喻梅文 吳登助 李珍 任奇 章琳 邱君克

當(dāng)前，肺結(jié)核并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM)肺病已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，其診治難度大、病程長(zhǎng)、治愈率低[2]，對(duì)臨床診治及護(hù)理質(zhì)量有更高的要求。大皰性類天皰瘡 (bullous pemphigoid, BP)是臨床上常見(jiàn)的皮膚和黏膜表皮下獲得性自身免疫性水皰性疾病，多發(fā)生于老年人，通常表現(xiàn)為四肢及胸腹部發(fā)生皰壁緊張的水皰和嚴(yán)重的瘙癢，繼而水皰破潰、糜爛結(jié)痂[3]。目前，肺結(jié)核并發(fā)NTM肺病治療過(guò)程中發(fā)生BP的報(bào)告還較少，筆者遇見(jiàn)1例，就其診治和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，97歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴氣促1年余，呼吸困難7 d” 于2019年4月10日入住浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?；颊咴?019年4月3日在外院因呼吸困難行胸部CT檢查，顯示兩肺多發(fā)炎癥、左側(cè)少量胸腔積液、兩側(cè)胸膜稍增厚，診斷為 “吸入性肺炎”，在重癥監(jiān)護(hù)室行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸；后因痰標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性、對(duì)利福平敏感，診斷為“肺結(jié)核”而轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧邪柶澓ＤY、帕金森病、高血壓性心臟病、冠心病、充血性心力衰竭、慢性腎臟病、2型糖尿病等。

入院情況：體溫36.9 ℃，脈搏88次/min，呼吸頻率19次/min，血壓121/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)為99%，氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)為28%。患者神志欠清，反應(yīng)遲鈍，無(wú)明顯遵囑動(dòng)作。桶狀胸，機(jī)械通氣下雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，伴少量痰鳴音；四肢肌張力明顯升高，肌力檢查不配合；余體征檢查未見(jiàn)異常?；颊叽嬖诟郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002)為6分]和高誤吸風(fēng)險(xiǎn)[急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為3分]。根據(jù)患者病史，診斷為肺結(jié)核、慢性呼吸衰竭、阿爾茲海默癥、帕金森病等。予以壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式行呼吸機(jī)輔助通氣[壓力為16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣末正壓為3 cm H2O、潮氣量為400～600 ml]、祛痰(生理鹽水10 ml+沐舒坦注射液30 mg，3次/d，霧化吸入)、平喘(生理鹽水50 ml+多索茶堿注射液0.2 g，2次/d，緩慢靜脈滴注)、抗結(jié)核(異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+莫西沙星400 mg，1次/d，鼻飼)治療，并對(duì)癥支持治療阿爾茲海默癥(生理鹽水50 ml+納美芬注射液0.5 mg，1次/d，靜脈滴注)、帕金森病(多巴絲肼250 mg，4次/d，鼻飼)、低蛋白血癥(20%人血白蛋白50 ml，1次/d，靜脈滴注)、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(留置鼻腸管防誤吸及提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)。11日結(jié)核分枝桿菌rpoB快速耐藥基因及突變檢測(cè)為陽(yáng)性、利福平敏感；12日痰標(biāo)本熒光PCR檢測(cè)NTM-DNA為陽(yáng)性，NTM菌群鑒定為龜-膿腫分枝桿菌，故增加NTM肺病診斷，但考慮患者高齡，抗NTM治療可能藥品不良反應(yīng)大于臨床獲益，未予抗NTM治療，僅行NTM單間隔離；24日患者痰普通細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌“++”，考慮為定植菌，未予抗感染治療，但為減少院內(nèi)感染執(zhí)行床邊接觸隔離[4]。

患者住院期間呼吸機(jī)參數(shù)高，無(wú)法達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持。10月2日患者出現(xiàn)氣道出血，咯鮮紅色血性痰，且血量逐漸增加，凝血常規(guī)檢查顯示纖維蛋白原(FIB)減少，診斷為低纖維蛋白原血癥。予以吸痰、濕化氣道、局部止血(氣管切口注入8%去甲腎上腺素1～2 ml)[5]、系統(tǒng)止血(靜脈推注生理鹽水2 ml+白眉蛇毒血凝酶1 kU，2次/d)、改善貧血(靜脈滴注纖維蛋白原+血漿+去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞)、抗感染(靜脈滴注生理鹽水50 ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液2 g，3次/d)，以及口服氫化可的松替代治療。同時(shí)觀察到氣切口、四肢、陰囊及臀部皮膚出現(xiàn)多發(fā)性小水皰、破潰，局部伴少量滲血滲液，有黃色膿性物附著，以陰囊為重，考慮老年患者長(zhǎng)期臥床、免疫力低下導(dǎo)致皮膚感染，在全身抗感染的基礎(chǔ)上，予生理鹽水清潔、碘伏消毒、莫匹羅星軟膏外涂。

10月15日患者仍有少量咯血，纖維蛋白原仍減少，但凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板和肝腎功能等無(wú)明顯異常，考慮凝血功能仍存在障礙，在謹(jǐn)慎觀察患者血壓變化、出血狀況的基礎(chǔ)上，予以加強(qiáng)止血[靜脈推注維生素K1針劑，微量泵推注(推注流率為5 ml/h)6個(gè)單位垂體后葉素+50 ml生理鹽水]至21日出血癥狀停止。期間患者皮膚病灶仍反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性小水皰伴破潰，21日經(jīng)皮膚科會(huì)診后疑診為過(guò)敏性皮炎，予以抽吸皰液、0.9%生理鹽水沖洗水皰基底部(3～4次/d)、外涂多磺酸粘多糖乳膏及莫匹羅星軟膏，并鼻飼抗過(guò)敏藥品治療(氯雷他定10 mg，1次/d)，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。25日外院皮膚科專家會(huì)診后疑診為自身免疫性皮膚病變，考慮患者臨床癥狀，僅予病患皮膚外涂活性因子生物敷料和生長(zhǎng)因子凝膠，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。11月 25日患者皮膚大皰狀病灶和自發(fā)性破損明顯增多，陰囊及臀部皮膚破損加重，陰囊根部有滲液化膿，予以生長(zhǎng)因子凝膠配合銀離子敷料外涂覆蓋陰囊皮膚破潰處(換藥1次/3～5 d)，乙烯毗咯烷酮碘 (PVP-I)消毒氣切口、臀部及四肢，軟聚硅酮泡沫敷料外貼等，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

12月5日再次會(huì)診，考慮患者長(zhǎng)期應(yīng)用利福平，不排除利福平引起天皰瘡可能，遂停用利福平，予診斷性甲潑尼龍琥珀酸鈉(30 mg，1次/d，靜脈推注)治療，余藥品治療同前；保護(hù)創(chuàng)面并保持其清潔干燥，采用PVP-I消毒并凡士林紗布和滲液吸收貼換藥，觀察水皰有無(wú)新增擴(kuò)散情況；同時(shí)送檢天皰瘡抗體(BP230)檢測(cè)。10日患者皮膚破損進(jìn)一步加大，滲液量增多、色清，遂在局麻下取左上肢血皰皮膚活檢組織送檢，并調(diào)換強(qiáng)的松20 mg(1次/d)鼻飼治療，采用0.9%生理鹽水+地塞米松沖洗、鹵米松乳膏外涂、本院中藥組方(愈潰靈軟膏)皮膚換藥。15日觀察到患者陰囊、氣切口、四肢皮膚多發(fā)水皰明顯縮小，部分皮損滲液及陰囊皮膚黏膜表面膿黃分泌物附著均減少，無(wú)出血，較前吸收好轉(zhuǎn)。天皰瘡抗體報(bào)告為陽(yáng)性，天皰瘡診斷基本明確，繼續(xù)清創(chuàng)換藥。18日患者皮膚多處創(chuàng)面進(jìn)一步明顯縮小，干燥無(wú)滲液，破潰處基本結(jié)痂愈合，創(chuàng)面清潔干燥，無(wú)新發(fā)血皰、水皰。皮膚活檢病理報(bào)告示(直接免疫熒光，DIF)：表皮下水皰病理改變，即IgG、C3基底膜帶沉積，IgM、IgA陰性，BP診斷明確，繼續(xù)上述治療。2020年2月患者全部病變皮膚創(chuàng)面愈合，生命體征和循環(huán)氧合穩(wěn)定，呼吸機(jī)依賴，轉(zhuǎn)入特護(hù)病房。

討 論

大部分BP患者的發(fā)病年齡在60歲以上，無(wú)特別誘因，可由多種原因引起。臨床常見(jiàn)表皮下水皰、血皰，但早期多為水腫性紅斑，不具有臨床特異性，易被誤診為皮炎、濕疹等，若治療不及時(shí)，可因繼發(fā)感染等死亡。目前，皮膚活檢病理直接免疫熒光法仍是確診BP的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但臨床診治過(guò)程中常因患者其他病情而忽視該病的鑒別，從而延誤診斷。BP的治療相對(duì)簡(jiǎn)單、迅速，糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白對(duì)該病非常敏感，療效和預(yù)后極佳，是其治療的根本原則，但應(yīng)注意利福平會(huì)減弱皮質(zhì)類固醇藥品對(duì)BP系統(tǒng)治療的作用[7-9]。

本例患者為MTB和NTM雙重感染者，具有高齡、長(zhǎng)期臥床、并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫力低下、呼吸機(jī)依賴、病程長(zhǎng)、用藥復(fù)雜、多種細(xì)菌定植感染等特點(diǎn)，在治療近6個(gè)月時(shí)并發(fā)了BP，皮膚病損范圍廣、破潰明顯，診治及護(hù)理難度較大。患者病程初期(10月2日)氣切口、陰囊、四肢皮膚出現(xiàn)多發(fā)性小水皰，且持續(xù)不愈，臨床在全身抗感染治療的基礎(chǔ)上，將治療重點(diǎn)放于皮膚護(hù)理治療。采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(皮膚科、結(jié)核科、院內(nèi)壓傷小組醫(yī)師和護(hù)士)干預(yù)、專人責(zé)任制和嚴(yán)格交接班制度，持續(xù)保護(hù)創(chuàng)面、避免壓迫、抗皮膚感染[生理鹽水輕柔擦拭清洗、PVP-I消毒、換藥(1次/d)]，并制定了可調(diào)整的皮膚護(hù)理操作流程(貼于床頭桌醒目位置)，但皮膚水皰未緩解。10月21日，與外院專家會(huì)診后認(rèn)為，該患者基礎(chǔ)疾病多，用藥復(fù)雜，可能存在過(guò)敏性、免疫性因素，但由于患者高齡，暫不考慮全身免疫治療，增加局部皮膚抗感染、促生長(zhǎng)，及口服抗過(guò)敏藥品治療，觀察到陰囊皮膚膿性分泌物減少，但其他患處水皰面積及滲液繼續(xù)變大、增多，并有新發(fā)水皰，提示抗感染有效，但大皰病因仍未解決。提醒臨床醫(yī)生應(yīng)開(kāi)放診療思路，不能過(guò)于局限于‘患者免疫力低下、用藥復(fù)雜易并發(fā)感染性、過(guò)敏性疾病’的診療思維，從而疏忽與其他疾病的鑒別。推薦對(duì)大皰進(jìn)行抽吸(盡量保留原有皰壁)并使用生理鹽水沖洗，可徹底清除利于細(xì)菌增殖的皰液和膿液，破壞皰內(nèi)負(fù)壓，利于藥物直接到達(dá)起效，減少水皰生成、降低繼發(fā)感染、促進(jìn)愈合，間接減少糖皮質(zhì)激素的用量，值得臨床使用。

12月10日，治療團(tuán)隊(duì)再次會(huì)診，認(rèn)為不能排除本例患者長(zhǎng)期使用利福平而誘發(fā)BP的可能[10-11]，故停用利福平，在全身抗感染的基礎(chǔ)上行診斷性糖皮質(zhì)激素治療，但考慮該重癥患者身體狀況，首選外用治療，以避免大劑量使用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的的增加，但也應(yīng)注意全身小劑量治療可能會(huì)因劑量不足而導(dǎo)致治療無(wú)效[12]，故予以全身小劑量糖皮質(zhì)激素+局部外涂糖皮質(zhì)激素(地塞米松擦拭、鹵米松乳膏外涂)治療，最終效果明顯，治療措施正確；期間也使用我院自制愈潰靈軟膏(由丹參、細(xì)辛、厚樸花、蜂房、麥冬、柴胡、肉桂等組成，可活血祛瘀、消腫定痛，用于皮膚破潰長(zhǎng)期不愈合的患者，并建議輕輕按摩5 min左右以促進(jìn)藥物吸收)進(jìn)行局部外涂，可能也對(duì)皮膚愈合和防止粘連起到了很好的輔助作用。結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果可明確BP診斷。

另外，本例患者為MTB與NTM雙重感染者，且于入院第二天即明確兩者診斷，說(shuō)明我院對(duì)結(jié)核病相關(guān)疾病的重視程度和診治水平均較高，不存在診斷不及時(shí)，病程遷延不愈的情況。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，NTM的治療原則應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選擇5～6種藥品聯(lián)合強(qiáng)化治療6～12個(gè)月，并在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上[13]，尤其是NTM對(duì)利福平的耐藥率較低[9]，有治療作用。但鄧國(guó)防等[14]研究認(rèn)為，治療NTM患者應(yīng)關(guān)注臨床獲益與藥品不良反應(yīng)、高額的治療費(fèi)用和不確切的臨床效果之間的關(guān)系，尤其是身體機(jī)能下降的高齡患者的治療獲益往往低于藥品不良反應(yīng)，建議老年患者暫不予以抗NTM治療。故本例高齡患者未再行其他藥品全身抗NTM治療，僅加強(qiáng)臨床路徑護(hù)理以提高NTM患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后[15]，但考慮到NTM是條件致病菌[16]，科室耐多藥肺結(jié)核患者較多，為避免交叉感染，對(duì)患者嚴(yán)格執(zhí)行了單間隔離，并采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[17]。

綜上，早期診斷、及時(shí)治療，規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、細(xì)致的護(hù)理支持可以提高療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是本例患者肺結(jié)核和NTM肺病穩(wěn)定和最終治愈BP的有利依靠。