郭蔚瑩，鄭瑞鵬，劉 凱，李佳睿，咸 蕾，張海峰*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.內(nèi)分泌代謝科；2.介入科；3.培訓(xùn)部，吉林 長春130021)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必需途徑，也是提高醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)[1]。我國的住培體系建設(shè)尚處于初期階段。介入放射學(xué)是一門涉及諸多亞專業(yè)的新興交叉學(xué)科，是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，采用特殊器材，以微創(chuàng)的方式對疾病進行診治的一項重要臨床手段，是臨床醫(yī)學(xué)不可或缺的重要組成部分，專業(yè)性強、知識面廣、病種復(fù)雜[2]。介入放射學(xué)對影像醫(yī)學(xué)的依賴性更廣泛、比影像學(xué)研究更深入，且頻繁地參與臨床多學(xué)科診治過程(MDT)，與傳統(tǒng)的影像醫(yī)學(xué)差異較大。

1 現(xiàn)狀與背景

1.1 學(xué)科現(xiàn)狀

外周介入放射學(xué)診治范圍廣，涉及器官系統(tǒng)多，例如：各種外周器官缺血、出血性疾病的診治；實體腫瘤的血管內(nèi)栓塞、消融(冷、熱、化學(xué)性、放射性消融)；管腔成形；器官功能部分滅活；穿刺引流……。臨床實踐過程中，經(jīng)常參與其他臨床?？撇±脑\治過程。

外周介入放射學(xué)是綜合醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求。我國的外周介入放射學(xué)發(fā)展與配置并不均衡：目前主要由醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、省級醫(yī)院、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的地市級西醫(yī)三甲醫(yī)院牽頭引領(lǐng)；盡管呈現(xiàn)出技術(shù)下沉和推廣的趨勢，但大多數(shù)綜合醫(yī)院缺乏完整、成熟的外周介入放射學(xué)診治體系和能力。

1.2 畢業(yè)前醫(yī)學(xué)教育背景

絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒有設(shè)置介入放射學(xué)專業(yè)課程。僅是在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》課程中對介入放射學(xué)進行理論概述(2-4學(xué)時)，甚至在實習(xí)階段回避該項內(nèi)容。學(xué)生無法充分接觸和了解介入放射學(xué)，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和個人職業(yè)發(fā)展的要求。

1.3 外周介入放射學(xué)住培現(xiàn)狀

1.3.1住培學(xué)員 學(xué)歷和背景不盡相同。生源：主要來自影像基地。在外周介入放射學(xué)與影像醫(yī)學(xué)，內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科充分交融的臨床實踐背景下，臨床基地的學(xué)員并沒有參與外周介入放射學(xué)住培。影像基地的住培學(xué)員，其從業(yè)方向也多是影像診斷(放射線、核醫(yī)學(xué)、超聲等)，鮮有介入放射學(xué)方向。學(xué)術(shù)背景：多數(shù)學(xué)員僅有畢業(yè)前教育階段《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》課程的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，少數(shù)學(xué)員畢業(yè)后在擬招聘單位有短暫的試用期工作經(jīng)歷、但也多是影像專業(yè)。學(xué)歷背景：大多是本科畢業(yè)生，也有“5+3”在校醫(yī)學(xué)生，少部分是具有碩士科學(xué)學(xué)位、或博士學(xué)位且需住培的學(xué)員。無論是學(xué)術(shù)、學(xué)歷背景，還是學(xué)習(xí)經(jīng)歷，住培學(xué)員都沒有適宜的外周介入放射學(xué)理論知識積累，更談不上融會貫通和綜合分析。住培生源和學(xué)員的能力水平差異性較大，統(tǒng)一的住培計劃難以產(chǎn)生理想的培訓(xùn)效果。

1.3.2計劃設(shè)置 目前，外周介入放射學(xué)住培隸屬影像基地。在其住培計劃中，外周介入放射學(xué)所占比重很小(住培周期33-36個月，外周介入放射學(xué)住培時長多數(shù)1個月)，短時長與外周介入放射學(xué)廣泛的診治范疇并不匹配?，F(xiàn)實中，如何在有限的時間內(nèi)達成教學(xué)目標，讓學(xué)員抓住其一生中僅有的系統(tǒng)性接觸外周介入放射學(xué)機會，了解與各臨床科室密切相關(guān)的急重癥外周介入放射學(xué)診治范疇，確是挑戰(zhàn)。此外，學(xué)員在各亞?？戚嗈D(zhuǎn)的順序、入科時間、培訓(xùn)時長也不一致，無法適應(yīng)傳統(tǒng)的課堂式(lecture-based learning，LBL)教學(xué)模式。粗放式的培訓(xùn)計劃不利于住培目標的實現(xiàn)。

1.3.3教學(xué)設(shè)計 影像基地的培訓(xùn)多依賴于LBL，醫(yī)學(xué)實踐也多是人機互動(在影像工作站上完成閱片和影像診斷報告)。但外周介入放射學(xué)不同于傳統(tǒng)的影像醫(yī)學(xué)，學(xué)員需接觸病人，床旁帶教是學(xué)員將抽象的癥狀、體征與影像資料緊密聯(lián)系的主要途徑。此外，學(xué)員不僅接觸CT、USG、DSA、MR等醫(yī)療影像設(shè)備，還需要應(yīng)用穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等介入手術(shù)器材進入患者體內(nèi)完成治療，如何實現(xiàn)專業(yè)知識教學(xué)的具體化也是影響教學(xué)效果的主要問題。

1.3.4住培內(nèi)容 影像基地設(shè)定的住培內(nèi)容，側(cè)重影像學(xué)知識的加深認識、理解和實踐，距離臨床思維的構(gòu)建、滿足MDT崗位勝任差距較大。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐，需要影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同參與患者的診治過程，為臨床提供準確的影像學(xué)診斷、鑒別診斷、比較影像學(xué)分析。傳統(tǒng)菜單式的影像掃描和圖像后處理，并不能滿足臨床對患者個體化的醫(yī)學(xué)圖像資料需求。充分滿足臨床需要，也是影像基地住培崗位勝任的目標。當前的研究表明，住培的認可度仍有待提高、且存在差異性，學(xué)員核心能力提升不全面，帶教情況仍需優(yōu)化[3]。

2 影像基地外周介入放射學(xué)住培思考

2.1 培訓(xùn)目標影像基地外周介入放射學(xué)住培，仍是以培養(yǎng)崗位勝任力為目標。目標的實現(xiàn)依賴于過程的執(zhí)行。在教學(xué)過程中，學(xué)員需要加深對臨床需求的理解和認識，勝任臨床MDT?；谀繕藢?dǎo)向，重視培訓(xùn)過程，以教學(xué)設(shè)計和內(nèi)容設(shè)定為手段，培養(yǎng)學(xué)員崗位勝任力。

2.2 教學(xué)模式CBL(case-based learning)是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法[4]。在學(xué)員解決現(xiàn)實病例的過程中，著重強調(diào)學(xué)員對知識點的復(fù)習(xí)鞏固、搜集臨床資料、小組討論、匯報分析結(jié)果和提出問題，教師再給予引導(dǎo)和總結(jié)，有利于營造一個開放性、探究性、主動的學(xué)習(xí)環(huán)境，提高學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)分析和解決問題的能力。CBL不僅具有問題式教學(xué)(problem-based learning,PBL)的優(yōu)點，又符合臨床醫(yī)學(xué)教育特點，可以更好地實現(xiàn)住培目的、幫助學(xué)員獲取適宜的臨床思維能力和必要的專業(yè)技能，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變[5]。

2.3 內(nèi)容設(shè)定與教學(xué)過程

適宜的教學(xué)內(nèi)容是住培成功的基石，學(xué)員的積極參與是完成教學(xué)目標的前提條件。對于影像基地的學(xué)員，外周介入放射學(xué)的住培目標并非外周介入放射學(xué)專業(yè)崗位勝任，所以其培訓(xùn)內(nèi)容要符合住培目標、并充分考慮到學(xué)員自身的職業(yè)發(fā)展方向。外周介入放射學(xué)橫跨影像醫(yī)學(xué)和臨床診療學(xué)，直接構(gòu)建影像(輔助診斷科室)與臨床的溝通橋梁。在影像基地的住培周期中，外周介入放射學(xué)所占的比重很小(多數(shù)僅1個月)[6]，更需要謹慎設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。此外，外周介入放射學(xué)的住培內(nèi)容也與影像基地的其他亞專業(yè)差別較大：不僅在比較影像學(xué)中加入了血管造影圖像評價，還涉及外周介入手術(shù)基本技能培訓(xùn)，以及人際(醫(yī)患)溝通能力的培養(yǎng)。

影像基地的住培學(xué)員，不應(yīng)局限于人機對話，更需從臨床診治的視角完成病例的影像學(xué)評價，以求勝任臨床MDT。我們在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上，嘗試以外周介入放射學(xué)常見病、多發(fā)病為基礎(chǔ)，充分考慮每位學(xué)員的住培學(xué)時、從業(yè)方向和科研興趣，有計劃、有針對性、個體化地定期與學(xué)員共同確立具有思考價值的CBL病例內(nèi)容(每次CBL周期為5-7天)。預(yù)留思考問題，由此切入、激發(fā)學(xué)員的求知欲望和積極性，促使學(xué)員主動完成主、客觀病歷和理化檢查資料的收集整理、提呈并完成匯報。與以往不同，病例整理僅是該次CBL的前期步驟，我們提出了更高的要求：相關(guān)的診斷、鑒別診斷，比較影像學(xué)評價，臨床指南、進展、預(yù)后評價，均是學(xué)員的匯報內(nèi)容。教學(xué)雙方共同完成不同角度、不同層次的病例討論，最后由教師幫助學(xué)員完成本次CBL總結(jié)。整個CBL過程結(jié)合學(xué)員的科研興趣與從業(yè)方向，學(xué)員為主體、教師幫助分析和引導(dǎo)補充，幫助學(xué)員在復(fù)雜的臨床實際病例中、準確的地分析、歸納、鑒別、抓住核心、彌補橫向臨床思維不足，最終轉(zhuǎn)化為臨床技能，完成教學(xué)目標。

2.4 住培教師LBL教學(xué)模式要求教師將知識點講清楚，學(xué)生聽明白。而CBL教學(xué)模式要求教師不僅要掌握外周介入放射學(xué)知識和技能、熟悉住培內(nèi)容和標準，還要了解學(xué)員的從業(yè)方向、學(xué)習(xí)能力。只有這樣才能篩選出合適的典型病例，針對性地預(yù)設(shè)問題，讓學(xué)員帶著問題進行病例討論，激發(fā)興趣，提升參與度、提高學(xué)員分析和解決問題的能力，活躍教學(xué)氣氛，以期達到教學(xué)目標[7,8]。

將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能是住培的核心目標。圍繞核心能力的要求，我們在住培實踐中采用CBL教學(xué)法，實際上是在CBL和PBL的基礎(chǔ)上，充分結(jié)合了小組化、導(dǎo)師制、翻轉(zhuǎn)課堂、多模態(tài)臨床實踐、Seminar、情景設(shè)計等教學(xué)方式的優(yōu)點，改善了學(xué)員對CBL的接受度，提高教學(xué)效率和質(zhì)量；教學(xué)內(nèi)容設(shè)置個體化，突破性地著重考慮學(xué)員的從業(yè)方向、尊重學(xué)員的職業(yè)發(fā)展需求，激發(fā)了學(xué)員求知欲，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性和住培滿意度。學(xué)以致用，達成臨床思維能力的培養(yǎng)目標，為學(xué)員成長為合格的臨床醫(yī)生筑牢基礎(chǔ)。