鄭 云，莫娟萍，張 煒，丁 典，王景云

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 VIP綜合科，吉林 長(zhǎng)春130021)

口腔扁平苔蘚(OLP)是一種慢性炎癥性疾病，影響口腔黏膜，包括頰部、唇部、舌和牙齦組織。據(jù)估計(jì)，OLP影響了全球1.01%的人口，歐洲的發(fā)病率更高(1.43%)[1]。受OLP影響的患者會(huì)出現(xiàn)灼熱感和瘙癢感，直至嚴(yán)重的糜爛性疼痛；由于日?；顒?dòng)(如進(jìn)食或口腔衛(wèi)生)的損害，這種疾病對(duì)生活質(zhì)量有巨大的負(fù)面影響[2]。雖然對(duì)其病因尚未達(dá)成共識(shí)，但扁平苔蘚的發(fā)生和發(fā)展被歸因于一種免疫學(xué)機(jī)制，該機(jī)制與皮膚表現(xiàn)如紅斑、白色條紋、丘疹或潰瘍有關(guān)[3]。OLP的組織病理學(xué)很典型，上皮交界處有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，棘層和基底細(xì)胞層變性[4]。OLP被認(rèn)為是一種潛在的惡性疾病，有1.14%的可能性發(fā)展為口腔癌[5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)病變對(duì)患者預(yù)后、治療干預(yù)、生存率和復(fù)發(fā)有重要影響。診斷和監(jiān)測(cè)通常需要痛苦的侵入性程序，如活組織檢查和重復(fù)的血液測(cè)試，這給患者帶來了額外的壓力。當(dāng)今生物技術(shù)的飛速進(jìn)步提供了獨(dú)特的機(jī)會(huì)，可以通過利用唾液來評(píng)估健康和疾病個(gè)體的狀況，從而避免有創(chuàng)措施。

唾液是一種由于技術(shù)進(jìn)步而具有流行診斷潛力的生物流體，它為臨床診斷提供了血液及組織樣本的替代方案，特別是在兒童和青少年中，因?yàn)樵趦和颓嗌倌曛?，血液樣本采集以及組織的切取往往會(huì)降低隨訪的依從性[6]。近年來唾液診斷口腔及全身疾病成為熱點(diǎn)話題，本文就唾液用于口腔扁平苔蘚診斷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 唾液及唾液診斷

1.1 唾液的定義、作用、組成成分

唾液是由齦溝液、黏膜滲出液、唾液腺腺泡超滲液等組成的混合液體。唾液來源于三對(duì)大唾液腺(腮腺、舌下腺和下頜下腺)和大量的小唾液腺。唾液能夠提供潤(rùn)滑作用；促進(jìn)咀嚼、消化；還具有抗菌特性；并可作為酸性食物的緩沖；還具有排泄作用；此外，唾液能抑制牙齒脫礦，防止齲齒[7]。唾液在生理分泌情況下每天產(chǎn)生0.75-1.5L，夜間減少[8]。唾液含有99%的水和剩余1%的蛋白質(zhì)(黏蛋白、酶、免疫球蛋白)、電解質(zhì)、脂質(zhì)和無機(jī)物[9]。

唾液成分復(fù)雜，含有大量尿素、氨、尿酸、葡萄糖、膽固醇、脂肪酸、甘油二/三酯、中性脂質(zhì)、糖脂、氨基酸、類固醇激素和黏蛋白、淀粉酶、凝集素、糖蛋白、溶菌酶、過氧化物酶、乳鐵蛋白和分泌型IgA、溶菌酶、髓過氧化物酶、富組蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑、黏蛋白G1和G2、防御素等；唾液中含有大量來自于血漿的Na+、Cl-、Ca2+、K+、HCO3-、H2PO4-、F-、I-、Mg2+等離子成分；同時(shí)，唾液中含有大量與口腔及全身系統(tǒng)性疾病相關(guān)的700多種微生物[10]。

1.2 唾液診斷定義、發(fā)展及優(yōu)勢(shì)和不足

唾液診斷是通過檢測(cè)唾液中與特定疾病相關(guān)的特異性物質(zhì)來診斷疾病的方法。唾液診斷被認(rèn)為是一種很有前途的方式，可以提供早期和準(zhǔn)確的診斷，改善預(yù)后，并對(duì)治療后進(jìn)行良好的監(jiān)測(cè)。唾液診斷學(xué)發(fā)展中的技術(shù)障礙之一是，與血液相比，唾液中的分析物濃度較低(以前的基質(zhì)中分析物濃度低100-1000倍)，在過去的二十年里，高通量技術(shù)的進(jìn)步正在超越這些限制；如今，基因組、蛋白質(zhì)組、轉(zhuǎn)錄組、代謝組和微生物組的方法已經(jīng)被應(yīng)用，以便全面分析唾液，發(fā)現(xiàn)區(qū)分生物標(biāo)志物，并將它們結(jié)合起來，以獲得附加和強(qiáng)大的診斷信息[11]。

作為一種診斷液，唾液比血清有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：性價(jià)比高，具有實(shí)時(shí)診斷價(jià)值，有多個(gè)樣本，容易獲得，需要的操作較少。在診斷過程中，必須采用感染風(fēng)險(xiǎn)最小的非侵入性采集方法，并針對(duì)所有類型的患者，特別是那些抽血以及組織切取可能面臨挑戰(zhàn)的患者(兒童、焦慮或不合作的患者)[12]。

盡管有這些有利的屬性，但唾液作為一種生物流體存在局限性，限制了其診斷潛力。唾液可能被認(rèn)為是口腔和全身健康的一面鏡子，但某些生物分子的水平并不總是與血清中這些標(biāo)志物的水平一致[13]。唾液成分可能因采集方法和時(shí)間、使用的技術(shù)和唾液流刺激程度的不同而不同。這些變化，再加上唾液pH值的變化和同一個(gè)體一天中唾液流量的可變性，可能會(huì)對(duì)唾液標(biāo)志物的濃度產(chǎn)生相當(dāng)大的影響。唾液腺功能還會(huì)受到一些全身性疾病、大量藥物和放射治療的影響。此外，全唾液中來自宿主和口腔微生物的蛋白水解酶會(huì)干擾某些生物標(biāo)志物的穩(wěn)定性和濃度[14]。

2 唾液用于診斷OLP

根據(jù)2011年生物標(biāo)志物定義工作組的規(guī)定，生物標(biāo)志物是一種可以作為正常生物或致病性指標(biāo)進(jìn)行客觀測(cè)量和評(píng)估的特征作為治療干預(yù)的藥理學(xué)反應(yīng)的指標(biāo)[15]。唾液用于OLP的診斷正是借助這些特異的生物標(biāo)志物，它們的高或低表達(dá)往往預(yù)示著疾病的存在。

2.1 細(xì)胞因子

在OLP的生物標(biāo)志物中，唾液細(xì)胞因子的測(cè)定可能成為診斷、預(yù)后、疾病應(yīng)答和治療靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的潛在工具[16]。

Mozaffari等[17-20]研究發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液和血清中的白介素-4(IL-4)，白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均顯著高于健康對(duì)照組，并且OLP患者唾液中上述細(xì)胞因子水平顯著高于血清中水平，表明，唾液中這些細(xì)胞因子的檢測(cè)可能比血清檢測(cè)更有助于診斷OLP。Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液和血清中IL-6水平與健康對(duì)照組有顯著差異，但與臨床分型(糜爛型或非糜爛型)無關(guān)，表明，唾液及血液中IL-6水平與臨床癥狀可能無明顯差異。

有學(xué)者[22]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，OLP患者血清和唾液中干擾素-γ(IFN-γ)水平的匯集MD分別為3.60 pg/mL(P=0.23)和±0.02 pg/mL(P=1.00)；與非糜爛型相比，糜爛型患者血清和唾液IFN-γ水平的MD值分別為±2.52 pg/mL(P=0.03)和±2.01 pg/mL(P=0.20)，表明OLP患者血清和唾液中IFN-γ水平與健康對(duì)照組，糜爛型與非糜爛型OLP之間在唾液水平上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此認(rèn)為該細(xì)胞因子在OLP的發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度中不起重要作用。然而，Humberto等[23]研究發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液細(xì)胞因子(IL-4、IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α)以及NO水平均明顯高于健康對(duì)照組，表明它們可能對(duì)監(jiān)測(cè)OLP的疾病活動(dòng)性和治療后反應(yīng)具有重要的診斷和預(yù)后潛力。

Th1和Th2免疫反應(yīng)均參與了OLP的發(fā)生發(fā)展，干擾素-γ(IFN-γ)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)是Th1型和Th2型細(xì)胞因子中最具特征的兩種細(xì)胞因子，在生理和病理免疫過程中分別調(diào)節(jié)T細(xì)胞分化和Th1型/Th2型平衡，干擾素-γ參與細(xì)胞毒性CD8T細(xì)胞的成熟和活化，維持主要Ⅱ型組織黏附分子的表達(dá)，從而參與角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡和慢性O(shè)LP；另一方面，IL-4促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，在調(diào)節(jié)抗體產(chǎn)生和體液免疫反應(yīng)中起重要作用[24]。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是一種參與免疫和炎癥反應(yīng)的多功能細(xì)胞因子。IL-6的產(chǎn)生來源于活化的T和B細(xì)胞、活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，并通過核因子-κB來控制，據(jù)報(bào)道，核因子-κB在炎癥過程的加劇中發(fā)揮重要作用[25]。

白細(xì)胞介素8被認(rèn)為在OLP的異常增生改變中起作用，它可以激活中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和T細(xì)胞，并且能上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而增加血管生成，促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴細(xì)胞的長(zhǎng)期積累，導(dǎo)致OLP的異常增生改變[26]。TNF-α是一種促炎和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，它能刺激炎癥的急性期，導(dǎo)致其他促炎細(xì)胞因子(如IL-1和IL-6)的合成，并激活T和B細(xì)胞，被認(rèn)為介導(dǎo)自身免疫和炎癥過程[27]。以上表明唾液細(xì)胞因子中IL-4,IL-6,IL-8,TNF-α,IFN-γ以及參與氧化應(yīng)激的NO這些生物標(biāo)志物有助于臨床診斷OLP。

2.2 皮質(zhì)醇

皮質(zhì)醇是調(diào)節(jié)過程和行為的主要糖皮質(zhì)激素，包括免疫調(diào)節(jié)。高皮質(zhì)醇水平歸因于壓力的存在，并可能引發(fā)免疫紊亂[28]。皮質(zhì)醇被認(rèn)為是壓力和焦慮的生物標(biāo)志，它的變化可以改變細(xì)胞因子分布[29]。OLP與壓力有雙重聯(lián)系：焦慮和應(yīng)激事件被認(rèn)為是OLP發(fā)病的觸發(fā)因素，但同時(shí)，OLP本身也是患者的壓力源。鑒于有報(bào)道稱應(yīng)激可導(dǎo)致OLP的復(fù)發(fā)，皮質(zhì)醇已被提議作為OLP的一個(gè)可能的診斷標(biāo)志物[30]。

Jornet等[31]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液皮質(zhì)醇水平與健康對(duì)照組比較，其匯集MD為4.27 ng/mL明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，此外，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)結(jié)果顯示，OLP患者唾液皮質(zhì)醇水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而Skrinjar等[32]研究表明，OLP患者和健康對(duì)照組的唾液皮質(zhì)醇水平?jīng)]有差異，需要對(duì)更多的OLP患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定OLP與應(yīng)激之間的相關(guān)性。以上結(jié)果的不同可能歸因于檢測(cè)方法及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異。

2.3 相關(guān)蛋白

Larsen等[33]研究發(fā)現(xiàn)，患者非刺激性(48.6±29.5 μg/min)和咀嚼刺激性(96.1 ± 51.7 μg/min)全唾液中SIgA水平均高于健康對(duì)照組(47.8±21.79，82.4±38.1 μg/min)，但差異無顯著性。Mozaffari等[34]研究表明，OLP患者唾液中Ig A、Ig G和Ig M水平均高于血清水平，其中Ig A顯著高于血清水平。Fang等[35]研究發(fā)現(xiàn)，3種凝集素(AAL、PWM、PHA-E+L)識(shí)別的糖蛋白主要在OLP唾液中增多，同時(shí)，這些糖蛋白也表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的顯著變化，因此這有助于開發(fā)新的診斷OLP的潛在生物標(biāo)志物。

有學(xué)者[36]發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液中NO(145.71 mol)和亞硝酸鹽(141.01 mol)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并且C反應(yīng)蛋白(CRP)水平也明顯高于對(duì)照組，表明，NO和C反應(yīng)蛋白可能成為潛在的唾液生物標(biāo)志物，用于疾病的早期診斷和監(jiān)測(cè)。CRP經(jīng)常被用來作為炎癥的標(biāo)志，OLP患者的唾液水平高于健康人，這表明在監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展方面有潛在的作用。

Talungchit等[37]通過ELISA和免疫印跡分析驗(yàn)證了唾液的蛋白質(zhì)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原片段D和補(bǔ)體成分C3c在OLP患者唾液中的表達(dá)增加，然而胱抑素SA的表達(dá)降低，表明，補(bǔ)體C3c、纖維蛋白原片段D和胱抑素SA可作為篩查和診斷OLP的唾液生物標(biāo)志物。纖維蛋白原片段D和C3c在炎癥中起核心作用，而胱抑素SA屬于胱抑素超家族，是一組具有抗菌活性的半胱氨酸蛋白酶抑制劑。事實(shí)上，纖維蛋白原表達(dá)和C3沉積是使用IFD的OLP的典型表現(xiàn)[38]。

Souza等[38]研究表明，S100A8、S100A9、結(jié)合珠蛋白等蛋白可激活細(xì)胞因子，可能與OLP的病理功能和抗氧化活性有關(guān)。S100A8和S100A9(也稱為MRP8和MRP14)是鈣和鋅結(jié)合蛋白，通過IL-17參與炎癥和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，S100A8還可以通過吸引CD8+T細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞來誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[39]。

2.4 氧化應(yīng)激相關(guān)標(biāo)志物

活性氧(ROS)參與了包括OLP在內(nèi)的許多炎癥性疾病的發(fā)病過程。因此，測(cè)定唾液氧化應(yīng)激標(biāo)志物是診斷口腔疾病的一種很好的替代方法。Darczuk等[40]測(cè)定了唾液氧化應(yīng)激標(biāo)志物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OLP患者唾液中谷胱甘肽(GSH)和總抗氧化能力(TAC)水平明顯低于健康對(duì)照組(P<0.01)，OLP兩組(網(wǎng)狀和糜爛型)唾液硫代巴比妥酸反應(yīng)物質(zhì)(TBARS)平均水平均高于對(duì)照組(P=0.01)，監(jiān)測(cè)唾液的氧化-抗氧化狀態(tài)可能是確定OLP患者疾病發(fā)展階段的一個(gè)有效且侵入性較小的指標(biāo)。Bakhtiari等[41]發(fā)現(xiàn)OLP組唾液尿酸(UA)均值(2.10±0.19 mg/dL)明顯低于健康對(duì)照組(4.80±0.2 9 mg/dL)，表明，UA可作為監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)OLP治療策略的一個(gè)有用的抗氧化生物標(biāo)志物。

2.5 微生物

還可以通過檢測(cè)唾液中的一些特異性微生物來輔助診斷OLP。Wang等[42]研究發(fā)現(xiàn)，OLP組織與OLP唾液中微生物系統(tǒng)不同，與健康對(duì)照組比較，OLP患者唾液中二氧化碳噬纖維菌屬和球菌屬含量較高，OLP組織中大腸埃希氏菌和巨球菌含量較高，而肉桿菌科、黃桿菌科和柄桿菌科、韋榮氏菌科等7個(gè)菌科在OLP患者唾液和組織中均富集，表明，特異性細(xì)菌可能被認(rèn)為是OLP的潛在的生物標(biāo)志物。細(xì)菌群落組成的差異可能與環(huán)境因素和疾病易感性有關(guān)，唾液可能代表了整個(gè)口腔微生物系統(tǒng)的變化，易受口腔衛(wèi)生和口腔疾病的影響，不同的微環(huán)境可能是細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)不同的驅(qū)動(dòng)因素。

Hijazi等[43]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，OLP患者唾液的細(xì)菌多樣性顯著降低(P=0.021)，細(xì)菌多樣性的降低與促炎細(xì)胞因子IFN-γ、IL-17A和IL-1β呈負(fù)相關(guān)，與TNF-α沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的相關(guān)性，表明口腔微生物群多樣性作為疾病活動(dòng)性的標(biāo)志物在控制免疫介導(dǎo)的口腔黏膜疾病方面具有潛在的價(jià)值。有學(xué)者[44]研究發(fā)現(xiàn)，口腔微生物系統(tǒng)與OLP相關(guān)，如直腸彎曲桿菌、核梭桿菌和黏膜奈瑟氏菌在OLP患者唾液中含量較高。

3 總結(jié)

唾液是一種有望可以替代血液及組織的良好的診斷物。唾液中的生物標(biāo)志物在OLP的早期檢測(cè)中可以提供很高的診斷信息，并具有很強(qiáng)的區(qū)分性。由于其簡(jiǎn)單、無痛、非侵入性的采集，能夠避免重復(fù)采血以及組織的切取，從而減輕患者的不適并提高了依從性。

基于唾液的診斷技術(shù)可以潛在地以經(jīng)濟(jì)有效的方式對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行特定疾病標(biāo)志物的篩查。基于其準(zhǔn)確性、有效性、易用性和成本效益，唾液診斷測(cè)試目前被應(yīng)用于臨床和基礎(chǔ)研究，它們可以為各種口腔和系統(tǒng)疾病的診斷鋪平道路。然而，為了將基于唾液的診斷納入日常臨床實(shí)踐，仍有研究要做。唾液采集方法和生物標(biāo)志物需要標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步驗(yàn)證。還需要更多的研究來確定它們的準(zhǔn)確性和有效性。預(yù)計(jì)敏感性和特異性的唾液診斷工具的出現(xiàn)和明確的臨床指南建立將在不久的將來使唾液診斷成為現(xiàn)實(shí)。