李東明，張健東，李玉明

(天津市第三中心醫(yī)院 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細胞工程技術(shù)研究中心 天津市肝膽研究所，天津300170)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM) 是除結(jié)核分枝桿菌及麻風分枝桿菌外其他一大類分枝桿菌的總稱。Runyon分類法依據(jù)NTM在生長速度及色素產(chǎn)生的差別，將其分為4組[1]，即光產(chǎn)色菌、暗產(chǎn)色菌、不產(chǎn)色菌和快速生長分枝桿菌(RGM)，其中膿腫分枝桿菌(M.abscess)屬于第Ⅳ組為快速生長分枝桿菌，培養(yǎng)3-5天即有肉眼可見的菌落。 NTM可感染肺、黏膜、淋巴結(jié)，侵犯血液后稱為播散性NTM病，比較罕見 。NTM病癥狀及檢查結(jié)果極易與結(jié)核病混淆，區(qū)別在于NTM 病的干酪樣壞死較少，機體組織反應較弱[2]。近年來隨著新的檢驗手段和臨床對NTM重視程度增加，NTM檢出率逐年增加，免疫受損患者、老年人，長期臥床患者為高發(fā)人群。本例為長期臥床患者膿腫分枝桿菌侵犯血液系統(tǒng)的病例，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，長期臥床，2015年因左髖部骨折在天津市第三中心醫(yī)院行左髖部手術(shù)，植入鋼板，2017年9月因腦梗死偏癱臥床至今，既往高血壓，糖尿病病史。2018年9月因不明原因肺炎，持續(xù)高熱39℃，常規(guī)抗感染治療無效后加重，轉(zhuǎn)入我院ICU，接受機械通氣治療15天。住院期間連續(xù)多次于不同部位抽取中心靜脈血、周圍靜脈血和導管靜脈血做需氧及厭氧菌血培養(yǎng)，周圍靜脈血連續(xù)5天需氧菌血培養(yǎng)均報陽性。

1.1 儀器與試劑哥倫比亞血平板和麥康凱平板均購自法國梅里埃公司。革蘭染液和抗酸染液均購自天津金章公司。飛行時間質(zhì)譜快速質(zhì)譜檢測系統(tǒng)(VITEC MS)及其配套試劑購自法國梅里埃公司。

1.2 細菌鑒定血培養(yǎng)報陽性標本接種哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，同時進行革蘭染色，鏡檢未見細菌。48 h后哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板上可見細小灰白菌落(圖1)，直徑約1 mm小菌落，疑為慢性生長菌，革蘭染色陽性，抗酸染色陽性，球桿菌，疑似非結(jié)核分枝桿菌，挑取菌落進行飛行時間質(zhì)譜鑒定，鑒定結(jié)果為膿腫分枝桿菌，置信度99.9%。取菌落進行革蘭染色和抗酸染色、可見革蘭陽性(紫色)桿菌(圖2)；同時進行抗酸染色，可見紅色，呈單個、V形、Y形、條索狀排列的桿菌(圖3)。

*通訊作者

圖1 48 h血平板菌落 圖2 革蘭染色 圖3 抗酸染色

1.3 抗酸染色取少量血培養(yǎng)標本高壓蒸汽滅菌后涂片，石炭酸復紅初染 1 min，3 %鹽酸酒精脫色1min，堿性美蘭復染1 min，沖洗后自然晾干，高倍鏡觀察可見并拍照保存，見圖2。分離培養(yǎng)，抗酸染色及菌種鑒定 按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊》規(guī)范進行。

1.4 質(zhì)譜鑒定①蛋白提取：以70%乙醇滅活菌體，0.1 mm玻璃珠震擊裂解細胞，甲酸和乙晴提取蛋白；②復蘇非結(jié)核分枝桿菌ATCC標準菌株，提取蛋白于法國梅里埃VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜系統(tǒng)進行檢測。

2 討論

膿腫分枝桿菌為一種非結(jié)核分枝桿菌，專性需氧菌,多為腐物寄生菌，生存能力強[3，4]，對消毒劑耐受。飲用水系統(tǒng)，供水，供熱管道的潮熱環(huán)境均可生存[2]。NTM菌感染的臨床癥狀與結(jié)核相比,均有肉芽腫、空洞、干酪樣壞死等，但相對較輕，所以NTM病很容易誤診為結(jié)核。NTM病診斷為肺結(jié)核的誤診率高達96.3%,對一線抗結(jié)核藥耐藥率超過90%， 加之鑒定周期長，延誤治療，導致治愈率很低，僅能達到34.8%[3，4]。有文獻指出，頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等具有較強的抗菌作用[5]，其中頭孢美唑抗菌活性最高，頭孢西丁敏感率最低[5，6]。本例患者血培養(yǎng)報陽性后給予頭孢西丁加甲硝唑，進行經(jīng)驗性治療3天后體溫正常，再次復查血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。

近年來，膿腫分枝桿菌導致的人感染的病例呈明顯上升趨勢。有學者對2014年至2016年溫州地區(qū)的非結(jié)核分枝桿菌感染情況分析后得出，膿腫分枝桿菌感染占NTM感染的比例為22.3%，位居第二[7]。由于易感人群增加，如人口老齡化、AIDS患者增加，以及新的檢測技術(shù)如分子生物技術(shù)和質(zhì)譜技術(shù)[8]的應用均使NTM檢出率大幅提高。PCR和DNA測序技術(shù)，對16SrRNA基因進行測序并對比基因序列，可鑒定至種[6]，陽性率最高，檢測周期1-2天，成為鑒定非結(jié)核分枝桿菌菌種的金標準，NTM菌的檢出率大幅提高[4,5]。質(zhì)譜技術(shù)可以將時間縮短至幾分鐘，但必須是菌落且不能鑒定新發(fā)現(xiàn)的NTM菌種 。近年來，色譜技術(shù)已廣泛應用，極大地提高了對該菌種鑒定的診斷水平和鑒定速度[9,10]，常見的色譜包括氣相色譜及高效液相色譜法(HPLC)，缺點是不能鑒定新發(fā)現(xiàn)的NTM 菌種。臨床癥狀上非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌感染還是比較難以區(qū)別，無法進行菌種鑒定，可能長期被誤診為結(jié)核病，延誤治療。該菌對抗結(jié)核藥物天然耐藥，不同菌種對藥物敏感性存在差異，個體治療方案也視菌種而定[11,12]，所以如何更準確快速的鑒定出菌種一直是臨床的研究方向。

本例采用梅里埃MALD-TOF技術(shù)(基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜)獲得質(zhì)量圖譜，再通過VITEK MS數(shù)據(jù)庫對其進行分析，從而完成對菌種的鑒定。MALD-TOF技術(shù)使用一次性樣品，去除清洗過程，所以根本上避免了PCR技術(shù)的交叉污染可能，該技術(shù)單菌株的鑒定時間為30-60秒，極大縮短了菌種鑒定時間。

本實驗菌株來源于長期臥床的腦梗死患者的靜脈血，患者免疫力低下且有手術(shù)植入鋼板病史。2012非結(jié)核分枝桿菌病專家共識指出患者CD4+T細胞降低至50×106/L以下時會可發(fā)展為播散性NTM病，說明播散性NTM病和患者的免疫力直接相關(guān)。劉淑芬等報道1例胃癌化療患者血液中分離出膿腫分枝桿菌，且患者有放置膽道支架和引流管的病史[13]， 與本例有相通之處即免疫力低下。對于不明原因肺炎經(jīng)48 h培養(yǎng)后無明顯可見細菌生長，培養(yǎng)72 h后可見針尖型小菌落，因此對可疑NTM菌感染標本若常規(guī)培養(yǎng)48 h無明顯菌落時，有必要取原始接種區(qū)標本涂片革蘭染色鏡檢可增大慢性生長菌檢出率，減少NTM的漏檢率和鑒定時間，必要時建議做抗酸染色篩查。

通過本病例的診療經(jīng)過我們得到一些經(jīng)驗教訓:(1)該患者血液系統(tǒng)中的NTM感染來源，手術(shù)中鋼板定植，還是其他部位遷移定植均不明確。綜上，應做好供水系統(tǒng)的快速生長非結(jié)核分支桿菌的監(jiān)測，消毒，規(guī)范手術(shù)過程中無菌操作，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[14]。(2)臨床醫(yī)生應提高對免疫力低下人群以及有手術(shù)植入史的認識，加大NTM的篩查，便于早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療。