陳 瑞，李 暖，趙 馨

[1.東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)(南京市大廠醫(yī)院) 超聲診斷科，江蘇 南京210044;2.南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院 a超聲科;b婦科，江蘇 無錫214002]

多囊卵巢綜合征(PCOS)為育齡女性常見的代謝異常及內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)主要為不孕、月經(jīng)不調、多毛等，具有高雄激素血癥，排卵功能紊亂等特征[1]。目前，PCOS已成為繼2型糖尿病、心血管等疾病后的重要危險因素[2]。PCOS臨床表型多樣，病因仍不是十分清楚，由于其常表現(xiàn)為家族群聚現(xiàn)象，猜測可能與遺傳因素相關[3]。為提高女性健康，早期診斷治療PCOS已是迫切事項，但是，臨床上尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準[4]。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，三維超聲及彩色多普勒技術在輔助生殖領域檢查中廣泛應用，為無創(chuàng)測量卵巢體積、卵泡數(shù)目及評估卵巢間質血流動力學提供了可能性，而三維超聲則更是利于定量分析卵巢間質血流情況[5]。鑒于PCOS患者臨床表現(xiàn)特征，本研究現(xiàn)將經(jīng)陰道三維超聲檢測應用于此類患者，并探討超聲測得的指標與其部分內(nèi)分泌指標的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2017年12月行孕前檢查的健康女性73例作為對照組，另選取我院同期收治的PCOS患者73例作為觀察組。對照組年齡為21-34歲，中位數(shù)(25.75±3.86)歲。觀察組年齡為23-34歲，中位數(shù)(25.65±3.57)歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組一般資料組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準觀察組符合2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學學會(ESHRE/ASRM)PCOS國際協(xié)作組專家會議中PCOS診斷標準[6]:有排卵障礙、多毛等典型臨床癥狀。對照組月經(jīng)規(guī)則,無上述類似體征癥狀,代謝、分泌正常。

1.3 排除標準在3個月之內(nèi)口服避孕藥物、干擾糖類代謝、抗雄激素類藥物。

1.4 方法

1.4.1經(jīng)陰道三維超聲檢查 應用美國GE Voluson E8彩色多普勒三維超聲診斷儀，陰道探頭頻率調至3-9 MHz范圍內(nèi)。先切換二維模式，顯示卵巢縱切面，然后啟動多普勒模式，頻率控制在3-9 MHz范圍，脈沖重復頻率0.6 KHz，增益幅度-4，壁運動濾波low 1。觀察受測者卵巢血流特征及頻譜，選擇間質內(nèi)最明顯的動脈作為觀測對象，顯示脈沖多普勒頻譜。測量頻譜波形、高度，連續(xù)在3-5個心動周期內(nèi)顯示一致時的舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。而后選擇血流豐富的切面，啟動三維模式采集數(shù)據(jù)，囑受測者身體保持平衡，屏住呼吸。采集結束后，啟用三維重建軟件作三維圖像重建，選擇顯示最佳的圖像，從不同角度、不同切面進行觀察、記錄(圖1-6)。(1)利用輔助軟件(VOCAL)進行分析，旋轉角度15°，獲取6幅卵巢及子宮切面，然后通過切面描述卵巢輪廓，計算子宮內(nèi)膜及卵巢體積。(2)運用VOCAL直方圖，分析卵巢間質的血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)。①血管化指數(shù)：表示卵巢單位體積內(nèi)血管數(shù)目，即衡量血管豐富程度。VI=彩色體元/(總體元-背景體元)。②血流指數(shù)：代表掃查瞬間血細胞通過數(shù)量，即表示卵巢血流信號強度。FI=加權平均彩色體元/彩色體元。③血管化血流指數(shù)：表示血管、血流信息。VFI=加權彩色體元/(彩色體元-背景體元)。(3)采用Sono follicle技術測量卵泡體積并進行計數(shù)，檢測卵巢內(nèi)低回聲卵泡，自動測量體積、統(tǒng)計數(shù)量，以不同顏色標記。為避免遺漏手動處理未識別卵泡，以提高準確性。丟棄卵泡體積<1 cm3的數(shù)據(jù)。

卵巢表面發(fā)亮，光滑，包膜增厚，包膜見諸多大小不等囊性卵泡 卵巢呈均勻性增大，切面內(nèi)可見數(shù)目10個以上，直徑小于5 mm的圓形無回聲區(qū)

可表現(xiàn)為增生期，囊腺型或腺型增生過長 優(yōu)勢卵泡內(nèi)壁薄而清晰，外形飽滿呈圓形或橢圓形，最大直徑范圍約17-24 mm，體積約2.5-8.5 ml

卵巢血管供應取決于每側卵巢的功能狀態(tài) 通常位于優(yōu)勢卵泡周圍的毛細血管網(wǎng)在頻譜多普勒檢測時，RI、PI值逐漸減低，呈低阻力狀態(tài)

1.4.2內(nèi)分泌指標測定 兩組均于月經(jīng)后4 d左右，早晨9:00空腹抽取靜脈血，離心分離血清后，測定卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)及睪酮(T)。采用放射免疫法測定T與LH。并測量阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)情況。

2 結果

2.1 三維超聲檢查結果比較觀察組子宮內(nèi)膜體積小于對照組，卵巢、卵泡體積均大于對照組，卵泡數(shù)目多于對照組，VI、FI、VFI均高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組三維超聲檢查結果比較

2.2 內(nèi)分泌指標測定結果觀察組LH、T指標明顯高于對照組，F(xiàn)SH指標低于對照組(P<0.05)，兩組E2指標無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組內(nèi)分泌指標測定結果比較

2.3 卵巢動脈血流PI、RI水平觀察組PI、RI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組卵巢動脈血流PI、RI水平比較

3 討論

PCOS產(chǎn)生機制、癥狀表現(xiàn)多樣復雜，因此一直是臨床上研究的重點內(nèi)容[7]。由于激素水平紊亂，PCOS患者常常出現(xiàn)不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜受到嚴重損傷，加大了其不孕概率。目前， PCOS的診斷仍是以二維超聲檢測為主，但隨著三維超聲的出現(xiàn)，傳統(tǒng)二維超聲逐漸顯示出其不足之處，如無法直接觀察卵巢及其內(nèi)部結構，難以精確測定子宮內(nèi)膜、卵巢體積等[8]。隨著三維超聲檢查的不斷發(fā)展，出現(xiàn)VOCAL、Sono follicle 等一系列新型技術，為測量計算子宮內(nèi)膜、卵巢、卵泡體積及卵泡計數(shù)提供了可能性，豐富了臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)，明顯改善患者治療狀況[9]。

本次研究顯示，觀察組子宮內(nèi)膜體積小于對照組(P<0.05)，卵巢、卵泡體積均大于對照組(P<0.05)，卵泡數(shù)目多于對照組(P<0.05)。超聲診斷中，形態(tài)學檢查是必不可少的檢查項目，臨床上PCOS診斷也已基本達到共識[10]。但是，二維超聲檢查存在一定局限性，當卵泡體積小、數(shù)目多時，實際檢查中很可能人為漏掉部分卵泡，且依據(jù)二維超聲圖像計算出的卵巢體積準確性均不如三維超聲。本研究直接采用三維超聲測取子宮內(nèi)膜、卵巢及卵泡體積，發(fā)現(xiàn)PCOS患者子宮內(nèi)膜體積小于正常女性，而其卵巢、卵泡體積均大于正常女性[11]。隨著超聲成像技術的不斷發(fā)展，三維超聲不僅可對子宮內(nèi)膜、卵巢、卵泡體積及其數(shù)目做出正確檢測，而且還能定量測量卵巢間質血流動力學指標，從而為PCOS診斷提供更多的參數(shù)依據(jù)，改善患者治療狀態(tài)[12]。

經(jīng)陰道三維超聲檢查不僅能檢測目標組織體積，還能直觀、動態(tài)地顯示其血流灌注情況[13]。它能識別微小的血管及低速血流，并立體顯示血管分布狀況，而且不容易受到檢查角度的影響，具有極高的敏感性和實用性[14]。在本次研究中，觀察組VI、FI、VFI均高于對照組(P<0.05)。說明PCOS患者較正常女性卵巢血流灌注豐富，通過檢測VI、FI、VFI水平可有效診斷PCOS。有國外學者通過三維超聲及彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測PCOS患者卵巢間質血流與正常女性的差異，發(fā)現(xiàn)其VI、VFI水平明顯高于正常組，F(xiàn)I水平則無明顯差異[15]。與本研究結果基本吻合，但是，F(xiàn)I水平的測量出現(xiàn)了偏差，推測可能與本研究樣本量過少相關，有待進一步研究。

PCOS患者LH、T水平變化是患者激素分泌紊亂的重要表現(xiàn)之一，臨床上也已普遍認可[16]。作為多卵泡發(fā)育及間質增生的基礎條件，持續(xù)高水平的LH會刺激患者卵巢間質血管擴張，增大血流量，因此，PCOS患者卵巢體積與LH、T之間的正向關系受廣大醫(yī)生重視[17]。本次研究顯示，觀察組LH、T明顯高于對照組(P<0.05)。也證明了PCOS患者卵巢體積與LH、T水平呈正向變化。卵巢體積大、卵泡數(shù)目多，符合因持續(xù)高水平LH刺激導致的血管擴張、血流量增加結果。另外，PCOS患者內(nèi)分泌激素E2與FSH降低，而在本次研究中，觀察組FSH低于對照組(P<0.05)，也證明了這一觀點[18]。但本研究顯示E2水平與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，可能與樣本量少相關。

總之，經(jīng)陰道行三維超聲檢查，在PCOS診斷中具有一定應用價值，值得進一步推廣。