關(guān)麗英，龐馨悅，李 忻

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，18歲，頭暈、腹脹5天，全身水腫3天入院。查體：體溫36.5℃、脈搏80次/分、呼吸16次/分、血壓112/69 mmHg。雙下肢對稱性分布可凹陷性水腫，雙腎區(qū)無叩痛。伴泡沫尿、少尿，尿量約500 ml。雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音。入院后完善相關(guān)檢查：白蛋白11.96 g/L，甘油三酯2.60 mmol/L,總膽固醇15.20 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.96 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇11.25 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量16 211.86 mg/24 h，考慮腎病綜合征的可能性大。臨床診斷：腎病綜合征。

患者初步診斷為腎病綜合征，另因抗磷脂酶A2受體抗體(plA2R)測定陰性，暫排除膜性腎病，考慮微小病變性腎病可能性大?；颊咚[癥狀明顯，大量蛋白尿，故積極給予糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療，于入院第3天給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(商品名：米樂松，規(guī)格：40 mg，產(chǎn)地：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司)40 mg+50 ml 0.9%氯化鈉注射液，每日1次靜脈滴注，同時(shí)給予聚普瑞鋅顆粒保護(hù)胃黏膜、給予骨化三醇膠丸預(yù)防骨質(zhì)疏松。該患者經(jīng)腎臟穿刺活檢確診為微小病變性腎病，不除外局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。入院第7天凌晨患者睡眠期間出現(xiàn)嘔血，伴嘔吐(咖色胃內(nèi)容物)、腹瀉的癥狀，排黑褐色便，考慮不除外激素相關(guān)性導(dǎo)致的消化道出血，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。立即給予質(zhì)子泵抑制劑注射用蘭索拉唑30 mg+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，每日2次靜脈滴注，保護(hù)胃黏膜。同時(shí)給予禁食水。后腹痛、腹瀉、嘔吐顯著減輕，排正常便。考慮患者存在消化道出血，暫不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療，待患者病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。

2 討論

甲潑尼龍是臨床常用的中效糖皮質(zhì)激素藥物，藥理作用非常廣泛，主要包括抗炎、免疫抑制、抗休克、抗過敏等[1]?？梢杂糜谥委焹?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病等，是治療微小病變性腎病的一線藥物。正由于其廣泛的藥理作用，使其不良反應(yīng)也較多，可發(fā)生于很多器官、組織，主要有：心血管系統(tǒng)如高血壓、血栓形成；消化系統(tǒng)誘發(fā)或加劇消化性潰瘍、消化道出血；中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變；免疫系統(tǒng)廣泛抑制；骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死；皮膚痤瘡；青光眼；腎上腺萎縮；代謝類固醇糖尿病等。其不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量大小、用藥時(shí)間長短及患者疾病狀態(tài)均密切相關(guān)。

2.1 關(guān)聯(lián)性評價(jià)

根據(jù)國家ADR監(jiān)測中心制定的關(guān)聯(lián)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)嘔血便血等消化道出血癥狀可能為甲潑尼龍琥珀酸鈉所致，原因?yàn)椋?1)患者在入院第3天開始靜點(diǎn)甲潑尼龍琥珀酸鈉，用藥第5天出現(xiàn)嘔血，排黑褐色便。用藥與不良反應(yīng)的發(fā)生存在時(shí)間相關(guān)性。(2)甲潑尼龍琥珀酸鈉說明書有關(guān)于消化道出血的描述，屬于已知不良反應(yīng)的類型。(3)患者停止靜點(diǎn)甲潑尼龍琥珀酸鈉，同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑蘭索拉唑后，癥狀顯著減輕。(4)患者出院前未再使用該藥，癥狀未再出現(xiàn)。(5)患者住院期間應(yīng)用的藥物：聚普瑞鋅顆粒、 骨化三醇膠丸、黃葵膠囊、人血白蛋白注射液、注射用托拉塞米、蓮花清瘟膠囊、血脂康膠囊的不良反應(yīng)中有惡心、嘔吐癥狀，但無消化道出血的描述。且在患者癥狀減輕緩解后，繼續(xù)應(yīng)用這些藥物，未出現(xiàn)消化道出血。所以判斷甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血的關(guān)聯(lián)性評價(jià)為很可能。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制

據(jù)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素治療后消化性潰瘍的發(fā)病率顯著增加，約為 11%-31%，且具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高和死亡率高等特點(diǎn)[2]。甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血的確切機(jī)制目前尚不清楚，現(xiàn)有研究顯示[3]，甲潑尼龍琥珀酸鈉可以刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制黏液的分泌,再加上蛋白質(zhì)合成減少,組織修復(fù)能力降低,使胃壁各層變薄甚至萎縮,使胃防御機(jī)能減弱,從而增加了胃、十二指腸潰瘍出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。另外，甲潑尼龍琥珀酸鈉還可以抑制上皮細(xì)胞再生和肉芽組織形成，使?jié)冃迯?fù)減慢，從而抑制潰瘍的恢復(fù)[4]。其減少胃腸道保護(hù)的機(jī)制同非甾體抗炎藥相似，都是通過抑制磷脂酶 A2，減少花生四烯酸合成，進(jìn)而減少體內(nèi)前列腺素，前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，可以促進(jìn)胃、十二指腸黏液和重碳酸鹽的分泌和增加黏膜血流等[5]。

2.3 不良反應(yīng)的處理

患者發(fā)生嘔血、便血等消化道出血癥狀，主要考慮由甲潑尼龍琥珀酸鈉引起，故及時(shí)給予了停藥處理，并禁食水，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑注射用蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜，靜脈滴注5%葡萄糖注射液、多種微生素補(bǔ)充營養(yǎng)，注意觀察患者的病情變化。第二天患者腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀顯著減輕，排正常便。繼續(xù)使用蘭索拉唑3天，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上，糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的有效藥物，往往需要長期用藥，長期用藥就可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。故在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物之前，要對患者的病情及存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，并向患者交待可能發(fā)生的不良反應(yīng)，避免相關(guān)不良應(yīng)的發(fā)生。尤其是腎病綜合征的患者，在糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用之前，機(jī)體水腫情況嚴(yán)重，胃腸道黏膜容易受到損傷，故可以短暫預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，降低消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率。