凍結(jié)步態(tài)(FOG)是帕金森病(PD)晚期病人的非特異性癥狀，是增加PD病人傷殘風(fēng)險(xiǎn)的主要因素[1]。FOG還可能加重病人失眠、精神緊張、焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化，積極采取治療以改善病人運(yùn)動(dòng)功能，緩解其運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀，是提高病人生活質(zhì)量的有效保證[2]。腦深部電刺激(DBS)是治療PD病人最主要手術(shù)方式之一，而康復(fù)訓(xùn)練能幫助病人借助外界條件有效彌補(bǔ)自身感受缺陷，降低FOG發(fā)生率[3]。本研究旨在探討電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在PD病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年6月—2018年6月收治的80例PD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～73歲；②符合國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙疾病協(xié)會(huì)帕金森病臨床診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；③對(duì)多巴胺治療曾有良好療效，但隨病程發(fā)展，多巴胺藥物治療敏感性下降；④臨床出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)、峰劑異動(dòng)等左旋多巴長(zhǎng)期綜合征，影響其生活質(zhì)量；⑤腦部CT等相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)顱腦器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除繼發(fā)性帕金森綜合征者；②合并血管性癡呆、額顳葉癡呆者；③既往嚴(yán)重腦外傷者；④不能耐受治療者。將病人分為觀察組(32例)與對(duì)照組(48例)。觀察組病人行丘腦底核腦深部電刺激(STN-DBS)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組病人行單純康復(fù)訓(xùn)練。觀察組，男22例，女10例；年齡50～71(61.47±10.12)歲；病程5～12(7.75±1.02)年；“關(guān)”期H&Y分級(jí)2.5～4.0級(jí)；對(duì)照組，男35例，女13例；年齡52～73(62.12±11.03)歲；病程5～12(7.68±1.13)年；“關(guān)”期H&Y分級(jí)2.5～4.0級(jí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人入院后均接受腦深部電刺激治療，觀察組在此基礎(chǔ)上行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 腦深部電刺激治療 病人符合手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前1 d停止服用左旋多巴類(lèi)藥物，手術(shù)當(dāng)天于病人頭部安裝立體定向框架，進(jìn)行高分辨磁共振(MRI)檢查，掃描平面與大腦前聯(lián)合-大腦后聯(lián)合(AC-PC)平行，定位靶點(diǎn)核團(tuán)坐標(biāo)，盡量避開(kāi)腦室及腦溝血管，設(shè)計(jì)穿刺路徑。在雙側(cè)丘腦底核植入腦深部電刺激電極，術(shù)中微電極記錄方法進(jìn)行術(shù)中靶點(diǎn)探測(cè)，腦深部電刺激電極植入后行阻抗測(cè)量，確認(rèn)電極及連接導(dǎo)線是否存在明顯開(kāi)路/短路現(xiàn)象，術(shù)中要求病人保持清醒，配合完成刺激測(cè)試電極，準(zhǔn)確定位觸點(diǎn)位置，植入電極成功后，評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)、震顫達(dá)到理想狀態(tài)。測(cè)試后，在全身麻醉下將脈沖發(fā)生器植入右鎖骨下皮內(nèi)并固定，皮下導(dǎo)線連接脈沖發(fā)生器，腦內(nèi)植入電極。微毀損刺激消失后，開(kāi)啟脈沖發(fā)生器，并打開(kāi)脈沖發(fā)生器，選擇作用電極、調(diào)試脈寬、頻率與刺激強(qiáng)度，最終選擇最低刺激強(qiáng)度達(dá)到最佳癥狀控制效果，同時(shí)不產(chǎn)生明顯并發(fā)癥的觸點(diǎn)為刺激觸點(diǎn)，并進(jìn)行持續(xù)有效的電刺激。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 觀察組康復(fù)訓(xùn)練于電刺激治療后2周開(kāi)始，并持續(xù)4周，訓(xùn)練內(nèi)容包括感覺(jué)提示、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與器械輔助訓(xùn)練。①感覺(jué)提示：為病人佩戴便攜式傳感器，教會(huì)病人根據(jù)傳感器節(jié)拍軟件的提示，調(diào)整自身異常步態(tài)，步行基礎(chǔ)速度盡量保持與節(jié)拍軟件一致，訓(xùn)練后測(cè)量研究對(duì)象行走速度，作為下次步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)速度。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：利用電動(dòng)減重懸吊裝置與GZ8643型電活動(dòng)平板組合，訓(xùn)練過(guò)程中給予病人減重支持逐漸減少至不給予支持，訓(xùn)練以病人步行速度逐漸保持正常步態(tài)。③器械輔助訓(xùn)練：將平板踏車(chē)訓(xùn)練與感覺(jué)提示訓(xùn)練相結(jié)合，調(diào)節(jié)病人步長(zhǎng)、速度、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)自主性、協(xié)調(diào)性與平衡感。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前1周及治療后6周評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)功能、焦慮狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量。①運(yùn)動(dòng)功能：采用統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表Ⅲ(UPDRS-Ⅲ)[5]以及凍結(jié)步態(tài)量表(FOGQ)[6]共同評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)功能。UPDRS-Ⅲ包括13個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分0～4分；FOGQ共包含6個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分0～4分。兩量表得分均與病人凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。②焦慮狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]對(duì)病人焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，總分<7分為無(wú)焦慮，≥7分且<14分為可能焦慮，≥14分且<21分為肯定焦慮，≥21分且<29分為明顯焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PQSI)[8]評(píng)估病人睡眠質(zhì)量，量表包括18個(gè)自評(píng)項(xiàng)目與5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目(不計(jì)入總得分)，總分0～21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。④生活質(zhì)量：采用帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷(PDQ-39)[9]檢測(cè)，PDQ-39包括運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)、情緒狀態(tài)、羞恥感、社會(huì)支持、認(rèn)知、溝通及身體狀態(tài)等8個(gè)方面，得分與病人生治質(zhì)量呈反比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 治療6周后，觀察組UPDRS-Ⅲ及FOGQ量表得分均較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組各量表得分較對(duì)照組更低(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較(±s) 單位：分

與觀察組同時(shí)間比較，①P<0.05。

2.2 兩組HAMA量表得分比較 治療6周后，兩組HAMA得分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA量表得分比較(±s) 單位：分

與觀察組同時(shí)間比較，①P<0.05。

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較 治療6周后，兩組睡眠質(zhì)量PQSI量表得分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組PQSI量表得分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)電極移位、系統(tǒng)障礙所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥， 術(shù)后觀察組3例出現(xiàn)暫時(shí)性異動(dòng)，2例出現(xiàn)暫時(shí)性感覺(jué)異樣，1例出現(xiàn)永久性視物模糊現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%；對(duì)照組有2例出現(xiàn)暫時(shí)性胃部不適，3例出現(xiàn)暫時(shí)性感覺(jué)異樣，2例出現(xiàn)暫時(shí)性心慌，1例出現(xiàn)永久性抽搐，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.06，P>0.05)。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 隨訪6個(gè)月，兩組PDQ-39量表各項(xiàng)得分及總分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組治療6個(gè)月后量表得分更低(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組PDQ-39量表得分比較(±s) 單位：分

3 討 論

PD病人大腦黑質(zhì)與黑質(zhì)紋狀體通路發(fā)生變性，其黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失，乙酰膽堿-多巴胺系統(tǒng)失衡，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡姿勢(shì)障礙等癥狀。FOG是PD晚期病人的非特異性癥狀之一，病人起步困難、行走過(guò)程中易突然中止，常有類(lèi)似“腳被黏在地板上”的主觀感受，有明顯的姿勢(shì)不穩(wěn)定和平衡障礙，意外跌倒碰撞的頻率增加，生活質(zhì)量大幅度下降。減輕病人FOG等運(yùn)動(dòng)癥狀，提高病人生活質(zhì)量是治療的主要目的。

本研究將PD病人服用帕金森病相關(guān)藥物后的10 h內(nèi)稱(chēng)為“開(kāi)”期，服用藥物10 h之后稱(chēng)為“關(guān)”期，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有95%以上的FOG均發(fā)生于“關(guān)”期，對(duì)于這類(lèi)病人經(jīng)過(guò)調(diào)整左旋多巴胺劑量、改變左旋多巴劑型使病人維持“開(kāi)”期狀態(tài)是目前最常規(guī)的治療方式，但僅通過(guò)調(diào)節(jié)藥物用量在改善病人臨床癥狀方面的應(yīng)用效果有限[10]。

腦深部電刺激治療的選擇性高、靶點(diǎn)明確、創(chuàng)口微小，且具有可調(diào)、可逆等優(yōu)勢(shì)，屬于非破壞性微創(chuàng)手術(shù)，在重度抑郁、肌張力障礙等疾病中均具有良好的應(yīng)用價(jià)值[11]。治療時(shí)將電極植入腦深部特定神經(jīng)核團(tuán)，經(jīng)脈沖發(fā)送刺激電流調(diào)節(jié)大腦功能區(qū)域，腦深部電刺激可供的治療靶點(diǎn)多，目前仍以丘腦底核(STN)作為PD病人腦深部電刺激治療的主要靶點(diǎn)[12]。腦深部電刺激開(kāi)啟時(shí)，病人可保持規(guī)律步態(tài)，改善運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫等癥狀。本研究表明，經(jīng)電刺激治療后，PD病人UPDRS-Ⅲ以及FOGQ量表得分均較治療前明顯下降，提示其運(yùn)動(dòng)障礙得以顯著緩解，與既往研究結(jié)果[13]相似。近年來(lái)有研究報(bào)道，經(jīng)電刺激治療后，病人非運(yùn)動(dòng)癥狀也得以顯著改善[14]，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電刺激治療后，病人焦慮癥狀與睡眠質(zhì)量也得以顯著改善，與上述研究結(jié)果一致，可能與電流刺激神經(jīng)元的同時(shí)涉及運(yùn)動(dòng)與非運(yùn)動(dòng)癥狀邊緣和關(guān)聯(lián)領(lǐng)域有關(guān)。

FOG病人動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常，有步態(tài)調(diào)速變異率上升、雙側(cè)調(diào)節(jié)紊亂、步幅減小等表現(xiàn)，經(jīng)壓力檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，病人壓力感受也存在異常，同時(shí)，F(xiàn)OG病人肌肉收縮、步態(tài)周期紊亂，常伴有自主運(yùn)動(dòng)信息輸出障礙與運(yùn)動(dòng)節(jié)律缺陷[15]。而感覺(jué)提示、物理訓(xùn)練、輔助器械等康復(fù)訓(xùn)練能為病人提供多感官刺激節(jié)律，通過(guò)舞蹈、拉伸、平板踏車(chē)等訓(xùn)練以及拐杖、助步器等工具，有效改善病人感受異常，并彌補(bǔ)本體感覺(jué)的缺陷，能在一定程度上輔助病人調(diào)節(jié)異常步態(tài)，降低凍結(jié)步態(tài)發(fā)生率，減少致殘風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，病人生活質(zhì)量得以顯著提升。

綜上所述，電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善PD病人凍結(jié)步態(tài)，提高其運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)能改善其焦慮、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，有效提高病人生活質(zhì)量。