鄭軍狀 吳 駿 崔 云 陶方澤 劉 冰 韓鋁洲 方騰鐸 秦培芝

崔云教授在中醫(yī)男科臨床和科研領域工作30余載，擅長運用中西醫(yī)結合的思路，融辨“癥—病—體—證”模式治療男性不育癥[1]，提出從精血同治策略論治畸形精子癥，注重畸形精子癥血病精傷、精血濁瘀的病機特點，擅長從“血毒”“精瘀”“清熱涼血”“解毒導濁”方面論治畸形精子癥。筆者有幸隨師侍診，探析其治療畸形精子癥的思路。

1 畸形精子癥基本病機

生殖之精秉承于父母，滋養(yǎng)于后天，其病非一朝一日之功。葉天士有云：“初病在氣，久病在血?！本⊥鶎儆诰貌。示‘斣谘?。而血之病有四：寒、熱、瘀、虛。崔老師認為血病、精病可有不同病機表現，如“血傷”“精傷”“血熱”“血虛”“精瘀”等。

《石室秘錄》中雖有“精寒”之說，但血寒導致男性不育尚不能解釋。然而現代環(huán)境因素中重金屬、農藥、化學試劑、化學藥物等被人體吸收后，精子數量和質量受到影響。因其無色、無形，侵入機體后又可造成持久影響，具備“濁”“毒”的特點，因此可歸結為“濁毒”?！皾岫尽睘殛幮翱蓳p傷陽氣，導致精子活動力降低，久則陽損及陰，導致生精功能出現障礙，畸形精子形成過多，精子DNA 完整性遭到破壞，甚則引起生精細胞凋亡。血熱精傷，如高溫可導致精子生發(fā)障礙。血虛精傷，腫瘤、慢性失血、貧血等可致血虛，導致外睪生精失養(yǎng)。血傷精瘀，跌撲、金石外傷可導致外睪、輸精管道血瘀，導致血傷精瘀。

中醫(yī)經典文獻中無“畸形精子癥”這一病名。精子活力與畸形率呈現負相關性[2]。當精子的形態(tài)改變引起精子穿透卵子透明帶和卵泡膜困難，而導致不育。引起精子畸形的主要因素有感染、生殖道損傷、環(huán)境因素、遺傳、藥物因素、生殖激素紊亂、精索靜脈曲張、酗酒煙草、高溫、放射線等[3]。各種因素綜合導致睪丸或附屬性腺產生炎癥介質、內毒素、自由基，最終引起過氧化反應，損傷睪丸精子生發(fā)或精子形態(tài)，最終致畸形率增加。崔老師認為，造成精子損傷的病理因素復雜，有患者本身的體質易感性，外在相關病理因素的影響，如感染、理化損傷、藥石所傷等，這些病因從中醫(yī)角度闡釋可歸結為“濁”“毒”“瘀”，根據其病理特點，畸形精子癥患者精子生發(fā)障礙，容易導致胎停，其基本病機特點可歸為血病精傷，濁毒瘀滯，精血濁瘀?？梢娀尉影Y基本病機是腎虛，夾毒、瘀，濕、熱、濁、蟲等，又有寒、熱、瘀之變，腎虛是本，毒、瘀，濕、熱、濁、蟲，寒、熱、瘀是病性。

2 畸形精子癥基本治療原則

2.1 補腎活血 和解通精 血與精可互根互生，故實則治血，虛則補精。治血有四法，曰：溫、清、通、補。溫為溫經通陽，驅散陰寒凝滯之邪，宜甘溫、辛溫之品；清為清血中之熱邪，攘外而安內，以免閉門留寇，宜酸苦咸寒涼之品，如黃芩、焦山梔、生地榆等；通為活血化瘀，瘀祛則新生，宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫之品，常用蘇木、桂枝、牡蠣等；補為補益其虧損勞傷，以固其本壯其根，宜甘寒、甘平、酸寒或酸溫之品，常用藥物有生熟地、山茱萸、甘草、桑葚子、枸杞及血肉有情之品等。而以桃紅四五合劑治療血虧精虛，在補的基礎上，根據辨證，佐以溫、清、通之藥物，以達到血旺精生。如以疏肝通絡，活血化瘀法，代表方劑為自擬方通精靈方、少腹逐瘀湯、血府逐瘀血湯，提示具有較好的改善睪丸生精功能[4-5]。

桃紅四五合劑為桃紅四物湯合五子衍宗丸組合而成，是治療腎虛血瘀畸形精子癥代表方。四物湯加桃仁、紅花，養(yǎng)血活血。五子衍宗丸出自《懸解錄》，為男科種子第一名方。兩方結合具有養(yǎng)血生精之效。精液中白細胞多者加黃芩、虎杖，以清熱涼血；精子濃度低、生精細胞脫落及睪丸縮小、變軟者，重用熟地、生地、枸杞、五味子，加紅景天、絞股藍、大棗及血肉有情之品，以益腎精；畸形率高者則加麥味地黃丸、二至丸，以養(yǎng)陰全形；抗精子抗體陽性者則加以百合、烏梅、丹皮、赤芍以涼血養(yǎng)陰；睪丸墜脹疼痛者，加活血化瘀藥物活血化瘀止痛；氣虛乏力、性功能減退者，加黃芪合參麥飲，益氣養(yǎng)陰，扶正固本。崔老師指出四五合劑為純補之方，但現在男性不育癥純虛者較少，故當適量配伍攻伐之品，以免犯虛虛實實之戒。和解法代表方小柴胡湯合當歸芍藥散加減，契合病機調和肝脾，血水同調，尤其適合一部分免疫性不育患者，精漿生化提示精子凝集試驗陽性，優(yōu)生優(yōu)育（TORCH）五項病毒抗體高、抗精子抗體陽性者，以精瘀為主者。

2.2 清熱解毒 導濁化濕 畸形精子癥患者多伴有生殖道感染性疾病、精索靜脈曲張、精漿生化、精液色質異常。從體質學認識分析，男性不育癥合并有代謝綜合征、肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝等多出現畸形精子癥[6]。崔老師多從血毒論治，通常以溫清飲治療血實精病之男性不育，根據其毒、熱、瘀辨證加減，以達到血平精寧；方常以基本法溫清飲加減，具有清熱解毒，補血生精之效。崔老師認為，清熱解毒藥物長期應用，易苦寒傷正，引起精子數量減少，活力降低。溫清飲清熱與補血共用，可緩解黃連解毒湯攻伐太過之慮，但仍需定期觀察精液參數變化，及時調整藥物的劑量與配伍。溫清飲可作為男性不育癥清熱涼血，解毒導濁基本方劑之一，常配升麻、焦山梔等，兩味藥物具抗氧化反應，有較好的抗炎、抗病原體作用，對精子形態(tài)有保護作用[7]。

崔老師常以精液實驗室指標作參考，辨精子數量，辨精漿，辨精子形態(tài)，突破傳統(tǒng)補腎填精法窠臼，結合現代實驗室手段，延伸四診收集診療信息，分析其病因病機，分類精準辨治，使治療有的放矢。（1）辨精漿生化異常。白細胞過氧化物酶染色、精漿彈性硬蛋白酶升高，結合精液中性粒細胞、巨噬細胞過多，可視作男性生殖道感染指標之一[8]，常用生地榆、黃芩、焦山梔、連翹、升麻、貫眾等清熱解毒導濁。（2）弱、死精癥和畸形精子并見。多發(fā)生于睪丸發(fā)育不良和精道結構存在異常，睪丸、附睪、附屬性腺炎癥導致精液成分的改變，酌情選用補虛強壯藥如黃精、山藥、和種子類藥物等改善精子活力。（3）精子畸形率高而數量正常。多見于生殖道存在感染，精漿生化圓細胞、雜質、組織碎片多，或存在氧化應激損傷。常加虎杖、生地榆、片姜黃清熱解毒活血。（4）辨精子形態(tài)改變：如精子頂體缺失、小頭精子，頭部畸形伴有熱損傷、熱應激，或生殖道感染。精子凝集，卷尾，需要排除人型支原體、生殖支原體、解脲脲原體感染等，或常見精漿、血清抗精子抗體滴度升高。如精子尾部附著物小體，病毒小體，多存在生殖道風疹病毒、弓形蟲抗體以及巨細胞病毒等病毒感染，查優(yōu)生優(yōu)育系列檢查可發(fā)現血清IgM、IgG 抗體滴度較高。常可用徐長卿、豨薟草、蟬衣、白僵蠶調節(jié)免疫，清除免疫復合物，治療免疫性不育。

3 典型醫(yī)案

患者，男性，35 歲，公司職員，于2018 年6 月3日初診。主訴：婚后4 年未育?；颊呋楹? 年來未避孕，性生活較為規(guī)律，性欲可，生活和諧，性生活頻率正常；曾有高溫、油漆接觸史，無其他放射性、有毒物接觸等理化因素影響，否認“睪丸外傷史”，平素性情多急躁易怒，易受外界影響而出現情緒波動，善太息，勞累后時有睪丸墜脹不適。查體：男性第二性征明顯，生殖器無畸形，左側精索靜脈曲張Ⅱ度，舌質暗紅，可見散在瘀斑，苔薄膩，脈細澀。輔助檢查：B超示左側精索靜脈曲張明顯，左側附睪回聲不均，稍增粗，少量鞘膜積液，雙睪丸質地與回聲均勻，右側附睪無異常。查血清抗精子抗體（+），精液培養(yǎng)+藥敏：陰性，常染色體、Y 染色體檢測無異常。精液常規(guī)示：精液量1.3mL，精液pH 值7.1，精子濃度8.0×106/mL，PR 級11.3%，PR+NP 級22.0%，精子總數10.4×106/一次射精；精子形態(tài)染色分析：正常形態(tài)精子率0.00%，異形形態(tài)率100%。精漿生化示：精子抗體混合凝集試驗8%（參考值<10%），精漿彈性硬蛋白酶定量試驗708ng/mL，精液白細胞過氧化物酶染色1.9×106個/mL。西醫(yī)診斷：男性不育癥；少弱畸形精子癥；精索靜脈曲張。中醫(yī)診斷：筋瘤；肝郁腎虛，絡脈瘀阻。治則：補腎疏肝，活血通絡，擬通精靈加減：柴胡10g，三七粉（吞服）3g，炒蜂房、煅牡蠣（先煎）、煅龍骨（先煎）、雞血藤各15 克，虎杖20g，徐長卿10g，蟬衣5g，五加皮10g，枸杞子、菟絲子各30g，當歸15g，生地榆20g，14 劑，水煎服，早晚分服。二診：患者服藥后睪丸墜脹消失，舌質仍可見暗紅，舌邊少量瘀斑，苔薄膩，脈象較前和緩而有力。治擬前法。擬前方合當歸芍藥散、四物湯加減：前方加炒川芎5g，白術9g，炒白芍12g，生地15g，14 劑，水煎服，早晚分服。三診：患者無明顯不適，見舌質淡暗，苔薄白，脈象稍弦有力。精液常規(guī)示：精液量2.6mL，精液pH值7.2，精子濃度20.0×106/mL，PR 級21.3%，PR+NP級32.0%，精子總數50.2×106/一次射精；精子形態(tài)染色分析：正常形態(tài)精子率3.00%，異形形態(tài)率97%。精漿生化示：精子抗體混合凝集試驗4%（參考值＜10%），抗精子抗體（-），精漿彈性硬蛋白酶定量試驗296ng/mL，精液白細胞過氧化物酶染色1.3×106個/mL，方用一貫煎合二至加減：北沙參15g，枸杞子30g，生熟地各20g，當歸10g，炒白芍12g，炒川芎5g，麥冬、炒丹皮各10g，丹參、虎杖各15g，大棗30 枚，女貞子、墨旱蓮各10g，14 劑，水煎服，早晚分服。四診：患者無睪丸脹痛，無其他不適癥狀，舌質淡暗，苔薄白，脈稍弦。治擬前法，前方繼用14 劑。五診：患者無不適癥狀，舌脈同前診，復查精液常規(guī)示：精液量2.8mL，精液PH 值7.2，精子濃度31.5×106/mL，PR 級36.7%，PR+NP 級54.7%，精子總數88.2×106/一次射精。精子形態(tài)染色分析：正常形態(tài)精子率3.4%，異形形態(tài)率96.6%，頭部缺陷率77.8%。囑其放松心情，調攝情志，正常備孕。治擬前法，此后數診均以前方微調，先后予六味地黃丸丸劑、左歸丸湯劑等加減治療。加減調治9 個月余，患者告知其妻成功妊娠。

按：少弱畸形精子癥病因較多，外傷、感染、局部手術誤傷等是常見原因，患者一般無特殊異常癥狀，多因出現不育或胎停而就診；精索靜脈曲張致不育癥是少弱畸形精子癥原因之一，往往因癥狀不明顯而被忽視，本案患者彩超提示左側精索靜脈曲張，左側附睪增粗，少量鞘膜積液，病程久者瘀而致精道阻滯，故以活血化瘀佐通絡之法為基本治法。結合患者體質，崔老師采用階梯法治療，從血傷精病、精血同病兩個方面分階段治療。該患者癥以睪丸墜脹，善太息，瘀血癥狀為表現；病位在睪丸及睪丸后，病屬少弱畸形精子癥、精索靜脈曲張；體質屬肝腎不足夾血瘀，證以精血同病并見。崔老師融合“癥（精）—病—體—證”模式，該患者由于肝郁腎虛，絡脈瘀阻導致精道阻塞，血傷精瘀，發(fā)為少弱畸形精子癥。第一階段以活血化瘀通絡法，改善癥狀。第二階段，以辨精施治，針對該病以精血瘀濁，精血同治，治療精子形態(tài)的異常，肝腎不足夾血瘀證候，以和解養(yǎng)血調精導濁法。第三階段以肝腎同治法，補益肝腎，以一貫煎合二至丸改善肝腎陰虛體質。第四階段，辨證結合辨體，階段性辨證治療，標本緩急，通瘀以活血方通精道，解毒導濁以虎杖、生地、生地榆清熱涼血，精漿生化提示存在生殖道感染，又以當歸芍藥散、四物湯調和氣血，以左歸丸、六味地黃丸補腎填精而緩緩圖之。

4 結語

綜上所述，崔老師治療畸形精子癥注重以下幾個方面：一是排除患者環(huán)境、外傷、藥物等外部因素，如高溫和輻射等接觸史、既往慢性疾病史，近期服藥情況等，積極尋找與排除外部因素引起畸形精子的原因。二是融合“癥（精）—病—體—證”的模式辨治畸形精子癥，做到精準辨證。臨證須先審癥、診病基礎上辨體質，而后結合具體階段性的證，予以立法處方用藥。另外，注重西醫(yī)規(guī)范治療，給予合理的西醫(yī)治療，并拓展延伸四診的方法，利用現代檢驗手段微觀辨精，如精液常規(guī)、精子形態(tài)、精漿生化結果具體分析等。三是重視感染因素在畸形精子發(fā)生中的重要影響，畸形精子發(fā)生是環(huán)境、生殖道炎癥、炎癥介質釋放、氧化應激反應、免疫紊亂等多種因素造成的結果。