鄭 源，陳可冀2，馬曉昌2，郭麗君

1 資 料

病人，女，72歲。主因“活動后喘憋10余年，全身水腫2個月”于2018年12月27日入院?，F(xiàn)病史：病人53年前曾診斷為風(fēng)濕性心臟病，未特殊重視。1997年因活動后喘憋伴陣發(fā)性心慌就診于安貞醫(yī)院，行超聲心動圖示：二尖瓣中度狹窄。遂行二尖瓣置換術(shù)(具體不詳)，術(shù)后一直規(guī)律服用法華林，癥狀時有反復(fù)。2002年病人再次因上述癥狀加重就診于安貞醫(yī)院，心電圖提示持續(xù)性心房顫動，繼續(xù)予抗血栓治療。近2年來病人仍多次出現(xiàn)活動后喘憋、胸悶，咳粉紅色泡沫痰，就診于安貞醫(yī)院，診斷為慢性心功能不全，規(guī)律服用藥物后癥狀緩解。2個月前病人因喘憋加重伴全身皮下水腫于我院住院治療，經(jīng)治療后癥狀緩解，但水腫仍未消退。1 d前病人無明顯誘因出現(xiàn)喘憋癥狀加重，尿量較前明顯減少，遂轉(zhuǎn)入我科治療?？滔乱姡喊l(fā)作性喘憋，夜間不能平臥，雙下肢重度水腫，顏面部及全身皮下水腫，乏力，時有咳嗽，咳黃痰，量多難咯，時有腹脹，納食差，眠差，小便少，大便可。舌暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。既往：風(fēng)濕性心臟病53年；反流性食管炎多年；慢性支氣管炎病史多年；下肢靜脈曲張病史多年；糖耐量異常2年余，現(xiàn)血糖控制良好；否認(rèn)高血壓。查體：雙側(cè)頸靜脈充盈，頸動脈未見異常搏動。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及哮鳴音，雙下肺呼吸音低，雙肺底散在濕啰音。心率96次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等；二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹膨隆，上腹部有壓痛、無跳痛，肝臟、脾臟肋下未觸及。雙下肢靜脈曲張，皮色暗紅，重度凹陷性水腫。雙足皮膚干燥、色黑，足背動脈可觸及。2018年12月11日心臟超聲示：①二尖瓣位人工機(jī)械瓣換瓣術(shù)后，機(jī)械瓣功能大致正常；②主動脈瓣狹窄(中度)；③三尖瓣反流(大量)；④肺動脈高壓(中度)；⑤右心及左心房擴(kuò)大；⑥主肺動脈擴(kuò)張。2018年12月18日胸部CT示：①右肺中葉、左肺舌段條片影，考慮慢性炎癥；②肺淤血、心功能不全；③肺動脈增粗?jǐn)U張；④膽囊壁水腫、周圍積液；⑤右肺下葉局部局限性纖維化； ⑥少量腹腔積液；⑦左側(cè)胸腔積液；⑧胸壁皮下水腫。中醫(yī)診斷：心衰病，氣陰兩虛；西醫(yī)診斷：①慢性心功能不全急性加重、二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；②心房顫動；③慢性支氣管炎；④肺部感染；⑤胸腔積液；⑥腹腔積液；⑦大隱靜脈曲張；⑧反流性食管炎；⑨下肢靜脈功能不全；⑩下肢靜脈血栓形成(陳舊性)；中度貧血；慢性腎功能不全；低蛋白血癥。

2 診療過程

在前期住院期間，診治方案為口服華法林鈉片30 mg，每日1次，抗凝；托拉塞米10 mg，每日2次；布美他尼注射液1 mg，每日1次，入壺；口服螺內(nèi)酯片20 mg，每日2次；呋塞米注射液100 mg持續(xù)泵入利尿；琥珀酸美托洛爾緩釋片0.5片，每日1次，控制心室率；泮托拉唑鈉注射液保護(hù)胃黏膜；多巴胺注射液擴(kuò)張深靜脈；鹽酸二甲雙胍0.5片，每日3次，控制血糖；邁之靈改善下肢循環(huán)。入住本科后進(jìn)行心電監(jiān)測：心率101次/min，血壓130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸20次/min，血氧飽和度94%；心電圖示：竇性心律。急查凝血四項：凝血酶原時間(PT)54.5 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比(INR)5.04，活化部分凝血活酶時間(APTT)200.5 s。經(jīng)會診討論該病人為難治性心力衰竭，已出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)立即給予病人行血液超濾治療，同時停服華法林，予托拉塞米40 mg，每日2次，入壺，利尿；多索茶堿片0.2 g口服，每日2次；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，每日1次，抗感染治療；二甲雙胍1片，每日3次，控制血糖。開通右側(cè)股靜脈為血管通路，使用Q-16型心力衰竭超濾脫水裝置，該裝置是國內(nèi)第一臺心力衰竭超濾的專用設(shè)備，超濾速為250 mL/h，血流速為25 mL/min，超濾量為每次3 000～4 000 mL，超濾時間為5～6 h、超濾頻率為每日1次或隔日1次。次日記錄24 h出入量：入量1 250 mL，出量4 980 mL。12月28日第2次行超濾治療，次日予回血100 mL，總脫水量4 510 mL。12月29日第3次行超濾治療，予回血200 mL，總脫水量3 123 mL。入院當(dāng)日21：02急查凝血四項：PT 46.7 s，INR 4.30，APTT 116.9s；22：58急查凝血四項：PT 44.7 s，INR 4.10，APTT 84 s；12月28日復(fù)查：PT 49.7 s，INR 4.58，APTT 78.0 s；12月29日復(fù)查：PT 49.3 s，INR 4.54，APTT 76.6 s；12月30日復(fù)查：PT 48.3 s，INR 4.45，APTT 62.8 s；12月31日復(fù)查：PT 60.0 s，INR 5.57，APTT 153.1 s；1月2日復(fù)查：PT 35.6 s，INR 3.24，APTT 67.6 s；1月3日復(fù)查：PT 29.1 s，INR 2.63，APTT 51.0 s。

病人經(jīng)超濾治療后喘憋癥狀明顯減輕，全身水腫明顯緩解，面部眼皮出現(xiàn)皺褶，心功能恢復(fù)至Ⅱ級，夜間可以側(cè)臥位入睡，同時24 h出入量出現(xiàn)負(fù)平衡，說明利尿劑重新開始工作，同時恢復(fù)華法林的服用。病人在超濾過程中自覺乏力，口干舌燥，舌尖刺痛，煩躁不安等不適感。查看病人，舌體絳紅，無苔且中有裂痕，脈細(xì)弦，屬典型的氣陰兩虛證。予知柏地黃湯合沙參麥冬湯加減，湯藥如下：黃柏20 g，知母10 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，澤瀉20 g，茯苓20 g，南北沙參各20 g，玉竹15 g，天花粉10 g，生甘草6 g，炒梔子10 g，柏子仁15 g，水煎服，每日一劑。5劑后病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按原方繼服，之后病人出院回家調(diào)養(yǎng)。

3 討 論

早在2013年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)就關(guān)于心力衰竭診治臨床指南中推薦超濾可以被考慮用于明顯容量負(fù)荷過重的病人，緩解充血癥狀和液體潴留[1]。研究表明，超濾并不僅可消除心力衰竭病人的容量負(fù)荷，更因為超濾液是等滲的血漿水，而利尿劑排出的是低滲尿，因此，在超濾過程中鈉的排出較利尿劑更多，且不引起電解質(zhì)紊亂，在臨床治療慢性心力衰竭有很好的療效[2]。

而本例病人入院時的臨床癥狀及體征已經(jīng)符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018年提出的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中通過詢問詳細(xì)的病史及體格檢查可知病人心力衰竭的病因和誘因，同時病人前期胸片及心臟超聲提示肺淤血及心臟增大。生物標(biāo)志物B型鈉尿肽前體為2 240.00 pg/mL。其他如6 min步行距離<150 m，均提示重度心力衰竭。再者，前期治療結(jié)果證明病人為心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意，且伴明顯液體潴留，全身尤其是雙下肢有重度凹陷性水腫以及勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；胸部CT示：肺淤血、肺水腫，近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重[4]。以上均符合心力衰竭超濾治療專家組2016年提出的心力衰竭超濾治療建議的適應(yīng)證。同時病人無禁忌證及超濾風(fēng)險，是1例典型的超濾治療慢性心力衰竭病例。

同時還能發(fā)現(xiàn)病人在超濾治療過程中逐漸出現(xiàn)乏力、口干舌燥、口渴欲飲、煩躁不安、舌體絳紅、無苔且中有裂痕、脈細(xì)弦。《素問·逆調(diào)論》中有言：“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿也”，《素問·評熱病論》也提到“邪之所湊，其氣必虛。陰虛者陽必湊之?！笨梢姴∪藶槌瑸V過程中大量丟失津液，津液乃氣之載體，氣無所依附，則隨液脫之，同時出現(xiàn)熱象，為陰虛化火，故運用知柏地黃湯合沙參麥冬湯加減治療。

綜上所述，臨床上運用超濾聯(lián)合中藥治療慢性心力衰竭因利尿劑抵抗出現(xiàn)的諸多癥狀已經(jīng)得到了明顯的療效，證實中西醫(yī)結(jié)合在慢性心力衰竭領(lǐng)域有了突破性的成果，為以后中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展增加信心和動力。