潘 超，趙明君

“氣有余便是火”出自朱丹溪《丹溪心法》。近年來(lái)，諸多醫(yī)家基于該理論思想，從“氣”“火”角度診治多種火熱性病癥取得滿意療效。趙明君認(rèn)為病毒感染是導(dǎo)致病毒性心肌炎發(fā)生的普遍因素，這與火毒之邪侵入人體致病極為相似。多年臨床實(shí)踐中，趙明君遵從“氣有余便是火”理論，善用黃連，通過(guò)調(diào)氣、降火之法治療病毒性心肌炎，取得良好療效。因此，結(jié)合趙明君多年臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱、復(fù)習(xí)大量中醫(yī)藥文獻(xiàn)，現(xiàn)基于“氣有余便是火”理論從“火”論治病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)。

1 “氣有余便是火”理論

檢索、查閱文獻(xiàn)過(guò)程發(fā)現(xiàn)，從古至今多數(shù)醫(yī)家根據(jù)朱丹溪提出的“陽(yáng)常有余”觀點(diǎn)皆認(rèn)為“氣有余”即是亢盛之陽(yáng)氣，這種觀點(diǎn)過(guò)于片面?，F(xiàn)從以下3方面論述趙明君對(duì)“氣有余便是火”的認(rèn)識(shí)。

1.1 六氣角度 六氣是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)6種正常的自然氣候變化，人類機(jī)體長(zhǎng)達(dá)幾百萬(wàn)年不斷繁衍進(jìn)化中已對(duì)這6種正常的自然氣候變化產(chǎn)生一定的適應(yīng)能力，因此，通常情況下，六氣不會(huì)使人發(fā)病。若自然界氣候發(fā)生異常變化，而機(jī)體無(wú)法與這種變化適應(yīng)，六氣變?yōu)槭谷税l(fā)病的“六淫”邪氣。此時(shí)“氣有余”即是六淫邪氣太甚?！傲鶜饨詮幕鸹笔侵冈诩膊“l(fā)生發(fā)展過(guò)程中外感六淫邪氣均可化火的現(xiàn)象。火散化于全身出現(xiàn)耗氣傷津、擾亂心神、生風(fēng)動(dòng)血等癥狀；散化于某一局部，則可致瘡斑腫痛。

1.2 氣機(jī)角度 氣機(jī)是指氣的運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)方式有4種，即升、降、出、入。正常情況下，機(jī)體將自然界不斷汲取的，維持人體生命活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)4種運(yùn)動(dòng)形式布散到全身各臟器組織，而且由于氣化功能存在，機(jī)體物質(zhì)新陳代謝和能量保持相互轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)平衡，從而保證正常生命活動(dòng)的運(yùn)行。若是氣的升降出入反常，導(dǎo)致臟腑組織功能紊亂，使機(jī)體罹患各類疾病。這時(shí)“氣有余”是不暢之氣。如飽食太過(guò)亦或嗜食肥膩厚味，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，運(yùn)化失司，聚于胃腸，便可化火，則見胃火熾盛或大腸濕熱之癥。

1.3 陽(yáng)氣角度 倘若外感風(fēng)寒，致使皮膚肌腠閉塞不通，阻滯正常的陽(yáng)氣，從而化火；又如平素體質(zhì)即為偏陽(yáng)型，則陽(yáng)氣極易亢盛，進(jìn)而化火，煎熬陰液，此時(shí)既可出現(xiàn)實(shí)熱征象，亦可出現(xiàn)虛熱征象，應(yīng)結(jié)合臨床靈活把握。這時(shí)“氣有余”是通常所言的亢盛之陽(yáng)氣。

2 “氣有余便是火”與病毒性心肌炎

查閱中醫(yī)歷代文獻(xiàn)，并未見對(duì)病毒性心肌炎設(shè)有專門的資料論述，《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》[1]中記載 “心癉”一病，認(rèn)為該病可能與感受溫?zé)岫拘?，?nèi)傳于心，繼而損傷心之肌肉、包膜，出現(xiàn)發(fā)熱、心慌、氣短、胸悶等癥狀，且根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)將其歸屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“怔忡”“虛勞”等病癥范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生是由于外感時(shí)邪溫毒、素體虛弱、情志失節(jié)、飲食失調(diào)等誘發(fā)，主要與“火”有關(guān)，主要包括溫邪之火、痰火、七情化火、瘀火、火熱之毒等病理因素。

雖說(shuō)心癉病位在心，但肝、肺、脾、腎等諸臟均可受累。《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺。”肺外合皮毛，開竅于鼻喉，時(shí)邪溫毒或從肌表內(nèi)侵，或從口鼻而入，導(dǎo)致肺衛(wèi)不和，正邪斗爭(zhēng)，體質(zhì)虛弱者，邪毒易留戀入里。又因肺主治節(jié)，貫心脈行氣血，故邪毒可沿肺朝百脈的路徑，侵入血脈，血脈又為心所主，邪毒入血而內(nèi)傳于心，或損其陰陽(yáng)，或?qū)е滦拿}瘀阻，發(fā)為心癉。心在志為喜，脾在志為思。若長(zhǎng)期憂思不解，心情不悅，可勞傷心脾，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，化火生痰，痰火擾心，發(fā)為心癉。飲食不潔，溫毒之邪隨食物從口而入，化為濕熱溫毒之火蘊(yùn)結(jié)在胃腸，若素體脾胃功能較差，或邪毒較甚，則濕熱溫毒之火可沿脾之經(jīng)脈，從胃入膈，注心中，心臟體用俱損發(fā)為心癉。由此可見，火邪不僅是促使機(jī)體發(fā)病的病理因素，也是疾病過(guò)程的病理產(chǎn)物，充分說(shuō)明火邪在病毒性心肌炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性。

朱丹溪倡導(dǎo)的“氣有余便是火”觀點(diǎn)，提示“火”邪在疾病發(fā)展過(guò)程的核心地位，其認(rèn)為“氣有余便是火”即是正常人體內(nèi)陽(yáng)氣(生理之火)，由于某些誘因(如外感溫毒)變得過(guò)于亢甚，便可化火，此火可為郁火、痰火、火毒等病理之火。從哲學(xué)思辨角度分析，任何新事物產(chǎn)生，必然經(jīng)過(guò)量變與質(zhì)變的轉(zhuǎn)化，說(shuō)明“氣”到“火”的轉(zhuǎn)變符合這一客觀規(guī)律?！皻狻钡健盎稹钡霓D(zhuǎn)變，必然是由于“氣”的累積(量變)，突破其所能承受的“度”，從而發(fā)生質(zhì)變，產(chǎn)生新事物，即“火”。此為病毒性心肌炎發(fā)生的關(guān)鍵所在。

3 從“氣有余便是火”論治病毒性心肌炎

3.1 調(diào)氣、降火 基于上述提及的“氣”與“火”哲學(xué)關(guān)系，從以下兩種途徑防止“氣”與“火”之間發(fā)生轉(zhuǎn)變：①減少“氣”來(lái)源，阻止積累，使其無(wú)法達(dá)到發(fā)生質(zhì)變的“度”，即采用“調(diào)氣”之法；②給“火”以出路，即采用“降火”之法。通過(guò)“調(diào)氣、降火”之法，讓量變無(wú)法達(dá)到質(zhì)變，將所謂的“度”抹殺在萌芽狀態(tài)，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡之中，可將“有余之氣”恢復(fù)為正常的陽(yáng)氣，“衍生之火”變成生理之火。

3.2 中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎

3.2.1 黃連之“調(diào)氣、降火” 黃連屬于毛茛科植物，最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，寒。主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下痢，婦人陰中腫痛”。黃連主入心經(jīng)，其味苦、性寒，苦能泄、能降，寒可清熱瀉火、涼血解毒，因此，苦寒合用，清降心火之力甚強(qiáng)，可治療熱入心營(yíng)的高熱煩躁、心火亢盛的怔忡失眠。外感溫?zé)峄鸲局?，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病毒感染相差無(wú)幾。病毒性心肌炎發(fā)病過(guò)程中，病毒感染(柯薩奇病毒B3型)是主要的發(fā)病機(jī)制，因此，黃連在治療病毒性心肌炎中發(fā)揮重要作用。潘曉麗等[2]利用體外抗炎實(shí)驗(yàn)得出，黃連素藥理機(jī)制主要是通過(guò)抑制核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路的激活，使下游一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1等炎性因子釋放減少，從而發(fā)揮抗炎、抗病毒作用。病毒感染導(dǎo)致炎性因子釋放是病人發(fā)生高熱、流涕、全身疼痛、咽痛、口渴等代謝加快的主要原因，因此，病毒性心肌炎急性期推薦使用以黃連為主的清瀉心火藥物，是防止病情進(jìn)展的重要手段。

黃連又入胃、肝二經(jīng)。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，為水谷之海、氣血生化之源，其經(jīng)屬胃，絡(luò)脾，而脾者，又可復(fù)從胃別，上膈，注心中。黃連不僅通過(guò)調(diào)陽(yáng)明胃氣的作用將多余的氣從大腸排出去，防止有余之氣沿著經(jīng)絡(luò)入心化火，而且間接地把胃生化的水谷精微輸送到心之包膜肌肉，有利于受損的肌肉包膜組織迅速恢復(fù)。肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，因此，倘若心之脈絡(luò)受到痰、瘀、火熱之邪閉阻時(shí)，入肝的黃連通過(guò)疏泄肝有余之氣，恢復(fù)氣的推動(dòng)作用，使氣血得以流暢，散去脈絡(luò)之中阻塞的痰、瘀、火熱之邪。錢晨曦等[3]認(rèn)為黃連素可激活一磷酸腺苷(AMP)依賴的蛋白激酶(adenosine 5′-monophosphate-activated protein kinase，AMPK)活性，從而保證缺血心肌內(nèi)能量的有效供應(yīng)，降低心肌細(xì)胞缺血程度，減少心肌細(xì)胞凋亡。

總之，黃連通過(guò)心、胃、肝三經(jīng)，利用“調(diào)”“降”手段，不僅使有余之氣無(wú)法化火、已化之火得以清瀉，而且使痰瘀熱毒之邪從脈絡(luò)之中盡數(shù)散去，故而黃連可作為應(yīng)用“氣有余便是火”理論治療病毒性心肌炎的首選藥物。

3.2.2 活血化瘀祛痰，清熱解毒 血液運(yùn)化失常的產(chǎn)物為瘀血，而水液代謝不良的產(chǎn)物為痰濁，中醫(yī)素有“津血同源”之說(shuō)。血不利則為水，水液停聚日久可生痰，痰瘀?？上嚅g為病，有因瘀致痰者，亦有因痰致瘀者，因此，痰瘀阻絡(luò)為心血管疾病的重要病機(jī)，活血化瘀祛痰為心血管疾病的基本治法[4]。治療上選用瓜蔞、半夏以化痰，丹參、紅花以活血化瘀。瓜蔞注射液作用于二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸(AA)途徑，明顯抑制家兔血小板和血栓烷A2活性，引起血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。金銀花具有廣譜的抗病毒、抗炎作用，被譽(yù)為“植物藥中的抗生素”。莊麗等[6]報(bào)道，金銀花中含有綠原酸和咖啡?？鼘幩犷惖瓤共《咀饔玫幕钚晕镔|(zhì)，其中綠原酸可顯著抑制柯薩奇病毒B3型，從而發(fā)揮治療病毒性心肌炎的作用?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)證明，金銀花可減少炎性因子釋放、清除內(nèi)毒素、抗氧化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)等，清熱解毒藥聯(lián)合活血化瘀藥療效明顯優(yōu)于使用單一的清熱解毒藥物。因此，在應(yīng)用黃連基礎(chǔ)上，酌情添加一些活血化瘀藥可增加黃連清瀉心火的能力。

3.2.3 怡情解郁，益氣養(yǎng)陰 部分病毒性心肌炎病人由于錯(cuò)失最佳的治療時(shí)間，加之該病本身具有火毒痰瘀夾雜的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致病情極易反復(fù)或纏綿難愈。這種情況下，病人常遭受巨大的精神和心理壓力，長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)疾病的治療和恢復(fù)不利。因此，在原有治療方案基礎(chǔ)上加用疏肝解郁、怡情易性藥物，可起到事半功倍的作用。合歡皮、郁金、遠(yuǎn)志、柴胡等藥物可緩解病人緊張情緒，同時(shí)改善心血管微循環(huán)障礙，降低心血管事件發(fā)生率[7]。

部分病人或因治療不當(dāng)、不及時(shí)，或久病不愈，則易耗傷氣陰；或?yàn)槔夏?、小兒病毒性心肌炎病人，基礎(chǔ)狀況差，免疫力低下，此時(shí)治療應(yīng)以扶正為主，兼顧祛邪。有研究表明，黃芪通過(guò)抑制病毒的自我復(fù)制，顯著降低心肌細(xì)胞病毒滴度，清除體內(nèi)自由基，提高機(jī)體免疫力，從而達(dá)到治療病毒性心肌炎的目的[8]。

綜上所述，黃連一方面通過(guò)“調(diào)氣”“降火”之法，使有余之氣無(wú)法化火、已化之火得以清瀉；另一方面將清熱解毒藥、活血化瘀祛痰藥、益氣滋陰藥引入心經(jīng)，直接作用于痰瘀熱毒等火邪靶點(diǎn)，雙管齊下，共同達(dá)到治療病毒性心肌炎的目的。

4 臨床驗(yàn)案

病人，女，35歲，2018年11月13日初診。病人反復(fù)心慌兩周，1個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)心慌、氣短，持續(xù)低熱，咽痛，四肢酸痛無(wú)力，自服“感冒藥”好轉(zhuǎn)。2周前出現(xiàn)心慌，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診查：血清肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I均明顯增高；心電圖示：T波低平、ST段輕度壓低。診斷為病毒性心肌炎。住院予以靜脈輸注1，6二磷酸果糖，同時(shí)口服心速寧膠囊、輔酶Q10等藥物。治療10 d后，上述癥狀未明顯緩解。病人來(lái)我院要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：心慌、氣短，全身乏力，顏面潮紅，咽痛，口干口苦，夜休差，納差，舌紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑數(shù)。辨證為“痰熱擾心兼瘀”，治以清熱化痰，活血化瘀為要。方選黃連溫膽湯加減，組方：黃連6 g，竹茹10 g，半夏10 g，陳皮6 g，茯苓12 g，赤芍12 g，丹參15 g，香附10 g，石菖蒲10 g，燈芯草3 g，青蒿12 g，牡丹皮12 g，麥冬15 g，蟬衣6 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎溫服，日1劑。11月20日二診：服藥7 d后，病人心慌，口苦口干，咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，仍訴全身乏力、睡眠差、納差，故上方去青蒿、牡丹皮、石菖蒲、燈芯草、蟬衣，加炙黃芪30 g、北沙參15 g、粉葛根12 g、山藥15 g、遠(yuǎn)志12 g、琥珀粉3 g(沖服)、酸棗仁15 g(打碎)、雞內(nèi)金10 g。共14劑。12月4日三診：服藥14 d后，病人心慌、氣短逐漸好轉(zhuǎn)，全身乏力、夜休差、納差等癥狀改善，復(fù)查：血肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I明顯下降。心電圖：ST段基本回升到基線水平。后繼續(xù)以原方加減對(duì)癥治療，1個(gè)月上述癥狀基本消退，病人再未出現(xiàn)過(guò)心慌、氣短等表現(xiàn)。

按：病毒性心肌炎以病毒感染多見，進(jìn)展期多合并微循環(huán)障礙及心肌免疫損傷，趙明君認(rèn)為這與火毒痰瘀等致病因素密切相關(guān)。本例病人咽痛、口干口苦、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀支持痰熱擾心證，故以黃連溫膽湯清熱化痰寧心。病人可見舌下脈絡(luò)迂曲，說(shuō)明兼有瘀血，火毒痰瘀相互搏結(jié)，易使病情反復(fù)，久治不愈，因此，稍加赤芍、丹參、香附以行氣活血。火毒之邪最易耗氣損陰，故后期治療方案中加山藥、粉葛根、北沙參以滋陰益氣，幫助受損的心肌細(xì)胞快速恢復(fù)?；鸲咎叼鎏撌遣《拘孕募⊙谆镜牟±硖卣鳎谇鍩峤舛净低瑫r(shí)注意調(diào)節(jié)氣機(jī)，給邪氣以出路。方中以黃連為主，兼有調(diào)氣之陳皮、半夏、香附，降火之黃連、竹茹、燈芯，可使有余之氣無(wú)法化火、已化之火得以清瀉，從而達(dá)到治療的目的。

5 小 結(jié)

病毒性心肌炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，由“火”邪引發(fā)的氣血運(yùn)行失調(diào)，臟腑功能異常，痰瘀熱壅滯于心之絡(luò)脈等病理變化是病毒性心肌炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。故基于朱丹溪“氣有余便是火”理論，針對(duì)“火”邪，選用中藥黃連作為主藥，采用“調(diào)氣、降火”手段，使得有余之氣無(wú)法化火、已化之火得以清泄，并引諸藥入心經(jīng)，從而達(dá)到治療目的，為病毒性心肌炎的中醫(yī)治療提供可靠的理論依據(jù)，豐富了病毒性心肌炎治療的新思路。