趙振霞，趙志堯，賈 奎

慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留和體力活動(dòng)受限，西醫(yī)治療心力衰竭使用利尿藥、洋地黃類藥、血管擴(kuò)張劑等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭是由不同原因引起心脈、心體受損，心臟推動(dòng)血液運(yùn)行無力，血流不暢，出現(xiàn)口唇發(fā)紺、喘促、心慌、下肢水腫等癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)稱為“心水”“喘證”等。張伯禮院士認(rèn)為，慢性心力衰竭屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心氣、心陽不足，標(biāo)實(shí)為血瘀、水停[2]。臨床辨治分為穩(wěn)定期、控制后緩解期和急性加重期3個(gè)主要階段，緩則扶正、急則治標(biāo)；緩解期注重扶正祛邪。該病的防治已成為中外醫(yī)家關(guān)注的重點(diǎn)，隨著現(xiàn)代人們生活方式和飲食習(xí)慣改變，或熬夜、過度安逸，導(dǎo)致氣血運(yùn)化失調(diào)。中醫(yī)治療關(guān)鍵在于恢復(fù)人體內(nèi)在氣血、津液、陰陽平衡狀態(tài)，現(xiàn)從心肺、氣血津液分析慢性心力衰竭緩解期的治療。

1 心肺相關(guān)

1.1 心脈相連，心肺絡(luò)屬 心者，主血脈，主行血，具有推動(dòng)全身血液運(yùn)行的作用；《內(nèi)經(jīng)》心為血之主、脈之宗、在體合脈，在液為汗?！夺t(yī)學(xué)入門》“人心動(dòng)，則血行諸經(jīng)”。血是由水谷精微、精等化生，流注于脈中，循行周身，內(nèi)注五臟六腑，外達(dá)四末，是機(jī)體生命活動(dòng)的主要物質(zhì)之一，血液在體內(nèi)的正常運(yùn)行依賴于心氣推動(dòng)，心氣充盛，鼓動(dòng)有力，則血液周行全身而諸臟得養(yǎng)。脈，稱“血腑”，即血管，為人身氣血運(yùn)行的通道，由脈及絡(luò)……內(nèi)聯(lián)五臟六腑，外絡(luò)皮毛肌腠；血液在脈道循行，運(yùn)行周身，濡養(yǎng)五臟、六腑及其他組織器官，從而維持各臟腑的正常生理功能?！鹅`樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽”。脈載血、血濡脈，脈管通利、血液充盈、運(yùn)行氣血功能正常、濡養(yǎng)四肢百骸，“心主血脈”基礎(chǔ)為心脈和心血互為體用，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注五臟六腑，維持正常生理功能。總之，心氣是循行動(dòng)力，血液是物質(zhì)基礎(chǔ)，脈道是通行道路，三者是不可分割的整體。心肺同居上焦，血脈相通，經(jīng)絡(luò)相連，位置相鄰，構(gòu)成相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……復(fù)從心系卻上肺”。兩者在生理和病理上相互聯(lián)系和影響。

1.2 心肺生理、病理相關(guān)

1.2.1 肺主氣，氣生血 肺主氣，司呼吸，肺吸入的清氣與來源于中焦的谷氣化合為宗氣，宗氣分為營(yíng)衛(wèi)之氣，宗氣行呼吸，貫心脈，助心行血。宗氣“助心行血”……調(diào)節(jié)心律。宗氣足，心氣充沛，面色紅潤(rùn)、呼吸平穩(wěn)、精神飽滿，動(dòng)作矯健。宗氣虛，心肺氣血功能失調(diào)、氣虛日久瘀血內(nèi)阻，臨床可見面色蒼白、喘促、呼吸困難、精神不足、心慌等?！峨y經(jīng)》曰：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，謂之榮衛(wèi)”?！夺t(yī)宗必讀》云：“氣血者，人賴此以生者也。”《醫(yī)方考》視氣血為“人身之二儀”[3]，二儀者，氣血也，陰陽也?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。肺主氣，氣生血。水谷經(jīng)中焦運(yùn)化產(chǎn)生的精微經(jīng)“脾氣散精，上歸于肺”，通過肺的宣發(fā)和肅降在肺內(nèi)化生營(yíng)血，之后經(jīng)肺脈循行全身，以維持各臟腑生理功能?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。肺氣有助于血液生成，只有肺氣充盛，血液方能化源無窮；氣的氣化、推動(dòng)、固攝等作用保證血液在脈中正常循行。

心肺病理上表現(xiàn)為氣血、呼吸異常?！鹅`樞·病傳》曰：“大氣入臟……病先發(fā)于心，一日而之肺”，說明心病可傳肺。慢性心力衰竭病人出現(xiàn)呼吸困難、語音低微、少氣不足以息、咳痰等肺系癥狀；心則出現(xiàn)心慌、胸悶、口唇發(fā)紺等癥狀。宗氣不足，助心行血功能弱，心率和心律波動(dòng)異常，氣血失調(diào)，形成一系列心系疾病[4]。中醫(yī)認(rèn)為，心臟搏動(dòng)功能異常表現(xiàn)為虛里，若太過或不及皆為宗氣功能失調(diào)表現(xiàn)[5]。李晶等[6]認(rèn)為宗氣虧虛是心力衰竭的病機(jī)，臨床癥狀可見夜間陣發(fā)性呼吸困難，各種心律失常，心力衰竭是宗氣虛損的漸進(jìn)發(fā)展過程[7]，宗氣早期失調(diào)，積極補(bǔ)氣治療，病情得到有效控制；避免病情進(jìn)一步發(fā)展形成喘脫，危及生命。

1.2.2 心主血，肺朝百脈 心主血脈，主行血，血和脈緊密相連，心氣推動(dòng)全身血液運(yùn)行?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈……以決死生”?！胺纬倜}”即全身血液通過百脈流經(jīng)于肺，脈中之血與肺中清氣化合，再通過肺將載有清氣的血液經(jīng)百脈而輸布周身。肺吸入的清氣通過毛脈合精而彌散入脈，與血液結(jié)合后輸送到五臟六腑、四肢百骸，起到滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用。肺朝百脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺循環(huán)和體循環(huán)機(jī)制是基本一致的。

1.2.3 肺通調(diào)水道 肺為水之上源，肺氣宣發(fā)、肅降對(duì)機(jī)體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，……肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府……”心肺在氣血生成及運(yùn)行，呼吸方面作用重要，二者均參與水液代謝，血液吐故納新依賴于肺主治節(jié)而朝百脈功能。各種慢性心臟病，心氣、心陽虛則溫煦、推動(dòng)血液在血管內(nèi)運(yùn)行減弱，“血不利則為水”水停上焦影響到肺，肺通調(diào)三焦水道失司，水液輸布異常，反之加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)氣促、喘息，夜間陣發(fā)性呼吸困難。肺通調(diào)水道，宣肺發(fā)表則肺氣展，毛竅開，三焦通利，水液下輸膀胱而出，是開上閘，通下焦和提壺揭蓋治療，臨床凡水腫兼有肺經(jīng)證候皆可用之。

2 心力衰竭與心肺

中醫(yī)經(jīng)典《素問》云：“心痹者，……暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。《醫(yī)門法律》云：“心為陽，父也。肺為陰，母也……華蓋而覆于心上，以布胸中之氣，而燮理其陰陽。”表明心肺相關(guān)；《本草述鉤元》云：“故陰得陽而血化，血化而氣益暢……氣清而血得靜。”說明心火可溫肺，以防其過寒；心陽依賴于肺陰的滋養(yǎng)，以防心火偏亢。唐宗海《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》亦云：“心火溫肺，而后胸中陽和……故心火者，乃肺之主也”。心力衰竭的基礎(chǔ)是心氣虛，心氣不足推動(dòng)無力，則血行滯緩，因虛致瘀。氣虛血瘀水停是總病機(jī)。解琳莉等[8]指出氣虛血瘀、陽虛水泛是心力衰竭的總病機(jī)，氣、血、水三者在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中有重要地位。心力衰竭的常見證型為氣虛證，其次為血瘀證和水停證[9]。心力衰竭基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛包括氣虛證、陽虛證、陰虛證而瘀血、水濕證、痰濁為兼證[10]。

3 慢性心力衰竭(緩解期)的治療

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀 宗氣是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。氣為血帥，血為氣之母，補(bǔ)氣能生血，心氣充足促進(jìn)血液運(yùn)行，減少瘀血產(chǎn)生?！兜は姆ā酚小皻庋獩_和，萬病不生”。唐容川《血證論》深得氣血陰陽要旨，提出“血虛之證，補(bǔ)法不一，先以補(bǔ)肺胃為要”，其用《十藥神書》中辛字潤(rùn)肺膏以補(bǔ)肺陰、滋津液而治血虛。根據(jù)心肺相關(guān)理論，治療重在益心補(bǔ)肺，使清氣得以入肺，清氣得以入血。著重于補(bǔ)正氣，補(bǔ)心之血?dú)?，補(bǔ)肺之宗氣，使氣血通暢。慢性心力衰竭(緩解期)病人臨床表現(xiàn)為氣短、倦怠乏力、自汗，動(dòng)則喘甚，部分病人有面色萎黃、小便不利、全身浮腫等癥狀，舌淡白胖大，邊齒痕，苔白，脈虛細(xì)等。補(bǔ)氣可選黃芪建中湯，具有補(bǔ)益心氣，溫運(yùn)血脈，調(diào)和營(yíng)血之功，方中炙黃芪、生黃芪同用，生黃芪利水消腫治其標(biāo)，炙黃芪則補(bǔ)肺健脾、益氣以資化生之源。黃芪能補(bǔ)肺益氣，還可使宗氣充盛，補(bǔ)益心氣、行氣血。有研究表明，黃芪通過對(duì)心力衰竭心肌能量底物選擇的糾正，改善心力衰竭心肌機(jī)械收縮力[11]。黨參歸肺、脾兩經(jīng)，與黃芪同用，加強(qiáng)補(bǔ)益心氣之功。《醫(yī)林改錯(cuò)》中方劑補(bǔ)陽還五湯，以黃芪為君藥，佐以當(dāng)歸尾、赤芍等活血化瘀藥，旨在益氣活血，主要用于氣虛血瘀證的治療[12]。該方補(bǔ)氣活血卻不傷正。活血必先養(yǎng)血，活血若不養(yǎng)血?jiǎng)t會(huì)耗血。臨床善用補(bǔ)血養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、芍藥、川芎“增血行瘀”治療瘀血?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥如丹參、赤白芍、地龍、虎杖等，皆能提高腎小球?yàn)V過率，增加水鈉排泄，還可擴(kuò)張周圍血管，減少血管阻力，改善血清炎性因子水平，改善和恢復(fù)左心室舒張功能[13]。

3.2 心肺同治，補(bǔ)氣行水 心力衰竭的治療是恢復(fù)心肺功能。肺主治節(jié)，肺“氣調(diào)則營(yíng)、衛(wèi)、臟、腑無所不治”(《類經(jīng)》)。張仲景治療胸痹心痛采用心肺同治。如“喘息咳唾、胸背痛”之瓜蔞薤白諸方，以薤白宣通心陽，瓜蔞理肺寬胸。如“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”之枳實(shí)薤白桂枝湯，以瓜蔞祛痰寬胸，厚樸、枳實(shí)下氣除滿，桂枝、薤白宣通心陽。充血性心力衰竭常用參芪補(bǔ)肺，葶藶子瀉肺。葶藶子為攻利峻品，葶藶子入肺則瀉肺平喘，且宣肺布津消腫。肺水除則肺之宣肅功能恢復(fù)，肺主通調(diào)水道、朝百脈助心行血的功能正常。如《神農(nóng)本草經(jīng)》葶藶子“主破堅(jiān)逐邪，通利水道”。水腫明顯者，可選車前子、澤瀉、益母草、澤蘭、水紅花子等利水祛濕、利尿藥物。

3.3 以通為用，調(diào)整陰陽 心主血脈，血液運(yùn)行依賴心氣、心陽的推動(dòng)。心脈以通為用，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，……溫則消而去之”。《素問·舉痛論篇》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽留，泣而不行”，說明“溫”使血液在脈中環(huán)流不休，從而達(dá)到通的目的。慢性心力衰竭，“陽不足，陰有余”為冠心病的證本質(zhì)，補(bǔ)陽不足，損陰有余，陰陽為八綱辨證的總綱，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸胺碴庩栔柮苣斯獭蚨椭?，是謂圣度”。

4 典型病例

病人，女，62歲，心慌、胸悶10年，加重7 d為主訴入院，10年前勞累誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，休息或舌下含服硝酸甘油3～5 min后癥狀緩解，當(dāng)時(shí)未重視，未系統(tǒng)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每因遇冷、勞累后而加重，休息、服藥后癥狀可緩解。1周前因勞累后再次出現(xiàn)上訴癥狀，休息、服藥后癥狀緩解不明顯，今為求中醫(yī)診治來我院門診。現(xiàn)癥見：胸悶，氣短，喘促難臥，四肢逆冷，腰膝酸軟，雙下肢浮腫，神疲，乏力，寐可，納少，便溏，少尿。2017年5月23日行心臟超聲示：主動(dòng)脈輕度反流；左室舒張期順應(yīng)性減低；射血分?jǐn)?shù)48%。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診斷及辨證分型：胸痹(心腎陽虛證)，水腫(脾腎陽虛證)。處方：紅芪20 g，黨參10 g，丹參10 g，赤芍10 g，紅花6 g，桑白皮20 g，澤瀉10 g，益母草10 g，豬茯苓各10 g，車前子15 g，澤蘭10 g，附子3 g，郁金10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。鞏固治療月余病情穩(wěn)定，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：案中為老年女性病人，冠心病、心力衰竭診斷明確。老年女性，腎陽已虧，腎陽不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心陽不足，心陽虧虛，無力動(dòng)血，則心脈痹阻不通，發(fā)為本??；處方中紅芪、黨參補(bǔ)肺氣，丹參、赤芍、紅花活血利水；澤瀉、益母草、豬茯苓、車前子利水，全方既利水消腫治標(biāo)，又顧心肺氣虛之本以溫煦心陽，標(biāo)本兼顧，共奏益氣活血利水之效。