姜金汐,辛精衛(wèi),梁 楠,孫 輝

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科；吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室；吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

嗓音醫(yī)學起源于歐洲，很早就有嗓音、言語疾病的研究記載[1]，但發(fā)展緩慢，后來Garcia在1855年發(fā)明了間接喉鏡、喉科學誕生以及1860年Broca發(fā)現(xiàn)了語言中樞，這為系統(tǒng)地研究語言和嗓音醫(yī)學奠定了科學基礎(chǔ)。目前，嗓音評估主要應用于耳鼻喉領(lǐng)域，可以診斷喉部疾病，如：喉癌，喉頭水腫，聲帶息肉，聲帶白斑，聲帶麻痹等。除此之外還可以治療各類發(fā)聲障礙、聲帶疾病和吞咽困難。

在甲狀腺圍手術(shù)期，喉返神經(jīng)(RLN)損傷會導致所支配的聲帶運動障礙，目前臨床上主要通過喉鏡觀察聲帶運動，進而間接判斷RLN功能狀態(tài)[2]。RLN損傷所致的聲音嘶啞是甲狀腺圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥之一[3]，臨床工作者們越來越重視甲狀腺圍手術(shù)期的聲音質(zhì)量及聲音改變的原因。而僅通過喉鏡觀察聲帶運動已經(jīng)無法滿足這些要求，因此近幾年嗓音評估逐步應用于甲狀腺圍手術(shù)期。本文主要綜述嗓音評估在甲狀腺圍手術(shù)期中的應用進展，旨在探討各評估方法在不同診療情況下對聲音質(zhì)量的診斷價值，并期望進一步發(fā)現(xiàn)嗓音評估與喉鏡檢查聯(lián)合應用對臨床的指導意義。

1 嗓音評估的主要方法

嗓音評估是指通過主觀或客觀方法檢測聲音質(zhì)量，進一步分析聲音質(zhì)量的影響因素和評價治療效果。嗓音評估不僅能夠區(qū)分正常嗓音和病理性嗓音，亦可判斷藝術(shù)嗓音的特點。實際應用中，常將主觀和客觀評估結(jié)合，從醫(yī)、患主觀認知和客觀指標等多角度分析，以提高診斷的準確性。

1.1 嗓音主觀評估

嗓音的主觀評估包括患者的自我評估和臨床醫(yī)生對患者聲音質(zhì)量的主觀聽感知評估，前者能反映患者自己感知的聲音嘶啞程度及對其生活質(zhì)量的影響，后者主要通過不同的指標反映臨床醫(yī)生對患者聲音質(zhì)量的主觀感知。目前患者自我評估聲音質(zhì)量最通用的且最易評分的工具是語音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index,VHI)，它的總體目標是量化患者對聲音嘶啞的感知，現(xiàn)已有多個國家包括中國在內(nèi)證實VHI-10可代替VHI-30作為量化聲音嘶啞的工具[4-7]。目前在臨床醫(yī)生聽感知評估應用最為廣泛的工具是GRBAS量表[8]，它是由日本言語矯正與語音學會提出的聲音質(zhì)量評估工具，臨床醫(yī)生主要從總嘶啞度(grade,G)、粗糙(roughness ,R)、氣息(breathiness ,B)、無力(asthenicity ,A)、緊張(strain ,S)五個方面對患者聲音質(zhì)量進行聽感知評估。另一個臨床醫(yī)生常用于聽感知評估的工具是聲音聽覺感知評估共識CAPE-V(Consensus Auditory Perceptual Evaluation of Voice)[9]，它是在2002年由美國演講語言聽力協(xié)會制定的，用于標準化地評估和記錄聲音質(zhì)量的工具。Karnell[10]在2007年發(fā)表了一份初步報告稱CAPE-V與GRBAS同樣具有較高的可靠性。目前，以上3種方法應用較為廣泛。

1.2 嗓音客觀評估

客觀評估是指應用多種設(shè)備，如帶有聲卡的計算機、音箱、麥克風等，對聲音不同要素進行收集、記錄、檢測和分析，通過計算機的數(shù)字信號處理技術(shù)對聲學信號的特征進行量化和精確分析，醫(yī)生通過分析結(jié)果進行聲音質(zhì)量的診斷?？陀^評估的方法有聲學分析、空氣動力學分析、發(fā)聲障礙嚴重程度指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)、電聲門圖、非線性動力學分析和倒譜分析等(表1)。

表1 嗓音客觀評估指標

2 嗓音評估在甲狀腺圍手術(shù)期中的應用

2.1 嗓音評估在開放式甲狀腺切除術(shù)后的應用

作為一種新興的聲音質(zhì)量診斷方法，嗓音評估在甲狀腺圍手術(shù)期的應用價值引起學者廣泛關(guān)注。與經(jīng)典的喉鏡檢查相比較，嗓音評估可以準確量化開放式甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期的聲音質(zhì)量變化程度和恢復情況。Kevin等[11]做了一項基于人群的橫斷面調(diào)查，共納入2325名術(shù)前無神經(jīng)損傷的分化型甲狀腺癌患者，通過VHI-10和喉鏡檢查評估術(shù)后的聲音嘶啞發(fā)生率和嚴重程度，結(jié)果表明術(shù)后有12.7%的患者VHI-10得分異常，4.7%的患者通過喉鏡檢查確診為聲帶麻痹，其中確診為聲帶運動損傷(VFMI)的患者更有可能出現(xiàn)VHI-10評分異常，相反，VHI-10評分異常的患者中只有21.9%通過喉鏡檢查診斷為VFMI；至于恢復情況，25.8%的患者術(shù)后聲音嘶啞持續(xù)超過3個月，確診為VFMI的患者出現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞的可能性更大，以上結(jié)果表明VHI-10檢測聲音嘶啞的發(fā)生率會更高，所以除了關(guān)注喉鏡檢查結(jié)果以外，臨床醫(yī)生要增強對嗓音評估診斷聲音嘶啞的認識。為了確定是否有更舒適，更簡便的主觀或客觀嗓音評估方法可以補充或者替代喉鏡檢查，Joaquin等[12]針對性地比較了嗓音評估和喉鏡檢查，他們分別對64名患者進行術(shù)前、術(shù)后7天和30天的跟蹤評估，對比了計算機聲學語音分析(CAVA)，GRBAS量表和纖維喉鏡的結(jié)果，證實了CAVA和GRBAS對診斷聲帶麻痹的有效性和可靠性(相對于喉鏡)。其中，主觀評估的敏感性在術(shù)后一周和一個月時都是100% (5/5，3/3)；特異性在術(shù)后一周和術(shù)后一個月時分別為61% (36/59)和72% (44/61)。而對客觀評估而言，當≥3個聲學指標發(fā)生變化時，術(shù)后一周和術(shù)后一個月的敏感性分別為40% (2/5)和67% (2/3)；特異性在術(shù)后一周和術(shù)后一個月時分別為98% (58/59)和 98% (60/61)。由此可見，在甲狀腺開放手術(shù)后，當GRBAS量表或CAVA的多個參數(shù)發(fā)生改變時，可以合理考慮出現(xiàn)聲帶麻痹；而喉鏡檢查可以僅在CAVA和主觀評估異常時再進行。

為了更全面地分析患者的聲音質(zhì)量，臨床上常將嗓音評估中的主觀和客觀評估方法聯(lián)合應用。Beatriz等[13]分析了甲狀腺術(shù)后聲音改變情況和不同聲帶損傷程度的患者聲音恢復情況，在術(shù)后一個月時共有86.6%的患者聲音正常，而其余患者則表現(xiàn)出聲帶局部或完全麻痹，在所有分析的嗓音評估指標中，只有MPT和VHI-10在聲帶運動損傷組(輕癱/麻痹)和正常組之間具有統(tǒng)計學差異；為了觀察聲音恢復情況，有VFMI的患者隨訪至聲音恢復或者至術(shù)后1年，期間大部分聲音都會恢復正常。與Beatriz研究結(jié)果不同，Lang等[14]評估了在甲狀腺術(shù)后早期(<3個月)和晚期(≥3個月)開放式甲狀腺切除術(shù)的五個聲學指標(F0，jitter，shimmer，NHR，MPT)的變化，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期F0，shimmer和MPT都發(fā)生顯著變化，但Lang也認同這些變化在術(shù)后晚期基本恢復。Heidi等[15]比較了行甲狀腺全切除術(shù)的患者在5個時間點(術(shù)前、術(shù)后2周、6周、6個月和1年)患者自我感知的聲音變化與聲音客觀變化，研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后2周，納入的42名患者中有24名患者有自我感知的聲音改變，有50%患者的這種聲音改變在1年的隨訪中持續(xù)存在；術(shù)后2周時DSI有明顯變化，但在6周中恢復到了基線水平，而PTP在術(shù)前術(shù)后無差異。

除了上述關(guān)于初次行甲狀腺手術(shù)的研究外，Heather等[16]納入20例有復發(fā)性/持續(xù)性甲狀腺癌并需要再次進行中央組淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)中應用神經(jīng)檢測技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺中有惡性組織的患者發(fā)生VFMI的可能性比僅具有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者多四倍，所以殘余甲狀腺中存在惡性疾病似乎是術(shù)后VFMI的最佳預測指標。

嗓音評估在開放式甲狀腺手術(shù)后的隨訪中應用廣泛，希望可以進一步確定嗓音評估在判斷聲音轉(zhuǎn)歸方面的輔助作用。

2.2 機器人甲狀腺切除術(shù)中嗓音評估的應用

近年來，已經(jīng)開發(fā)出使用達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)的機器人甲狀腺切除術(shù)，它的可行性和安全性已經(jīng)得到證實[17,18]，并且可以達到與傳統(tǒng)的開放式甲狀腺切除術(shù)相當?shù)氖中g(shù)效果[19-21]，此外它可以消除頸部疤痕并克服腔鏡甲狀腺手術(shù)的局限性，例如手術(shù)視野不足和器械操作不便等[17,20,22-25]，所以最近很多研究報告了經(jīng)不同入路的機器人甲狀腺切除術(shù)后的短期語音轉(zhuǎn)歸[26-29]，其中經(jīng)腋窩和乳房入路最為常見。Kyung等[27]研究結(jié)果證實機器人甲狀腺切除術(shù)組術(shù)后1天、1個月和3個月的主觀聲音質(zhì)量明顯好于開放組，術(shù)后3個月的頻率范圍和最高頻率也明顯優(yōu)于開放組。Chang等[30]對機器人甲狀腺切除術(shù)后的聲音質(zhì)量進行了長期、全面的評估，在術(shù)后3個月，主觀癥狀評分(VSS)在機器人組優(yōu)于傳統(tǒng)開放組，并且在術(shù)后2年，機器人組VSS可恢復到術(shù)前水平，而常規(guī)組在2年后仍顯著惡化；在機器人組，頻率范圍和最高頻率在6個月內(nèi)恢復到術(shù)前水平，而常規(guī)組在術(shù)后2年仍低于術(shù)前水平。與上述短期和長期的研究結(jié)果都不同的是，Jeonghun等[26]表明機器人甲狀腺切除術(shù)后與常規(guī)開放式甲狀腺切除術(shù)后均存在聲音功能障礙，且在術(shù)后3個月后都會自發(fā)恢復至術(shù)前水平。

綜上可見，嗓音評估在甲狀腺診療中的應用已逐漸受到關(guān)注，但在不同診療情況下的各個研究結(jié)果存在很大差異，另外，嗓音評估和喉鏡檢查聯(lián)合應用的意義已獲得初步證實，但是這些都需要進一步觀察和探索。

2.3 嗓音評估在甲狀腺癌放射性碘治療中的應用

放射性碘消融治療(Radioiodine Ablation,RIA)也是甲狀腺癌常用的治療方法，雖然很少有病例報告提到由RIA引起的RLN損傷，但是很早有研究報道這種治療引起的水腫可能會導致單側(cè)聲帶麻痹，mran等[31]應用喉鏡檢查和嗓音評估方法，研究了RIA對高分化甲狀腺癌患者聲音質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示RIA前后的聲音質(zhì)量在VHI-10、聲學和空氣動力學分析方面均沒有差異，在治療組和健康對照組之間也沒有差異。另外，也有研究對行TT聯(lián)合術(shù)后放射性碘治療(RIT)的患者進行分析，但是結(jié)果發(fā)現(xiàn)RIT對聲音結(jié)果沒有影響[32]。嗓音評估在放射性碘治療中的應用提示這種治療方式較開放手術(shù)對患者的聲音質(zhì)量影響較小，但需進一步臨床評估。

綜上，在甲狀腺圍手術(shù)期中應用嗓音評估判斷聲音質(zhì)量已得到廣泛研究(表2)。

表2 嗓音評估在甲狀腺圍手術(shù)期的應用

3 嗓音評估判斷甲狀腺圍手術(shù)期聲音質(zhì)量改變的影響因素

眾多針對甲狀腺圍手術(shù)期聲音質(zhì)量的研究結(jié)果都呈現(xiàn)出了非常大的差異性[11,13-15,33-41]，這些結(jié)果之間的差異可能是由于嗓音評估過程中測量方法、評估標準、研究設(shè)計、手術(shù)范圍、神經(jīng)損傷等情況不同，所以有學者根據(jù)不同的神經(jīng)狀態(tài)、手術(shù)范圍、治療方式和患者的基本特征等方面，分層次評估了甲狀腺圍手術(shù)期的聲音質(zhì)量。

3.1 神經(jīng)狀態(tài)

即使喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)完整，甲狀腺手術(shù)引起神經(jīng)狀態(tài)改變對聲音質(zhì)量的評估結(jié)果也有一定影響。James等[38]研究證實在RLN功能正常的情況下，聲音質(zhì)量下降的程度與術(shù)中RLN腫脹程度相關(guān)，在單葉甲狀腺切除術(shù)患者中，RLN直徑的增加幅度越大，DSI評分就越差。對于同樣具有單側(cè)聲帶麻痹的患者，神經(jīng)狀態(tài)和甲狀腺手術(shù)都會影響聲音質(zhì)量，Tseng等[42]將甲狀腺手術(shù)引起的單側(cè)聲帶麻痹與其他醫(yī)源性損傷引起的聲帶麻痹結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)組的患者喉上神經(jīng)外支的損傷率更高，術(shù)后聲音質(zhì)量下降，但是較其他醫(yī)源性損傷的聲學分析結(jié)果更好，對生活質(zhì)量的影響也較小。與RLN損傷導致的聲音嘶啞相比，學者們更重視除RLN以外其他神經(jīng)損傷或非神經(jīng)損傷導致的聲音嘶啞。

3.2 手術(shù)范圍

不同的手術(shù)范圍與神經(jīng)的解剖關(guān)系不同，導致甲狀腺術(shù)后發(fā)生不同程度的聲音改變。James等[38]根據(jù)嗓音客觀評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅甲狀腺全切除術(shù)患者表現(xiàn)出明顯的聲音嘶啞，而單葉甲狀腺切除術(shù)患者沒有明顯改變。與James等結(jié)果相同，Diego等[36]應用VHI、CAPE-V、DSI和喉鏡分別在術(shù)前和術(shù)后2周，3個月和6個月對112名患者做了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期無神經(jīng)損傷的全切除術(shù)(TT)組比部分切除術(shù)(PT)組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率更高，聲音質(zhì)量下降程度也更明顯，但是大多數(shù)患者的癥狀在術(shù)后6個月即可緩解。Tatsuyoshi等[37]發(fā)現(xiàn)在接受TT的患者中，同時進行頸清掃術(shù)(ND)患者比沒有行ND患者的術(shù)后MPT更長，這可能是由于在RLN周圍的操作引起的輕微和短暫的神經(jīng)傳導障礙和(或)由于靜脈和淋巴引流障礙引起的喉頭水腫。但是Heidi等[15]在術(shù)后2周對TT組和TT聯(lián)合同側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)(CND)組進行嗓音評估，在兩組間未觀察到統(tǒng)計學上的顯著差異。顯然，手術(shù)范圍對聲音質(zhì)量的影響已引起眾多學者的廣泛關(guān)注，因為手術(shù)范圍是治療過程中不可避免的因素，所以確定其對聲音質(zhì)量的影響非常必要。

3.3 非手術(shù)因素

除了神經(jīng)損傷情況和手術(shù)范圍[11,14,15,32,36-38,43,44]外，還有研究證實甲狀腺術(shù)后早期、老年、男性、黑人患者比其他患者更易發(fā)生聲音嘶啞，并且聲音質(zhì)量損傷程度更大[14,36,37,43,44]，其他的引起甲狀腺術(shù)后聲音改變的因素還有喉頭水腫、氣管插管創(chuàng)傷、環(huán)甲肌損傷或者暫時性頸前帶狀肌功能障礙、頸前瘢痕、組織學類型、甲狀腺功能等[11,34,43,45-47]。Kevin等[11]在多變量分析中得出與VHI-10得分異常相關(guān)的因素包括年齡45至54歲、黑人、亞洲種族、胃食管反流病和頸外側(cè)解剖；與VFMI相關(guān)的因素有年齡在45歲及以上、黑人、胃食管反流病和腫瘤大小大于4.0厘米，VFMI在甲狀腺濾泡狀癌中的發(fā)生率比在乳頭狀癌中低。KRISTIN等[48]考慮到術(shù)中應用的神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備可能也會影響聲音，所以他們通過全面的多維語音評估發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個月隨訪過程中，神經(jīng)監(jiān)測似乎沒有影響非RLN損傷相關(guān)的聲音質(zhì)量。眾所周知，甲狀腺功能減退癥的癥狀之一即為聲音變化，例如聲音低沉，粗糙，范圍縮小和聲音疲勞[49]，有證據(jù)表明性激素和甲狀腺激素會直接影響聲音[50,51],Lejla等[52]應用多維主、客觀評估，針對甲亢和甲減患者藥物治療前后的聲音質(zhì)量進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能紊亂會導致患者的客觀聲音指標發(fā)生輕微變化，但是這些患者的主觀感知變化特別明顯，接受治療后，甲狀腺功能異?；颊叩穆曇粲兴纳?。引起聲音改變的非手術(shù)因素范圍廣泛，所以應用嗓音評估探索聲音質(zhì)量影響因素一直是關(guān)注熱點，并且需要進一步研究。

由上述眾多研究結(jié)果可見，嗓音評估在甲狀腺疾病及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥中的應用已經(jīng)逐漸獲得肯定，但甲狀腺圍手術(shù)期的聲音變化情況和恢復情況、對生活質(zhì)量的影響、聲音質(zhì)量的影響因素等方面仍待進一步研究，希望可以明確有意義的嗓音評估指標，定量分析聲音質(zhì)量和預測危險因素。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，嗓音評估是甲狀腺診療中的一種新的檢查手段，主要應用主、客觀評估對甲狀腺圍手術(shù)期的聲音質(zhì)量進行綜合分析。嗓音評估以無創(chuàng)、簡便、量化等優(yōu)點彌補了常規(guī)的喉鏡檢查對聲帶運動功能評估的不足，用于各類發(fā)聲障礙、吞咽困難等喉部疾病的診斷和治療，當嗓音評估中有多指標發(fā)生異常時，可懷疑有聲帶麻痹，其有效性和可靠性已得到初步驗證，因此有研究推薦喉鏡檢查僅在嗓音評估異常時再進行，減少醫(yī)源性損傷和患者不適，但嗓音評估的具體臨床應用條件仍需進一步研究。嗓音評估各指標對聲音質(zhì)量的意義尚不明確，研究結(jié)果受多種外界因素和主觀影響較大，所以有研究不斷開發(fā)新的聲學分析指標以求精準評估聲音質(zhì)量。綜上，將嗓音評估應用于甲狀腺領(lǐng)域是一個很有前景的研究方向，希望它對甲狀腺圍手術(shù)期聲音質(zhì)量的診斷、治療、預后和發(fā)聲異常的機制研究能發(fā)揮重要作用。