李曉冉，趙笑男，王劍飛，陳暉

隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率不斷增高，目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為其主要治療方法。研究表明，PCI可緩解癥狀、改善預后[1]。但同時發(fā)現(xiàn)PCI后仍有50%的患者發(fā)生不同程度的胸痛[2]。其原因多樣，多分為缺血性胸痛及非缺血性胸痛，對于缺血性胸痛，如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，可導致主要不良心血管事件（MACE）；對于一些非缺血性胸痛，雖然不會導致MACE發(fā)生，但可引起患者生活質(zhì)量降低，應引起重視。

1 胸痛的相關(guān)情況及臨床特征

PCI后發(fā)生胸痛，應了解以下情況：①PCI過程：注意有無分支血管閉塞、慢血流或無復流、支架血栓形成、支架膨脹不良、夾層、血腫等；②疼痛特點：發(fā)病誘因、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、緩解方式等；③體征：呼吸、血壓、心率、心音、雜音、雙肺底有無啰音、表情淡漠或煩躁等；④化驗檢查：肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖、運動平板、心肌核素，必要時應用各種焦慮、抑郁量表等。

2 胸痛發(fā)生原因

2.1 缺血性胸痛 臨床表現(xiàn)符合缺血性胸痛的特點，心電圖有典型表現(xiàn)，心肌標志物可正?；蛟龈?。常見原因如下：

2.1.1 支架術(shù)后血栓形成 隨著PCI技術(shù)的提高、腔內(nèi)影像學的進步（血管內(nèi)超聲：IVUS；光學相干斷層成像：OCT）、抗血小板治療的加強，PCI后支架內(nèi)血栓發(fā)生率逐漸降低，其中早、晚期及極晚期的血栓發(fā)生率分別為0.4%、0.1%和0.6%[3]，一旦發(fā)生，可導致災難性后果，是PCI后死亡的主要原因。研究顯示支架內(nèi)血栓形成是由多因素共同作用的，主要包括：①患者臨床情況：糖尿病、腎功能不全、心力衰竭、吸煙、血小板抵抗、高凝狀態(tài)等。②病變局部情況：小血管病變、彌漫病變、慢性閉塞病變、分叉病變、支架內(nèi)再狹窄、靜脈橋病變、中重度鈣化病變、多支病變、血栓性病變等。③介入技術(shù)因素：支架過小、支架過長或多支架重疊、支架未完全覆蓋病變、支架膨脹不全、夾層形成等。④支架自身因素等[4]。而過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物、非適應證使用支架等因素可能是導致遲發(fā)支架內(nèi)血栓的重要原因[5]。患者主要表現(xiàn)為：術(shù)后劇烈胸痛伴大汗、煩躁、惡心、嘔吐，甚至瀕死感，心電圖可見ST段弓背向上抬高或ST段壓低，心肌標志物升高。對于存在上述癥狀的患者，應及時進行冠狀動脈造影（CAG）排查。救治中要注意預防急性左心衰竭、心源性休克及惡性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。腔內(nèi)影像學可以發(fā)現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、夾層等，對支架內(nèi)血栓的原因和診斷有很大幫助[6]。支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，立即行急診介入治療開通閉塞血管是最有效的方法[7]。

2.1.2 邊支閉塞 PCI中分叉病變占15%～20%[8]，既往研究提示，Provisional支架術(shù)是處理分叉病變的主要策略，其臨床效果優(yōu)于雙支架術(shù)[9]。但Provisional術(shù)易引起邊支血管的狹窄或閉塞，主要機制包括：支架鋼梁覆蓋分支開口、斑塊移位、開口夾層、血栓形成、痙攣等[10]。 因此，分叉病變介入治療技術(shù)的關(guān)鍵是同時保護好邊支，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。拘禁鋼絲或拘禁球囊技術(shù)[11,12]可降低邊支閉塞發(fā)生率，但并不能完全避免[13]，另外還有一些小的血管沒有必要保護。一旦發(fā)生血管急性閉塞，由此產(chǎn)生的胸痛程度不一，臨床上可伴有ST段抬高或下移，心肌標志物升高。對于細小分支可不必處理，嚴密觀察，強化抗栓治療；較大分支急性閉塞應積極干預，可先用球囊擴張，必要時行支架術(shù)。

2.1.3 慢血流和無復流 臨床雖采取了一系列預防措施，但仍有發(fā)生，特別是在急診PCI中較多見，擇期PCI也有一定發(fā)生率。急診PCI發(fā)生與斑塊負荷較大、斑塊破裂、血栓栓塞、氧化應激、炎性反應、內(nèi)皮細胞功能受損、微小動脈痙攣、缺血再灌注損傷等有關(guān)[14]。擇期PCI多與斑塊負荷較重或CTO病變、旋磨有關(guān)。臨床表現(xiàn)常取決于再灌注時間、受累心肌范圍、心功能、其他冠狀動脈（冠脈）病變嚴重程度等。通常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、大汗、血壓下降、心率減慢，心電圖ST段抬高，重者發(fā)展為急性左心衰、心源性休克或死亡。慢血流和無復流以預防為主，早發(fā)現(xiàn)、早處理，穩(wěn)定血流動力學是處理的關(guān)鍵。藥物治療中硝酸鹽類、硝普鈉、尼可地爾、替羅非班等效果較好。

2.1.4 不完全血運重建 臨床上不完全血運重建主要是針對一些高危、復雜患者，如高齡、左心室功能不全、腎功能不全合并多支血管病變等。研究顯示，完全再血管化有利于改善冠心病患者的心功能，Sharon研究[15]顯示多支病變伴左心功能不全患者完全再血管化LVEF明顯高于不完全再血管化者。對于不完全血運重建所致胸痛患者，根據(jù)情況盡可能選擇完全血運重建，必要時予以藥物治療，以緩解胸痛癥狀。

2.1.5 血管夾層或血腫 PCI過程中球囊擴張及支架釋放多伴斑塊破裂和夾層形成或血腫等血管壁的機械性損傷[16]。CAG和IVUS或OCT目前是診斷PCI術(shù)后支架邊緣夾層的傳統(tǒng)方法。PCI術(shù)中支架邊緣夾層發(fā)生率為5%～23%[17]。如應用OCT將可能發(fā)現(xiàn)更多PCI導致的血管損傷[18]。Gonzalo報道，支架邊緣夾層發(fā)生率為25%[19]。一般認為支架病變覆蓋不全、脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊等常導致PCI后邊緣夾層發(fā)生率的升高，而PCI后支架邊緣夾層會增加短期和中期MACE和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[20]，與胸痛明顯相關(guān)。Guo等[21]應用OCT觀察42例患者認為，支架邊緣夾層的出現(xiàn)與支架邊緣管腔口徑/支架擴張口徑有關(guān)，因此通過選擇正確的支架尺寸及擴張壓力可減少支架邊緣夾層的發(fā)生。

2.1.6 遠端血管栓塞 遠端血管栓塞是引起無復流及胸痛的重要原因之一。栓子可來源于病變部位的血栓，也可來源于動脈粥樣硬化斑塊的破裂[22]。急性心肌梗死如血栓負荷較大,則易發(fā)生血栓脫落而導致遠端血管栓塞[23]，PCI時導絲、球囊、支架等器具的通過可促進已形成的血栓向病變遠端移位。球囊、支架的擴張可促進斑塊的破裂，導致小斑塊栓塞。旋磨術(shù)斑塊脫落、微小血栓等也可能導致遠端血管栓塞,微栓子栓塞后血小板激活聚集可形成微血栓，加重遠端血管堵塞，從而發(fā)生胸痛。胸痛癥狀可急性發(fā)作，在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天后逐漸緩解，心電圖示ST段壓低或可無變化。處理時視血管大小、部位及對心肌的影響，通過介入干預如支架置入、球囊擴張、栓子吸出或藥物治療以緩解胸痛。

2.1.7 再狹窄 多在PCI半年后發(fā)生缺血性胸痛，與當時病變情況如彌漫性病變、鈣化病變、小血管病變等有關(guān)，也與介入相關(guān)如支架膨脹不全、貼壁不良等，其發(fā)生機制為內(nèi)膜增生[24]。對于鈣化病變，充分預處理病變，如旋磨術(shù)聯(lián)合切割球囊，可得到更好的支架貼壁及管腔獲得，術(shù)后胸痛發(fā)生率較低[25]。對于再狹窄病變，程度不嚴重且無大面積缺血證據(jù)者，無需介入干預，首先優(yōu)化藥物治療；癥狀明顯者需CAG明確是否需要再次血運重建，可選用切割球囊、藥物球囊（DCB）、激光消蝕、再次支架植入治療等，必要時采用冠脈旁路移植術(shù)。

2.1.8 微血管病變 對于有典型缺血性胸痛、運動平板陽性，但CAG未發(fā)現(xiàn)明顯阻塞性病變，考慮這些心絞痛樣癥狀是由于冠脈微循環(huán)功能障礙導致，2013年歐洲心臟病學會穩(wěn)定性冠脈疾病治療指南中正式將此病命名為微血管功能異常（CMCD）[26]。CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀微血管（直徑＜150 μm的微動脈）的結(jié)構(gòu)和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。CMVD是導致冠心病的基本機制之一，且會增加患者MACE[27]。CMVD的發(fā)病機制目前尚不清楚，考慮與微循環(huán)結(jié)構(gòu)改變、功能改變（內(nèi)皮功能異常、微血栓形成、微血管痙攣等）以及血管外機制（外部擠壓、心臟舒張時間縮短）等有關(guān)。CMVD可單獨存在，也可和阻塞性冠脈病變并存。臨床在PCI后，缺血性胸痛癥狀仍然存在，提示冠心病大血管病變往往可能合并有微血管病變存在，與冠脈微循環(huán)栓塞有關(guān)，也與球囊擴張誘發(fā)的缺血及動脈機械牽張引起交感-α腎上腺素能系統(tǒng)活性增強，導致冠脈微血管收縮及功能改變有關(guān)。高血壓、糖尿病、女性、急性心梗、PCI術(shù)后易發(fā)生CMVD。治療上改善內(nèi)皮功能及鈣拮抗劑、ATP依賴性K+通道開放劑尼可地爾等有較好的效果。

2.1.9 冠脈血管痙攣 1959年P(guān)rinzmetal等首先觀察到一組心絞痛，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，伴心電圖ST段抬高。此類患者不伴心肌耗氧量增加，是由于冠脈緊張度增加引起的心肌供血不足，從而提出了冠脈痙攣性心絞痛（CAS）。CAS因發(fā)生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括變異型心絞痛、急性心肌梗死、各類心律失常、猝死、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等[28]。導致CAS[29]的危險因素包括：吸煙、血脂代謝紊亂、毒品、酗酒等，冠心病及心肌橋則是CAS的易患因素。CAS的發(fā)生機制可能為：血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂、血管平滑肌細胞的收縮反應性增高、自主神經(jīng)功能障礙、遺傳易感性等。有創(chuàng)性藥物激發(fā)試驗仍是目前診斷CAS的“金標準”。其治療包括控制危險因素、保護內(nèi)皮、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物等。一般認為冠脈無嚴重狹窄的CAS患者預后相對較好[30]。

2.1.10 心肌橋 心肌橋（MB）是一種冠脈變異，其結(jié)構(gòu)為冠脈中的某一段以“隧道”方式穿形于心肌內(nèi)，該束心肌纖維被稱為心肌橋，穿行于心肌橋下的冠脈稱為壁冠狀動脈。該段冠脈最常發(fā)生于左前降支中段。心肌橋收縮期狹窄越重，越容易出現(xiàn)心電圖ST-T改變，提示冠脈血流受到影響，心肌橋可導致心肌缺血。同時心肌橋可啟動動脈粥樣硬化病變，促進動脈粥樣硬化在其近段進展加重心肌缺血[31]。對于癥狀型心肌橋患者，治療上首選β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，合并冠脈粥樣硬化時，阿司匹林及他汀類藥物有助于改善長期預后；手術(shù)治療如PCI、肌切開術(shù)和冠脈旁路移植術(shù)能有效控制心絞痛癥狀[32]，但需依據(jù)心肌橋生理結(jié)構(gòu)選擇合理的手術(shù)方案。保守及手術(shù)治療仍需大規(guī)模臨床隨機試驗，目前藥物治療仍是絕大多數(shù)MB患者的首選。

2.2 非缺血性胸痛 臨床表現(xiàn)為非典型胸痛，誘因多不明確，持續(xù)時間較長，應用擴冠藥物癥狀緩解不明顯，不伴心電圖ST-T變化，心肌標志物正常。常見原因如下：

2.2.1 心律失常 有些心律失常如心房顫動、房性心動過速、室速等快速性心律失常，可導致心輸出量降低而誘發(fā)胸悶、胸痛、心悸不適等。對于此類患者，應根據(jù)情況，給予轉(zhuǎn)復或控制心室率治療。同時積極查找心律失常的原因，如為缺血性因素應行積極治療。而急性心肌梗死PCI后的心律失常，不僅與急性心肌梗死后左房壓力增高、慢性心肌纖維化相關(guān)，還與心肌缺血、RASS系統(tǒng)激活相關(guān)，是急性心肌梗死后發(fā)生猝死的主要原因[33]，應積極處理。

2.2.2 心包積液 無論是急性心肌梗塞后的反應性心包積液，還是介入手術(shù)導致的心包積液，在早期心包積液較少時，纖維蛋白滲出導致心包臟層與壁層摩擦而發(fā)生胸痛，疼痛往往較尖銳，與呼吸相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位而加重，一般位于心前區(qū)，可放射至頸部、左肩部，伴氣短、呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，隨著積液增多可發(fā)生心包填塞癥狀。心臟超聲有助早期診斷。其治療依據(jù)液體的多少、癥狀輕度及發(fā)生原因而各不同。

2.2.3 焦慮抑郁 冠心病患者常因疼痛及對預后的擔憂而產(chǎn)生心理問題，常伴有焦慮、抑郁情緒障礙[34]，其發(fā)病率為10%～81%[35]。PCI雖可改善患者癥狀，但因手術(shù)風險、費用、遠期預后等問題，仍會產(chǎn)生不同程度的心理壓力，使患者處于長期焦慮和/或抑郁狀態(tài)，顯著影響預后。研究結(jié)果顯示[36]患者在PCI后焦慮水平顯著下降，但抑郁水平則無明顯變化。焦慮水平與年齡、學歷、血壓及生活質(zhì)量密切相關(guān)?；颊叩闹饕Y狀表現(xiàn)為：胸痛不適持續(xù)時間較長，活動或轉(zhuǎn)移注意力后減輕，喜嘆氣，檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。長此以往，會對患者預后造成不良影響[37]。治療上應積極進行心理疏導和心理康復；嚴重者需行抗焦慮抑郁等對癥治療。

2.2.4 支架反應 有些患者PCI后胸痛，持續(xù)性隱痛，心電圖等無明顯變化，無明確原因可以解釋。有可能是支架置入后，支架對冠脈持續(xù)性的牽拉、擴張刺激，因冠脈外膜有豐富的神經(jīng)末梢，血管外膜張力增加，出現(xiàn)“血管外膜牽張”癥狀[38]，表現(xiàn)為胸部隱痛等不適癥狀，特別是支架選擇偏大、偏長、迂曲、分叉、鈣化病變、高壓擴張等更易出現(xiàn)。一般術(shù)后數(shù)天癥狀可自然消失，癥狀嚴重者可對癥處理。

2.2.5 上消化道因素 PCI后應用阿司匹林、氯吡格雷等藥物，對消化道黏膜的刺激損傷及應激性潰瘍等，患者可表現(xiàn)為胸部及上腹部不適，燒心、返酸，查體可有上腹部壓痛，早期給予質(zhì)子泵抑制劑或其他胃黏膜保護劑可預防和改善癥狀。

2.2.6 藥物支架過敏 此類表現(xiàn)臨床非常少見，原因為對支架的藥物過敏[39]，非藥物成分也是過敏的潛在原因，報道稱極少數(shù)患者對鉬、鎳和鉻等金屬過敏，機體對金屬成分的組織反應也可引起支架內(nèi)再狹窄[40]。聚合物涂層可斷裂，并暴露金屬支撐，從而引起過敏反應[41]。表現(xiàn)為胸痛、皮疹等，伴嗜酸性粒細胞增高，心電圖無改變，給予抗過敏治療。

2.2.7 其他疾病 如合并主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、肺部疾病（如肺栓塞、肺炎、氣胸）、消化系統(tǒng)疾?。ㄊ车蜡d攣、胃潰瘍等）、皮膚軟骨神經(jīng)等均可產(chǎn)生胸痛，但疼痛的性質(zhì)、部位、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等與缺血性胸痛明顯不同，且無心電圖及心肌標志物改變，需鑒別診斷，針對處理。

3 結(jié)語

PCI術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛的病因多種多樣，需準確發(fā)現(xiàn)及排除可能導致嚴重臨床后果的高危患者，及時處理，特別是缺血性胸痛的患者；同時要注意非缺血性因素，注重心理疏導，以改善患者癥狀及預后。