朱 靜，孫亞?wèn)|（河北省承德市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 承德 067000）

1 臨床資料

患者，男性，68歲，身高170 cm，體質(zhì)量70 kg，BMI 24.2 kg·m-2，主因“咯血1周”入院。患者于1周前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)咯血，每天約20 mL左右，伴咳嗽、咳痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示右肺中葉占位、右肺中葉不張；支氣管鏡檢查可見(jiàn)右肺中葉支氣管新生物，活檢病理提示肺癌，遂于2019年5月26日收入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史22年，院外應(yīng)用胰島素皮下注射，血糖控制尚可。自訴約15年前應(yīng)用磺胺類(lèi)藥物后出現(xiàn)皮疹、水皰，停藥后消失，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：T 36.1 ℃，P 76次·min-1，R 18 次 ·min-1，BP 103/73 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)、血生化、凝血功能等輔助檢查未見(jiàn)異常。入院診斷：咯血待查，右肺中葉占位。

2019年5月29日行胸腔鏡輔助右肺中下葉切除、右肺上葉楔形切除術(shù)，縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉（2 g，qd）預(yù)防及抗感染治療，用藥時(shí)間5月29日 - 6月17日。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為氟比洛芬酯注射液（50 mg，tid），用藥時(shí)間5月29日- 6月14日?；颊?月22日開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，血常規(guī)：WBC 13.89×109·L-1、N 0.814、CRP 19.705 mg·dL-1；6月25日患者體溫最高39 ℃，經(jīng)驗(yàn)性升階梯為注射用亞胺培南西司他丁鈉（1 g，q 8 h）抗感染，6月29日患者體溫降至正常，血常規(guī)：WBC 11.75×109·L-1、N 0.801、CRP 9.382 mg·dL-1。7月2日擬降階梯為注射用頭孢曲松鈉，輸液10 min后，患者自訴憋氣，腹脹，后疼痛加劇，由胸部放射到全身，四肢尤甚，自訴肢體遠(yuǎn)端厥冷，劇痛，無(wú)法忍受，血壓149/99 mm Hg，HR 108次·min-1。立即停用注射用頭孢曲松鈉，更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉（0.5 g，q 8 h），予氟比洛芬酯50 mg滴斗入，鹽酸哌替啶注射液50 mg，異丙嗪注射液25 mg肌肉注射。30 min后患者自訴疼痛緩解，7月3日體溫36.5 ℃，血常規(guī)：WBC 8.26×109·L-1、N 0.62、CRP 2.385 mg·dL-1；未再訴不適，7月5日體溫36.2 ℃，血常規(guī)：WBC 7.92×109·L-1、N 0.60、CRP 0.872 mg·dL-1，停用注射用亞胺培南西司他丁鈉；7月10日患者出院。

2 討論

注射用頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素，用于治療敏感性革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌所致的感染，也可用于中性粒細(xì)胞減少癥患者感染的治療和手術(shù)感染的預(yù)防[1]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]對(duì)于圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用原則的建議如下：胸腔鏡下肺部手術(shù)，原則上推薦第一、二代頭孢菌素；該患者入院后應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉作為手術(shù)預(yù)防用藥以及術(shù)后抗感染治療，用藥品種選擇及用藥時(shí)長(zhǎng)值得商榷，此外，該患者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，僅依靠血常規(guī)而未及時(shí)送檢血培養(yǎng)，7月2日靜脈滴注注射用頭孢曲松后出現(xiàn)疼痛，立即換回注射用亞胺培南西司他丁，而非選用其他的抗感染藥物如氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等進(jìn)行降階梯治療，是本案例的不足之處。筆者對(duì)患者住院期間出現(xiàn)了突發(fā)疼痛的藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）進(jìn)行評(píng)估和分析，以期為臨床用藥提供參考。

2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

本例患者靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉10 min后出現(xiàn)憋氣腹脹，繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，由胸部放射到全身，時(shí)間關(guān)聯(lián)性明確。頭孢曲松說(shuō)明書(shū)中未見(jiàn)提及導(dǎo)致全身疼痛的記載。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3-6]有頭孢曲松導(dǎo)致疼痛的個(gè)案報(bào)道：潘占元[4]報(bào)道了1例兒童應(yīng)用頭孢曲松鈉10 min引起周身關(guān)節(jié)疼痛難忍，四肢大關(guān)節(jié)尤為明顯；楊水華等[6]報(bào)道了1例15歲男性患兒，應(yīng)用頭孢曲松后10 min周身關(guān)節(jié)疼痛難忍，停藥后經(jīng)熱敷及按摩等對(duì)癥處理，30 min后疼痛消失。本例患者停藥并對(duì)癥治療后疼痛減輕。此外，患者疼痛由術(shù)后部位放射至全身，不能除外原患疾病的影響；該不良反應(yīng)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。綜上，根據(jù)ADR關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)[7]，該患者使用注射用頭孢曲松鈉引起劇烈疼痛為新的嚴(yán)重不良反應(yīng)，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“可能”。

2.2 頭孢曲松致疼痛的可能機(jī)制分析

注射用頭孢曲松鈉引起頭痛的發(fā)生機(jī)制目前尚有待進(jìn)一步探討，但有文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道， 注射用頭孢曲松鈉可導(dǎo)致低鈣血癥，可能是導(dǎo)致疼痛的原因。該患者疼痛發(fā)生時(shí)并未監(jiān)測(cè)血鈣，疼痛發(fā)生前及好轉(zhuǎn)后血鈣分別是2.17 mmol·L-1（6月24日）、2.18 mmol·L-1（7月4日），均在正常范圍，推測(cè)注射用頭孢曲松鈉靜脈滴注后10 min出現(xiàn)血鈣驟降的可能性不大。此外，亦有文獻(xiàn)報(bào)道注射用頭孢曲松鈉能透過(guò)組織與體液[10]，在體液中保持較高的血藥濃度，有可能刺激局部的坐骨神經(jīng)引起水腫[3]，導(dǎo)致下肢疼痛，與患者胸部放射至全身的表現(xiàn)不符?；颊咝g(shù)后應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉19 d，停藥15 d后再次應(yīng)用出現(xiàn)全身疼痛，不能除外注射用頭孢曲松鈉引起的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)激發(fā)軟組織疼痛的可能。

2.3 臨床用藥建議

注射用頭孢曲松鈉在臨床應(yīng)用廣泛，常見(jiàn)不良反應(yīng)以皮膚及其附件損害、全身性損害為主。雖本例患者應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉過(guò)程中發(fā)生了可疑的非預(yù)期的劇烈疼痛，但從整體來(lái)看，臨床應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉的獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)[11]。在應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察患者病情，尤其是用藥過(guò)程的前30 min內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重ADR，應(yīng)立即停藥，并及時(shí)給予對(duì)癥處理，最大程度的避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。