葉 茂，徐 艷，李 越，姜春玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都610041)

右心室黏液瘤是一種原發(fā)性心臟良性腫瘤，患者早期無(wú)典型癥狀，隨著腫瘤增大可導(dǎo)致心臟血流受阻，進(jìn)而出現(xiàn)水腫、暈厥等癥狀，嚴(yán)重的患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)是此類患者唯一有效的治療方式。本文報(bào)道1例右心室巨大黏液瘤患者在全麻體外循環(huán)下行手術(shù)切除，此類患者在麻醉前評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉管理等方面有較高要求。在本例患者中，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)的有效應(yīng)用為麻醉和手術(shù)提供了可視化的信息從而幫助我們成功的完成了手術(shù)。

1 病例資料

患者，女，44歲，60 kg，因“右心室內(nèi)腫塊2+年，雙下肢水腫2+月”入院。患者2年前腎結(jié)石住院治療時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室腫塊，偶感劍突下發(fā)脹感，持續(xù)時(shí)間極短，無(wú)暈厥黑矇；近2月出現(xiàn)雙下肢水腫，再次行超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)腫物有長(zhǎng)大趨勢(shì)入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊喜好體位；心率齊，胸骨左上緣聞及3/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血、心電圖無(wú)明顯異常；術(shù)前心臟彩超提示，右室增大，右室腔內(nèi)占位大小約86 mm×43 mm，呈分葉狀，邊界清楚，自右室流入道延續(xù)至右室流出道，右室血流變窄、加速(圖1A)。進(jìn)一步檢查磁共振成像(MRI)心臟功能增強(qiáng)掃描，右心室內(nèi)腫塊，右心室射血分?jǐn)?shù)(24.1%)明顯降低(圖1B)。診斷：右室腔內(nèi)巨大占位：黏液瘤？三尖瓣反流(輕度)。擬擇期全麻體外循環(huán)下行右室占位切除術(shù)。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病等特殊病史，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)。

麻醉及體外循環(huán)準(zhǔn)備完善，患者入手術(shù)室，輕柔搬動(dòng)患者至手術(shù)床，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立外周靜脈通道后輸注晶體液。同時(shí)，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，查動(dòng)脈血?dú)鈖H 7.45、血鉀 3.9 mmol/L、tHb 135.4 g/L。于靜脈輸注500 ml晶體液后開始麻醉誘導(dǎo)，面罩吸氧去氮，緩慢給予力月西2 mg、舒芬太尼50 μg、羅庫(kù)溴銨50 mg，麻醉深度足夠時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生可視喉鏡暴露聲門插入7號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管；誘導(dǎo)期間患者心率60-80次/分、血壓90-105/55-65 mmhg、脈搏氧99%-100%，誘導(dǎo)后立即行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。放入TEE探頭，行TEE測(cè)量右室占位大小約90 mm，右室流入流出道血流重度受阻(圖2A)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧、呼氣末二氧化碳、鼻咽溫、中心靜脈壓、血?dú)狻⒛蛄康?；吸入七氟烷并靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷追加阿曲庫(kù)銨維持適當(dāng)麻醉深度。靜脈予肝素鈉180 mg，5 min后測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)498 s后行主動(dòng)脈插管；術(shù)中右室內(nèi)可見(jiàn)巨大腫塊，三尖瓣口右室腫塊突出，手術(shù)順利切除腫瘤組織，長(zhǎng)徑約92 mm，TEE確認(rèn)患者右室內(nèi)占位完全切除，瓣膜活動(dòng)良好(圖2B)，血流通暢。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送入重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后第一天成功拔出氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后第五天安排出院。病理報(bào)告確診心臟黏液瘤。

LA：左心房，LV：左心室，RV：右心室，RA：右心房 RA：右心房，RV：右心室，PA：肺動(dòng)脈

2 討論

原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)病率低，大部分為黏液瘤，可發(fā)生于心臟各房室腔，其中右心室約占2%-4%，右心室內(nèi)巨大黏液瘤更是罕見(jiàn)[1]?；颊甙Y狀取決于腫瘤大小、位置及活動(dòng)性，多為血流受阻、栓塞以及全身表現(xiàn)。巨大黏液瘤阻擋右室流入和流出道，患者可表現(xiàn)為外周水腫、呼吸困難、甚至猝死；黏液瘤呈膠凍狀，質(zhì)地極脆易碎，碎片可能隨血流到達(dá)肺部引起肺栓塞從而導(dǎo)致胸痛、呼吸衰竭；全身癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、皮疹等[2]。多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，常在體檢或治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，如本例患者于2年前腎結(jié)石入院行心臟彩超發(fā)現(xiàn)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟黏液瘤的診斷有重大意義，可以評(píng)估腫物大小、形狀、移動(dòng)性以及對(duì)血流的影響；此外，心臟MRI可以進(jìn)一步證實(shí)右室黏液瘤的大小及活動(dòng)度，尤其是在經(jīng)胸超聲顯示不佳的情況下。針對(duì)此類患者，麻醉前應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征以及輔助檢查充分評(píng)估患者心功能及全身狀態(tài)。

黏液瘤患者猝死風(fēng)險(xiǎn)高，確診后應(yīng)立即行外科手術(shù)治療[3]，常見(jiàn)手術(shù)方式為體外循環(huán)下右心房切口經(jīng)右室流入道切除腫瘤。此類手術(shù)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，在患者入手術(shù)室前需備好體外循環(huán)，確保緊急情況下能快速建立股動(dòng)脈-股靜脈插管開始體外循環(huán)[4]。患者入手術(shù)室后，應(yīng)輕柔搬動(dòng)患者以避免劇烈的體位變動(dòng)加重血流受阻。麻醉過(guò)程中力求循環(huán)穩(wěn)定，在此案例中主要采取的措施有：①誘導(dǎo)前予適當(dāng)晶體液補(bǔ)充容量以維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免在給予麻醉藥物時(shí)血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓驟降；②局麻下行動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，以實(shí)時(shí)觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化；③間斷查動(dòng)脈血?dú)猓S持電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以避免誘發(fā)心律失常；④誘導(dǎo)時(shí)盡量選擇起效快、對(duì)循環(huán)影響輕微的麻醉藥物，避免誘導(dǎo)過(guò)程發(fā)生嗆咳、屏氣等不良反應(yīng)，此案例中選用舒芬太尼起效快鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，羅庫(kù)溴銨靜脈注射后只需等待一分鐘便可行氣管插管；⑤達(dá)到足夠麻醉深度時(shí)由熟練的麻醉醫(yī)生進(jìn)行可視喉鏡插管，提高插管成功率，避免缺氧致肺血管收縮加重右心后負(fù)荷；⑥麻醉誘導(dǎo)后盡快行頸內(nèi)靜脈穿刺置管以監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，指導(dǎo)術(shù)中輸血輸液，維持適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷[5]。此外，黏液瘤患者麻醉手術(shù)過(guò)程中行TEE監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，腫瘤切除前通過(guò)多個(gè)切面觀察瘤體活動(dòng)對(duì)瓣膜、血流的影響，同時(shí)評(píng)估腫瘤是否累及瓣膜需行瓣膜修補(bǔ)或者置換；瘤體切除后可以查看黏液瘤是否完全切除，右心室內(nèi)若殘留小的黏液瘤碎片易致肺栓塞；通過(guò)TEE也可以評(píng)估患者血容量，特別是在瘤體切除后血液回輸入右心時(shí)，需控制好速度及容量避免引起右心衰竭[6]。

綜上，右心室巨大黏液瘤患者易發(fā)生栓塞及右室流入流出道梗阻，麻醉過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)前需結(jié)合患者癥狀及輔助檢查仔細(xì)評(píng)估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；麻醉誘導(dǎo)、維持過(guò)程中需加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，盡量減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；同時(shí)，在TEE的協(xié)助下充分評(píng)估患者血容量、瘤體對(duì)血流的阻塞情況以及手術(shù)切除效果，以保障患者圍術(shù)期安全。