耿葉慧，張 瑜，黎 明，李子強(qiáng)

(1 大連市第五人民醫(yī)院藥劑科，大連 116021；2 大連市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，大連 116021；3 錦州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院, 錦州 121001)

疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，約80%腫瘤患者在疾病診療過程中會出現(xiàn)癌性疼痛(簡稱癌痛)[1]。疼痛如果得不到緩解，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?、自理能力、社交能力及整體生活質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善對腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，2011年原衛(wèi)生部下發(fā)了《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的文件，文件要求指定藥師負(fù)責(zé)癌痛規(guī)范化治療合理用藥指導(dǎo)、及時對癌痛治療藥物的品規(guī)和使用總量進(jìn)行動態(tài)分析。臨床藥師參與癌痛的管理，全面完善并規(guī)范癌痛治療藥物的使用，有利于為患者治療及預(yù)后提供保障[3-4]。從2012年開始，本院藥劑科設(shè)立專職臨床藥師參與癌痛規(guī)范化治療管理?，F(xiàn)結(jié)合典型案例，對臨床藥師參與全院癌痛管理的藥學(xué)服務(wù)實踐與體會進(jìn)行分析探討。

1 臨床藥師參與癌痛管理的主要藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1.1 癌痛規(guī)范化治療示范病房的藥學(xué)服務(wù)

在參與醫(yī)務(wù)科組織的癌痛督導(dǎo)檢查時發(fā)現(xiàn)，隨著癌痛管理工作的逐年推進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員不僅重視癌痛的治療，而且嚴(yán)格按照癌痛的工作流程及時進(jìn)行全面的疼痛評估，使用阿片類藥物時不僅進(jìn)行藥物劑量的滴定，而且根據(jù)患者鎮(zhèn)痛情況及時調(diào)整給藥劑量。大部分患者入院24 h后疼痛得到有效緩解，便秘、惡心、嘔吐等阿片類藥物常見的不良反應(yīng)得到了預(yù)防和治療。但是也存在一些問題，比如：為肝功能不全的患者開具阿片類藥物時未進(jìn)行肝功能監(jiān)測。下面結(jié)合典型案例進(jìn)行說明。

案例1：患者，男性，68歲，診斷為右肺上葉周圍型腺癌C T4N3M1(骨)Ⅳ期。疼痛情況：頸、胸、腰部疼痛，數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)疼痛評分最高6分，口服鎮(zhèn)痛藥后NRS評分2分，持續(xù)鎮(zhèn)痛12 h以上。止痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片 20 mg q12hpo。入院第1日肝功能生化指標(biāo)：總膽紅素36.9 μmol/L(3.0～22.0 μmol/L)，直接膽紅素17.1 μmol/L(0.0～5.0 μmol/L)，間接膽紅素19.8 μmol/L(0.0～19.0 μmol/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶177 U/L(9～60 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶89 U/L(17～59 U/L)，提示肝功能障礙。《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》中關(guān)于羥考酮的描述如下：本品在肝臟廣泛代謝，肝功能不全時血藥濃度可增加40%，藥時曲線下面積增加90%，消除半衰期可延長2 h；中至重度肝功能障礙者為本品禁忌證之一[5]。至入院第5日時臨床醫(yī)師一直未對肝功能進(jìn)行復(fù)測，也未給予保肝治療?？紤]該患者肝功能輕度障礙，臨床藥師建議醫(yī)師定期監(jiān)測肝功能并給予保肝治療，如果出現(xiàn)中度或重度肝功能障礙時可考慮更換其他的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。醫(yī)師采納藥師建議，于患者入院第6日時監(jiān)測肝功能，監(jiān)測結(jié)果提示肝功能輕度障礙；經(jīng)過5天的保肝治療后復(fù)測患者的肝功能，肝功能生化指標(biāo)恢復(fù)正常，疼痛治療方案未更改。

1.2 非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師在對全院的癌痛治療藥物進(jìn)行動態(tài)分析時發(fā)現(xiàn)，非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的含阿片類復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物的年消耗量高于癌痛規(guī)范化治療示范病房的年消耗量。對非癌痛規(guī)范化治療示范病房科室的癌痛病歷進(jìn)行回顧性醫(yī)囑點評時發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：① 在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員對癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)知識掌握不全面，尤其在疼痛評估、阿片類藥物滴定、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理等方面意識不強(qiáng)，疼痛評估時僅記錄疼痛部位，而對疼痛性質(zhì)、疼痛評分(用藥前和用藥后的動態(tài)評估)未進(jìn)行評估或僅進(jìn)行簡單評估。② 無論患者疼痛程度如何，某些醫(yī)生習(xí)慣開具氨酚羥考酮片等復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物，且日劑量較高、療程較長，不僅沒有關(guān)注此類復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚存在日封頂劑量(日劑量≤2.0 g)，而且未關(guān)注大量或長期用藥可能引起造血系統(tǒng)、肝臟和腎臟損害的風(fēng)險[6]。下面結(jié)合典型案例進(jìn)行說明。

案例2：患者，男性，66歲，診斷為右肺上葉腺癌C T4N2M1b(腦、骨、肝)Ⅳb期、腎功能不全，病歷中僅記錄胸痛，無疼痛部位、疼痛評分等相關(guān)記錄，給予氨酚羥考酮片(每片含325 mg對乙酰氨基酚，5 mg 羥考酮)2片q6hpo，療程15天。病程記錄提示該患者住院期間肝功能不全、腎功能不全，疼痛控制不理想，且對乙酰氨基酚的日劑量(2.6 g/d)已經(jīng)超過日封頂劑量?？紤]長期大劑量使用對乙酰氨基酚會增加患者肝臟和腎臟受損的風(fēng)險，且目前鎮(zhèn)痛效果不佳，藥師建議醫(yī)師將氨酚羥考酮更換為強(qiáng)阿片類藥物單方制劑加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療，先用嗎啡即釋制劑進(jìn)行劑量滴定，按時進(jìn)行疼痛評分，并及時將嗎啡即釋制劑轉(zhuǎn)換為緩釋制劑。醫(yī)師采納藥師建議，患者再次住院時按照癌痛規(guī)范化治療方案進(jìn)行止痛治療，并積極預(yù)防惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，患者疼痛控制良好，NRS評分控制在3分以下，夜間睡眠平穩(wěn)，活動不受限，無便秘等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 癌痛門診的藥學(xué)服務(wù)

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診。本院響應(yīng)公立醫(yī)院綜合改革的要求，開設(shè)癌痛醫(yī)師藥師聯(lián)合門診，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。癌痛藥學(xué)門診主要的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容包括：藥品相關(guān)心理疏導(dǎo)，消除患者對成癮等方面的顧慮；藥物知識科普，如藥物使用方法、注意事項、藥物相互作用等相關(guān)知識；根據(jù)患者用藥情況進(jìn)行不良反應(yīng)預(yù)防以及處理指導(dǎo)，用藥答疑。下面結(jié)合典型案例進(jìn)行說明。

案例3：患者，男性，61歲，診斷為直腸中分化腺癌p T3N2M1(肺、肝、骨)Ⅳ期。疼痛情況：腰背部刀割樣疼痛，NRS評分最高8分，口服鎮(zhèn)痛藥1 h后NRS評分降至2分，持續(xù)鎮(zhèn)痛12 h以上。止痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片40 mg q12hpo，口服乳果糖口服液(15 ml/次bid)預(yù)防便秘。近3天患者出現(xiàn)便秘，自行將乳果糖口服液加量至30 ml/次tid，開塞露10 ml 1支肛塞bid，但效果不明顯，遂來本院癌痛門診就診。考慮該患者為阿片類藥物導(dǎo)致便秘，參考Brian Hanson[7]和Adam D Farmer[8]發(fā)表的關(guān)于阿片類藥物引起便秘的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，臨床藥師指導(dǎo)患者加服聚乙二醇電解質(zhì)散等藥物，多進(jìn)食粗糧、新鮮蔬菜和水果等富含纖維的食物，適當(dāng)增加活動量，并經(jīng)常順時針按摩腹部，養(yǎng)成晨起定時排便的習(xí)慣。3天后臨床藥師隨訪，患者便秘緩解。

2 體會

癌痛規(guī)范化治療示范病房的醫(yī)師能夠認(rèn)識到規(guī)范化使用阿片類藥物治療時成癮性較小，也能夠熟練掌握癌痛的規(guī)范化治療方案，但對于用藥禁忌證的關(guān)注度不高。臨床藥師可利用與醫(yī)生在知識結(jié)構(gòu)上的互補(bǔ)來發(fā)揮自己的專長，為醫(yī)生提供安全有效的用藥建議。

癌痛規(guī)范化治療理念在癌痛規(guī)范化治療示范病房推廣較好，但是在非癌痛規(guī)范化治療示范病房的科室中，部分醫(yī)護(hù)人員仍認(rèn)為使用阿片類藥物會導(dǎo)致癌癥患者“成癮”，很多應(yīng)該使用強(qiáng)阿片類藥物單方制劑治療的重度癌痛患者并未得到相應(yīng)的治療，常用其他鎮(zhèn)痛藥代替，如非甾體類藥物、含阿片類復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，使患者疼痛無法得到有效緩解，甚至因延誤而出現(xiàn)難治性疼痛。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確掌握鎮(zhèn)痛藥的藥理作用和不良反應(yīng)。同時，有的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為只有重度疼痛患者才可以使用強(qiáng)阿片類藥物，目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦疼痛評分≥4分的中重度癌痛患者使用強(qiáng)阿片類藥物止痛治療[9]。

針對氨酚羥考酮不合理使用率較高的科室，臨床藥師進(jìn)入臨床科室開展氨酚羥考酮的合理使用專題學(xué)術(shù)講座，與醫(yī)生、護(hù)士一起探討癌痛規(guī)范化治療問題，及時普及癌痛規(guī)范化治療新理念。

開展藥學(xué)門診工作，對推動臨床藥學(xué)工作、推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型具有重要意義。藥師通過參與醫(yī)師藥師聯(lián)合癌痛門診，直接面對面地指導(dǎo)患者合理用藥及防治用藥后的不良反應(yīng)。同時，將阿片類藥物的正確使用方法、注意事項和不良反應(yīng)預(yù)防及處理措施制成用藥指導(dǎo)單分發(fā)給患者及其家屬，使患者及其家屬認(rèn)識到阿片類藥物治療的獲益性及潛在風(fēng)險，充分了解藥物的不良反應(yīng)及藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險，從而提高患者用藥安全。

3 小結(jié)

在癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建工作中，醫(yī)院加強(qiáng)藥事管理，深化藥學(xué)服務(wù)，推進(jìn)跨團(tuán)隊照護(hù)是十分必要的[10]。2016年，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中明確強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步加強(qiáng)癌痛規(guī)范化治療示范病房的工作推進(jìn)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。作為遼寧省首批癌痛規(guī)范化治療示范病房成員單位之一，為進(jìn)一步做好腫瘤患者疼痛管理，提升患者治療體驗，本院在響應(yīng)國家號召的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化疼痛管理工作，積極開展全院的癌痛規(guī)范化治療管理。臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識參與全院癌痛管理，協(xié)同醫(yī)師、護(hù)士對癌痛控制起到積極的作用，造福更多的癌痛患者，為創(chuàng)建和諧社會貢獻(xiàn)一份力量。