曹劍秋，胡慧軍，朱 荔

2016 年6 -9 月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心派出40 余人的醫(yī)療隊(duì)赴某島礁展開醫(yī)療救治工作，救治對象主要為駐島礁官兵及施工工人。 醫(yī)療隊(duì)由指揮組、門診組、內(nèi)科組、外科組、護(hù)理組、職能組等構(gòu)成。 護(hù)理組由11 名護(hù)士組成，每日兩班制，設(shè)輸液、護(hù)理、分診3 個(gè)崗位。 在3 個(gè)月的護(hù)理工作中，護(hù)理組無護(hù)理差錯(cuò)及糾紛，很好地完成了任務(wù)，受到服務(wù)對象及上級領(lǐng)導(dǎo)的好評。 由于島礁環(huán)境的特殊性，筆者在對島礁患者進(jìn)行護(hù)理的過程中對護(hù)理模式、要點(diǎn)進(jìn)行了一系列的改進(jìn)調(diào)整，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 島礁內(nèi)科患者病種分析

通過對醫(yī)療隊(duì)的內(nèi)科就診記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總計(jì)就診患者662 人次。 內(nèi)科疾病中，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病排在前3 位，約占內(nèi)科疾病發(fā)病率的80%，與文獻(xiàn)報(bào)道［1］基本相符。 其中，呼吸系統(tǒng)疾病常見上呼吸道感染、咽炎、急性扁桃體炎、急性氣管支氣管炎等；消化系統(tǒng)疾病常見腹部不適、胃腸炎、消化性潰瘍、腹瀉、便秘等；神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病常見頭暈、頭痛、失眠、焦慮等。 低鉀血癥是比較高發(fā)的一種疾病，總計(jì)20 人次，占內(nèi)科疾病比例為3.27%。 其他疾病83 人次，占內(nèi)科疾病比例為13.58%，包括口腔潰瘍、中暑、痛風(fēng)、尿路感染等。 內(nèi)科患者收治住院共7 例，占內(nèi)科就診人次的1.15%，其中危重癥患者3 例，診斷分別為低鉀血癥、氯氮平中毒、熱射病。

2 島礁內(nèi)科患者的特點(diǎn)及對護(hù)理的要求

2.1 病種多樣，病情復(fù)雜

島礁疾病病種多樣，多與島礁環(huán)境相關(guān)，具有島礁特色，如低鉀血癥的高發(fā)。 就診患者多為孤身來島工作，沒有親屬陪同，多數(shù)患者發(fā)病時(shí)得不到細(xì)致的照顧；由于島礁就醫(yī)條件有限，往往等到患者病情危重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，患者病情演變過程不詳，并發(fā)癥嚴(yán)重。 且患者身邊沒有直系親屬，既往病史及用藥過敏史不詳。 這些因素為護(hù)理工作增加了難度，要求護(hù)理人員有更高的護(hù)理能力，護(hù)理需求增大。

2.2 負(fù)面情緒易發(fā)，負(fù)面事件影響重大

良好的社會(huì)支持有助于個(gè)體在面對應(yīng)激事件時(shí)緩解負(fù)面情緒的影響，保護(hù)個(gè)體的健康［2］。 多數(shù)患者只身前往島礁工作，面對疾病時(shí)，缺乏親屬的安慰和照顧，容易引起情緒和心理異常；且有些重大方案或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)告知對象為患者本人，容易引起患者的憂慮。 島礁環(huán)境特殊，島上工作意義重大，患者通過救治而痊愈將會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的正能量；一旦出現(xiàn)患者傷亡的情況，負(fù)面影響非常大。 因此，要求護(hù)理人員具備一定的心理疏導(dǎo)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)面情緒，及時(shí)報(bào)告和處置。

3 主要護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員理論與技能培訓(xùn)

3.1.1 任務(wù)前準(zhǔn)備 由于島礁醫(yī)院的幫建工作尚屬首次，沒有過多的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，故在任務(wù)出發(fā)前，主要對護(hù)理人員從醫(yī)院信息化系統(tǒng)（掛號、劃價(jià)系統(tǒng)、出入院系統(tǒng)）、藥品管理系統(tǒng)、常見護(hù)理技能操作、島礁一般情況概述等方面進(jìn)行了培訓(xùn)，并要求醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員就醫(yī)院常用儀器設(shè)備、搶救技能進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.1.2 島礁工作中隨時(shí)培訓(xùn) 由于環(huán)境的特殊性，護(hù)理組登島開展工作后，根據(jù)島礁患者的特點(diǎn)，對護(hù)理工作模式、側(cè)重點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)了心理疏導(dǎo)和健康宣教方面的比例，重新對病情觀察、用藥、相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作等結(jié)合環(huán)境特點(diǎn)進(jìn)行了培訓(xùn)。 同時(shí)，對于特殊診療護(hù)理措施進(jìn)行全員學(xué)習(xí)。 如有2 例危重患者進(jìn)行了高壓氧治療，護(hù)理組組織全體護(hù)理人員進(jìn)行高壓氧治療相關(guān)理論及陪艙要點(diǎn)培訓(xùn)，保證了患者安全有效進(jìn)行治療。

3.1.3 儀器設(shè)備使用培訓(xùn)模式改進(jìn) 到達(dá)島礁初期，醫(yī)療隊(duì)攜行了部分常用儀器設(shè)備，后期醫(yī)療隊(duì)申購的設(shè)備也陸續(xù)至島。 設(shè)備種類繁多，預(yù)期使用情況不明。 因此，醫(yī)療隊(duì)對常規(guī)儀器設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、電動(dòng)負(fù)壓吸引器等，采用統(tǒng)一培訓(xùn)；對特殊儀器按需采用現(xiàn)用現(xiàn)訓(xùn)的方式，如呼吸機(jī)、冰毯機(jī)、便攜式呼吸機(jī)、急救轉(zhuǎn)運(yùn)平車等。 對護(hù)理人員從儀器的構(gòu)成、使用方法、觀察護(hù)理要點(diǎn)、日常維護(hù)幾個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)，并對上述儀器形成書面使用方法，以備后續(xù)醫(yī)療隊(duì)員使用。

3.2 嚴(yán)格護(hù)理安全制度

島礁環(huán)境特殊，政治意義重大，島礁患者的情況也與平時(shí)接觸的患者不同，醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員在工作中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格交接班及查對制度。 由于島礁醫(yī)院尚未配備醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，許多醫(yī)療文書均以手寫或打印的紙質(zhì)版為主，所以無論是門診患者還是住院患者，應(yīng)當(dāng)做好患者的就診病例留存工作；各項(xiàng)治療護(hù)理嚴(yán)格“三查九對”，處置前仔細(xì)核對患者既往治療用藥史與過敏史，患者進(jìn)行輸液等治療過程中，加強(qiáng)巡視。 同時(shí)，護(hù)士長每日進(jìn)行查房與護(hù)理安全檢查工作。

3.3 做好護(hù)理質(zhì)量管理

島礁環(huán)境氣候炎熱，護(hù)理組及時(shí)更換床單，保證患者舒適。 島礁資源有限，儀器設(shè)備不足，沒有親屬、護(hù)理員等協(xié)助，相應(yīng)的輔助護(hù)理設(shè)備如排痰儀、翻身枕等缺乏，因此，將每2 h 1 次的翻身叩背更改為每小時(shí)變動(dòng)體位，每2 h 進(jìn)行叩背。 由于沒有振動(dòng)排痰儀，而為了達(dá)到治療效果，每次手動(dòng)叩背時(shí)間較長，多次叩背后患者背部皮膚淤紅，通過背部墊被單、變換體位叩背（坐位叩背）、適當(dāng)降低叩背力度而增加叩背頻率的方法，有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 提升危重癥患者護(hù)理水平

島礁危重患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥嚴(yán)重，且由于既往史不詳，在治療過程中，要求護(hù)理人員更加細(xì)致地觀察病情，及時(shí)通過患者體征上細(xì)微的變化來判斷患者的病情演變。 護(hù)理組在護(hù)理危重患者的過程中，采用“無差別”觀察法，即不以患者疾病種類為護(hù)理要點(diǎn)依據(jù)，而是依照危重患者觀察要點(diǎn)，從意識、瞳孔、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血氧、血氧、二便）、皮膚、用藥、儀器使用等全方位進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)報(bào)告處置。 同時(shí)進(jìn)行危重癥患者護(hù)理觀察要點(diǎn)培訓(xùn)［3-4］。 由具備危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士通過小組講課、床旁護(hù)理查房、技能操作示教等方式進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涉及病情觀察、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)操作，提升全體護(hù)士的危重癥患者觀察護(hù)理能力，并形成島礁危重癥患者接診及護(hù)理流程，制定突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案。

3.5 開展疑難問題討論

由于護(hù)理組人員來自不同科室，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)需要集思廣益，聽取其他醫(yī)療組的意見，用集體智慧彌補(bǔ)專業(yè)上的不足。 開展護(hù)理疑難問題討論有助于護(hù)理人員不斷改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，使得護(hù)理措施更加完善，病情觀察更加及時(shí)［5］。 如在護(hù)理熱射病的患者時(shí)，由于患者肺部感染重，沒有振動(dòng)排痰儀器，常規(guī)臥位排痰不足以有效排出痰液，護(hù)理組在患者病情允許后采用坐位叩背法，通過變換體位，促進(jìn)痰液引出；同時(shí)，這名患者的骶尾部有4 cm×5 cmⅡ期壓瘡，在沒有壓瘡專用敷料的情況下，護(hù)理組采用鹽水清創(chuàng)+碘伏紗布濕敷法，減少骶尾部受壓，患者出院時(shí)壓瘡已完全愈合。

4 存在的不足及對策

4.1 改進(jìn)護(hù)理人員選拔與培訓(xùn)流程

島礁醫(yī)務(wù)人員配備有限，但島礁病種多樣，且危重患者病情復(fù)雜，要求護(hù)理人員具備各?？萍寄?。 本次醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員11 名，中期離島2 名，除領(lǐng)隊(duì)護(hù)士長外，8 名護(hù)理人員中具備危重護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的僅3 名，具備手術(shù)室?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的僅1 名，這在一定程度上為島礁護(hù)理工作帶來不便。 因此，在選拔隊(duì)員時(shí)，要兼顧各專科，建議應(yīng)優(yōu)先選擇具備危重癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人員。 醫(yī)療隊(duì)培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋各急救護(hù)理技能、各管路留置技能、危重患者護(hù)理技能、外科術(shù)后患者護(hù)理技能、門診出入院及掛號技能，另外與島礁環(huán)境相關(guān)的急救知識也應(yīng)是培訓(xùn)重點(diǎn)。 同時(shí)醫(yī)院可開展全科護(hù)理培訓(xùn)，培養(yǎng)一專多能的護(hù)理人員，以保障任務(wù)需求。

4.2 開展心理相關(guān)培訓(xùn)

島礁是相對封閉生活環(huán)境，人際交往范圍有限，應(yīng)對應(yīng)激的心理和社會(huì)資源有限，增加了產(chǎn)生偏執(zhí)和人際關(guān)系敏感等心理問題發(fā)生的可能性［6］。 醫(yī)療隊(duì)隨行1 名心理專業(yè)醫(yī)生，但護(hù)理人員普遍不具備心理相關(guān)知識，在為患者宣教時(shí)，無法給予有效疏導(dǎo)。 可通過心理專業(yè)的人員對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員了解心理問題的發(fā)生與影響因素，為島礁患者提供簡單的心理疏導(dǎo)，以達(dá)到減輕患者癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)的目的。

4.3 調(diào)整醫(yī)療設(shè)備配備結(jié)構(gòu)

由于島礁醫(yī)療設(shè)備采購、配置均由另外一家醫(yī)院負(fù)責(zé)，醫(yī)療隊(duì)前期對島礁配備的醫(yī)療設(shè)備了解不足，攜行設(shè)備與已配備的設(shè)備部分重合，但很多臨床護(hù)理常用設(shè)備未配置，如護(hù)理敷料、常用護(hù)理器具等。 在島礁工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分挖掘現(xiàn)有條件，因地制宜。 比如，在氯氮平中毒患者的救治過程中，護(hù)理組用包裝袋自制吸氧面罩，用輸液器、自制的直尺粗測中心靜脈壓；在熱射病患者救治過程中，用一次性塑料泡沫制作翻身枕，用繃帶制作約束帶等。 因此，建議在后續(xù)醫(yī)療隊(duì)上島前充分了解島礁儀器配置情況，根據(jù)島礁疾病所需，不斷總結(jié)，配備島礁必要的儀器，隨時(shí)補(bǔ)充急需的設(shè)備，充分利用已有的一切資源，確?；颊咧委熜枰?。

島礁醫(yī)療條件艱苦，各種醫(yī)療設(shè)備、耗材、醫(yī)療資源缺乏，筆者在工作過程中逐步改進(jìn)、總結(jié)，形成了上述護(hù)理對策，希望能對今后參加類似任務(wù)的人員有所借鑒。