郭兵 許曉磊 韓軍偉 陳小彬 王海久

隨著對疾病的進一步認識，越來越多的良惡性病灶需要行肝切除治療，嚴格的手術(shù)適應(yīng)證和圍手術(shù)期的發(fā)展顯著降低了術(shù)后膽漏的死亡率，但術(shù)后膽漏的發(fā)生率卻未明顯改變(3.1%～28.0%[1])。膽漏是指由于各種原因所致的膽汁流出正常膽管之外引起的臨床表現(xiàn)。膽漏不但有可能促進膽管惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[2]，而且可影響肝再生功能，從而引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥，危及生命[3,4]。膽汁進入腹腔可引起腹膜炎，形成腹腔粘連，為后期治療提供諸多不便。因此，術(shù)中如何有效預(yù)防，術(shù)后及時準確、有效診治顯得尤為重要。目前國內(nèi)外對膽囊切除術(shù)后膽漏的治療已經(jīng)成熟，而肝切除術(shù)后膽漏的診療僅有少數(shù)報道，且孤立性及頑固性膽漏的治療僅僅是個案的論述，治療效果及經(jīng)驗有待后續(xù)評估，治療方法也是多種多樣，缺乏規(guī)范化，常常延誤最佳治療窗口，加重患者病情，甚至需要再次手術(shù)，給患者帶來嚴重的創(chuàng)傷。因此對膽漏的進一步認識已經(jīng)成為臨床醫(yī)生急需學(xué)習的內(nèi)容。

1 病因及相關(guān)危險因素

肝切除術(shù)后膽漏的主要原因有以下幾種：術(shù)中未發(fā)現(xiàn)隱匿的膽管漏、膽管殘端結(jié)扎不完全、不當操作導(dǎo)致膽管損傷或橫斷而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽道壓力過大使術(shù)中結(jié)扎的或隱匿的未閉合膽管重新開放，術(shù)后肝切面組織壞死縫線滑脫，術(shù)中放置T管而術(shù)后拔出較早，肝腸或膽腸吻合口重新開放等。肝切除術(shù)后膽漏的預(yù)測已有多數(shù)研究，研究表明，手術(shù)時間較長、肝門Glissonean鞘廣泛暴露、血小板計數(shù)低、術(shù)后第1天血清總膽紅素高、體重指數(shù)<20 kg/m2，Child-Pugh B級肝硬化、中央肝切除術(shù)、大面積肝切除、3級白蛋白吲哚青綠評估(albumin-indocyanine green evaluation， ALICE)(ALICE線性預(yù)測值>-1.39)等是肝切除患者膽汁滲漏的獨立預(yù)測因子[5-7]。術(shù)前獨立相關(guān)危險因素的處理對降低術(shù)后膽漏有積極意義。

2 膽漏的相關(guān)定義

目前國內(nèi)外比較公認的是肝臟外科國際小組膽漏的定義標準：肝膽手術(shù)后引流液的膽紅素濃度為3倍的血清作為術(shù)后膽漏的診斷標準。根據(jù)膽漏對患者臨床的影響程度分為三級，A類膽漏對患者臨床處理影響不大或無影響，這些患者仍然處于良好的臨床狀態(tài)，腹腔內(nèi)引流可以充分控制滲漏，排液量和膽紅素濃度通常每天都在下降，不需要額外的診斷或治療干預(yù)。B級需要積極的治療，其可控性較強，無需再次剖腹手術(shù)。需要提出的是引流1周以上的A級膽漏也歸屬B級膽漏范疇。C級則需要再次開腹手術(shù)治療。肝腸吻合術(shù)后早期膽漏可作為立即手術(shù)干預(yù)和膽腸吻合口重建的特殊指征。即使患者的臨床情況可能不那么嚴重，但由于所需治療的特殊性，它們也應(yīng)該被歸類為C級膽漏[8]。有學(xué)者提出，將膽汁流量超過100 ml/d，每天引流量未見減少的膽漏定義為大膽漏，如果膽漏不符合大膽漏的定義，則認為是小膽漏[9]。盡管肝臟外科國際小組針對膽漏的定義及嚴重程度做出了相關(guān)規(guī)范，但膽漏的相關(guān)定義仍缺乏統(tǒng)一，如不同部位、有無膽道相通膽漏的命名。Alexander等[10]將術(shù)后膽漏分為起源于切面周圍的周圍性膽漏*和肝門部或總肝管的中央性膽漏*。Nagano等[11]將術(shù)后膽漏分為四類：A類 小膽漏 ，即少量膽汁漏出 ，B類 因膽管殘端閉合不足引起的膽漏 ，C類 因膽管損傷而致 ，D類 由膽管橫斷所致，包括孤立型膽漏。Sakamoto[12]將與膽道相通的膽漏定義為中央型，不相通的為外周型或孤立型。分類、分型、分級為膽漏規(guī)范化分類治療提供依據(jù)。周圍性膽漏*和中央性膽漏*(為了避免與Sakamoto分類混淆，故加*做特殊區(qū)別)。

3 診斷

術(shù)后引流液膽紅素濃度超過正常血清濃度3倍即可明確診斷，另外，腹腔穿刺抽出膽汁也可診斷為膽漏。生化檢查及腹腔穿刺僅僅可以明確膽漏的診斷，而對于膽漏的精確定位仍需進一步檢查。超聲、CT、T2加權(quán)核磁共振膽管造影(MRC)雖然可以定位和檢測膽汁淤積，但是不能明確膽汁淤積與膽道的關(guān)系。生化和影像學(xué)檢查明確膽漏及位置后，如何有效的進行膽漏分類、分型對后續(xù)治療至關(guān)重要。逆行膽管造影(ERC)、 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、瘺管造影有助于膽漏的精確診斷及分類，PTC和ERCP有創(chuàng)性操作可以導(dǎo)致術(shù)后出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥，因此靜脈注入肝膽特異性造影劑的T1加權(quán)增強MRC被提出用于膽漏的分類、分型，可以更好的彌補常規(guī)MRC及有創(chuàng)操作的不足，釓特酸(Gd-EOB-DTPA)是近幾年被提出用于膽漏檢測的造影劑[13-15]，由于目前研究數(shù)據(jù)少，特異度和靈敏度有待大量研究證實。

4 治療

4.1 A類膽漏通過正常的引流，一般可自行閉合。

4.2 B類膽漏是最常見的類型，C類較B類少見，B類和C類膽漏更多是進行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(ES)+鼻膽管引流(NBD)或ES+膽道支架置入術(shù)(BS)或單純的ES等方法可以消除奧迪氏括約肌壓力梯度，促進膽汁優(yōu)先流入十二指腸，緩解膽道系統(tǒng)壓力、將泄露膽汁引流出體外，從而達到治療膽漏的目的，內(nèi)鏡治療膽囊切除術(shù)后膽漏是有效的，相比之下，內(nèi)窺鏡治療肝切除術(shù)后膽漏的效果還遠未明確，只有幾項研究評估了其療效。在一項研究中，19名(15例周圍性膽漏*，2例中央性膽漏*，2例ERCP檢查未發(fā)現(xiàn)膽漏)肝切除術(shù)后膽漏患者均行內(nèi)鏡治療，BS19例，ES+BS 2例，ENBD+BS 2例，未行二次手術(shù)均成功治愈[16]。Alexander等[10]對60(21例周圍性膽漏*和39例中央性膽漏*)名膽漏患者行ES+BS治療，覆蓋或跨越左右肝管膽漏支架植入治愈率為86%(38/44)，其他部位支架植入治愈率為67%(8/12)總治愈率為77%(46/60)。另一項研究中[17]，35例(22例周圍性膽漏*，13例中央性膽漏*)膽漏患者行ES+BS治療，其中3例由于膽總管狹窄僅行ES治療，成功治愈2例，橋接支架治療中央性膽漏*的治愈率為100%(13/13)，放置遠端支架治療周圍性膽漏*治愈率為58%(11/19)總治愈率為74%(26/35)。盡管不同的內(nèi)鏡技術(shù)和不同的臨床特征：如漏的嚴重程度、潛在的疾病和手術(shù)干預(yù)的程度，限制了從不同試驗得出結(jié)論的有效性。但似乎內(nèi)鏡治療肝切除術(shù)后膽漏的成功率可能在70%～80%。ES+BS聯(lián)合具有較高的治療價值，中央性膽漏*患者接受支架治療更有可能從內(nèi)鏡干預(yù)中受益，如果支架不能覆蓋或跨越滲漏部位，內(nèi)鏡治療的失敗率可能會增加。由于目前臨床數(shù)據(jù)較少，尚需大量數(shù)據(jù)支持。如果術(shù)后膽漏經(jīng)內(nèi)鏡證實是由于膽管狹窄所致，可以向狹窄部位放置支架或進行球囊擴張進行治療，必要時加放NBD，通暢引流。當內(nèi)鏡治療受多因素限制不能實施時如幽門梗阻、重度食管癌、喉癌等，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)可能是一種新的選擇，無論擴張膽管還是非擴張膽管，單純PTCD均取得了良好效果，且兩種類型膽漏治療效果并無明顯差異[18，19]。有胰十二指腸切除+膽空腸吻合史的周圍性膽漏*患者，由于經(jīng)膽總管空腸吻合點進入膽管的通道較長且曲折，許多患者不宜行內(nèi)鏡引流，經(jīng)皮膽道順行引流被Murata等[20]進行了嘗試，并取得了成功。B類膽漏行內(nèi)鏡治療效果不佳時，可嘗試聯(lián)合PTCD治療。C類膽漏行內(nèi)鏡或內(nèi)鏡聯(lián)合PTCD治療不佳時，最大的原因可能是由于膽管損傷較重，漏口較大，此時可考慮行肝腸吻合術(shù)或膽腸吻合術(shù)，如術(shù)后再次發(fā)生膽漏，原因可能是由于吻合口狹窄所致，狹窄部位放置支架或擴張治療易取得良好效果[21]。

4.3 對于孤立性膽漏患者，單純的內(nèi)鏡治療則很少有效，大多數(shù)頑固性膽漏是孤立性膽漏發(fā)展而來的。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，門靜脈栓塞(percutaneous transhepatic portal vein embolization，PTPE)越來越多的被用于惡性腫瘤的治療。Sadakari等[22]利用門靜脈栓塞破壞肝實質(zhì)，減少肝栓塞部位膽漏產(chǎn)生的原理，治愈了1名肝(S4+S5+S8)切除術(shù)后診斷為孤立性膽漏且行單純引流+膽管消融治療無效的患者。隨后Hai等[23]也用相同的方法治愈了1例肝切除術(shù)后頑固性膽漏患者，此方法對于術(shù)前膽漏的精確定位要求較高，同時也不可避免的引起不必要的肝損傷，應(yīng)嚴格把握其適應(yīng)證。無水乙醇通過細胞膜裂解、蛋白質(zhì)變性誘導(dǎo)細胞死亡，具有接觸破壞組織的特性，被廣泛用于動脈栓側(cè)、門靜脈栓側(cè)、囊腫等的消融治療。動物實驗表明，對肝部分切除術(shù)后膽漏的小鼠通過膽管灌注無水乙醇，取得了良好的治療效果，并且golission鞘、門靜脈及肝動脈損傷輕微[24]，但不可避免誘導(dǎo)了肝細胞的變性，因此用藥劑量應(yīng)嚴格把控。隨后Shimizu等[25]對1例引流量150 ml/d的孤立性膽漏患者使用無水乙醇反復(fù)(23次)膽管灌注消融治療，且成功治愈的案例進行了報道。最近一項研究表明，無水乙醇膽管消融治療可明顯縮短孤立性膽漏的治療時間[26]。無水乙醇為常用的消融劑，而Bressem等[1]則使用乙烯乙烯醇共聚物進行膽管消融，并且成功治愈了1例引流量50～100 ml/d，引流時間長達12個月，孤立性膽漏的患者，消融劑類型的使用尚處于探索階段。目前國內(nèi)外此臨床試驗較少，其治療間隔、用藥劑量、頻率、注入方式有待進一步臨床試驗。Kubo等[27]認為，當孤立性膽漏的引流量為40～50 ml/d時行PTPE術(shù)，為50～150 ml/d時，用膽管消融術(shù)治療膽漏是成功的，而對于>150 ml/d的膽漏，兩種消融方式的聯(lián)合治療效果可能會好一些，并對1名長期單純引流效果不佳，每天引流液約200 ml，根據(jù)引流管造影診斷為V段和VIII段孤立性膽漏的患者進行聯(lián)合治療，且成功治愈的案例進行了報道。對于PTCD管放置時機，建議行PTPE時放置，可以避免PTPE術(shù)后肝萎縮導(dǎo)致PTCD管難以放置的情況。纖維蛋白膠治療孤立性膽漏資料有限，僅Tanaka等[28]對2例沒有感染、引出量<50 ml/d的患者通過瘺管注入纖維蛋白膠封堵漏口，并成功治愈的案例進行了報道。將順行經(jīng)皮肝穿刺和逆行內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合，恢復(fù)膽管連續(xù)性的會師術(shù)(rendezvous procedure ，RP)已經(jīng)被用于膽漏的治療，肝移植術(shù)后膽道狹窄[29]、膽總管橫斷[30,31]和孤立性膽漏[32,33]等使用該技術(shù)已經(jīng)被相繼報道，但僅限于個案報道，病例數(shù)量有限，臨床證據(jù)尚不足。當匯合手術(shù)施行困難時，可以嘗試經(jīng)胃造瘺內(nèi)引流[34]。由于手術(shù)切除創(chuàng)傷大、費用高、高齡患者耐受差、并發(fā)癥多的特點，Patrono Damiano等[35]嘗試了孤立膽管肝腸吻合的方法，不用切除額外的肝臟，解決了大肝切除術(shù)后再次手術(shù)引起肝功能衰竭的問題。當保守及介入治療無效或并發(fā)持續(xù)性腹腔膿毒血癥時，在剩余肝體積允許情況下行單純肝臟病灶切除或病灶切除+肝腸吻合術(shù)。目前相關(guān)文獻報道的引流量較大，保守治療無效的患者行手術(shù)切除+肝腸吻合治療，并取得了成功的共有11例[36]。D級非孤立性膽漏則需要行膽管重建手術(shù)，如：放射及內(nèi)鏡結(jié)合的RP術(shù)，膽管斷端吻合術(shù)，肝空腸吻合術(shù)或膽腸吻合術(shù)等操作，術(shù)后根據(jù)是否出現(xiàn)膽漏給予內(nèi)鏡減壓治療。

4.4 由于術(shù)后T管拔出較早引起的膽漏，也可行上述內(nèi)鏡治療方法，術(shù)后T管拔除時機，不應(yīng)常規(guī)的使用2周的標準，對于免疫力低下的患者應(yīng)適當?shù)难娱L期限，拔出之前應(yīng)行T管造影，評估膽管與皮膚之間通道的形成度，這樣有助于減少膽漏的發(fā)生[37]。

5 預(yù)防

5.1 術(shù)后膽漏的預(yù)防一方面在于術(shù)前對可操控獨立危險因素的控制。例如控制體重，減輕肝臟負荷；肝硬化患者術(shù)前行纖維彈性成像檢查，了解肝纖維化程度，根據(jù)情況給予抗纖維化治療；對于病灶較大，壓迫肝臟及周圍組織的患者，應(yīng)進行肝功能評估，如肝功能較差，術(shù)前應(yīng)該給予相應(yīng)的對癥治療，改善肝功能，提高機體抗打擊能力，以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。膽管解剖異常是術(shù)后發(fā)生孤立性膽漏的獨立危險因素[38,39]，因此術(shù)前確認肝臟有無異常解剖對于術(shù)后預(yù)防孤立性膽漏至關(guān)重要。三維可視化技術(shù)在肝切除手術(shù)中扮演著不可或缺的角色，不但能夠顯露異常膽管，術(shù)前還能通過相關(guān)儀器進行病灶預(yù)切除、計算殘肝體積、了解動靜脈與病灶關(guān)系。當其他影像學(xué)檢查懷疑有變異膽管或者血管、膽管受壓時，術(shù)前應(yīng)行三維可視化檢查，明確變異情況，制定合理手術(shù)方案，較少術(shù)后膽漏發(fā)生率。另一方面則是術(shù)中的精細操作，如減少出血量、縮短手術(shù)時間、精確解剖避免離斷變異膽管等，除了不可避免的技術(shù)操作外，術(shù)中膽漏的檢測也可以用來預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生[40]。肝臟創(chuàng)面及膽管損傷的顯性膽漏較隱形膽漏容易被發(fā)現(xiàn)，更多的術(shù)后膽漏是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)隱形膽漏造成的。膽漏試驗是術(shù)中常用的檢測方法，即逆行膽管灌注脂肪乳、水、亞甲藍等特異性物質(zhì)，觀察創(chuàng)面有無滲出，可明確有無膽汁泄露。也可用無菌紗布輕拭創(chuàng)面進行檢測。使用脂肪乳劑進行膽漏試驗，可以直接地觀察到創(chuàng)面出現(xiàn)白色液滴，能夠更好的檢測漏點。Linke等[41]對于脂肪乳試驗的薈萃分析也證明了脂肪乳劑術(shù)中檢測漏點的價值。0.9%氯化鈉溶液粘度較低，理論上可以識別較小的漏點，更精確的檢測膽漏。然而Liu等[42]的隨機對照試驗顯示，水和脂肪檢測膽漏泄漏點總數(shù)無差異，可能是由于水為無色透明液體，容易與創(chuàng)面滲液混淆的原因。水和脂肪乳最大的優(yōu)點是不需要特殊設(shè)備，不污染傷口，不引起過敏反應(yīng)，可以重復(fù)檢測?？諝庑孤┰囼?Air leak test ALT)是與水和脂肪乳劑同期提出的一種檢測方法，創(chuàng)面檢測到氣泡產(chǎn)生即可定位漏點。與水和脂乳劑效果的對比尚無臨床研究，ALT不僅有水和脂肪乳劑檢測漏點的優(yōu)點，還能減少器官間隙感染、精準檢測肝囊腫內(nèi)漏的優(yōu)點[43]。其缺點也是顯而易見的，由于膽管壓力的不同，注入氣體的量不易把控，可能導(dǎo)致不能更好的檢測膽漏。亞甲藍、吲哚箐綠等有色染料與手術(shù)創(chuàng)面形成鮮明的對比，使術(shù)者更好的發(fā)現(xiàn)漏點。染色周圍組織、影響手術(shù)視野、難以定位多個膽漏、增加小膽漏檢測難度、染色材料引起過敏反應(yīng)、不可反復(fù)使用是其不足之處。逆行膽管注射水、脂肪、亞甲藍等壓力試驗引起的膽管壓力過大是引起膽管靜脈回流和膽管炎的可能原因。在膽管壓力不足的情況下進行膽漏試驗，可能不會引起足夠的充盈，導(dǎo)致周圍小膽管不能很好對比，此方法同時開放了膽管，增加了手術(shù)時間和術(shù)后膽漏發(fā)生的風險，臨床使用價值受限。為了彌補常規(guī)吲哚箐綠檢測方法的不足，Masaki等[44，45]提出了術(shù)中吲哚青綠熒光顯像的方法，即逆行膽管注入稀釋的吲哚箐綠，然后暴露于熒光燈下，創(chuàng)面出現(xiàn)白點即可定位?？梢愿_地用于膽漏的檢測，彌補了不能定位多個膽漏的不足，但是常規(guī)膽漏試驗有創(chuàng)性操作的缺點并沒有得到改善?；诖薎noue等[46]提出了5-氨基乙酰丙酸介導(dǎo)的光動力學(xué)方法， 即術(shù)前口服氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid，ALA)，術(shù)中將肝切面暴露于藍紫色光下，膽漏部位顯示為紅色熒光，109例患者中術(shù)中檢出15例膽漏，術(shù)中積極處理，術(shù)后僅有1例發(fā)生膽漏。在時間效率方面，由于只需要藍光照射，整個過程的時間不到30 s，可以縮減手術(shù)時間，并且價格便宜，彌補了常規(guī)膽漏試驗?zāi)嫘胁僮鞯牟蛔?，且相關(guān)并發(fā)癥少。但此方法臨床試驗較少，尚需大量研究核實其特異性和靈敏性。相較于傳統(tǒng)肝切除而言，Ma等[47]認為，病灶切除后重新閉塞肝門以增加肝內(nèi)膽管壓力，有助于膽漏的檢測，減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。Motofumi等[48]提出了術(shù)中超聲造影(contrast-enhanced intraoperative ultrasonic cholangiography CE-IOUSC)的方法，術(shù)中逆行向膽管注入靛紅染料與500倍稀釋索那唑混合液超聲造影劑，超聲機器實時監(jiān)測，創(chuàng)面出現(xiàn)造影劑可定位膽漏。該方法不但解決了傳統(tǒng)膽漏試驗因注射量過大發(fā)生膽道繼發(fā)性損傷；注射量過小導(dǎo)致膽漏檢出率較低；當膽囊管匯合處位于膽總管遠端較低水平時，很難識別向肝內(nèi)膽管內(nèi)注入檢測試劑；手術(shù)時間延長等問題，還使整個過程達到可視化，避免了盲目操作所致的膽管損傷。術(shù)中膽管造影雖然可以精準的發(fā)現(xiàn)膽漏，但是由于需要額外的醫(yī)務(wù)人員及更長的手術(shù)時間，患者的術(shù)后整體收益較低的原因，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。

5.2 目前研究對于纖維蛋白膠預(yù)防術(shù)后膽漏仍持有爭議。一項隨機多中心研究表明，術(shù)中使用纖維蛋白封堵劑(fibrin sealant， FS)與未使用組比較，肝切除術(shù)后在創(chuàng)面預(yù)防性應(yīng)用纖維蛋白封閉劑并不能降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率或嚴重程度[49]。隨后可吸收支持材料與FS相混合用于肝臟切除創(chuàng)面的方法被提出，聚羥基乙酸纖維蛋白封堵劑(polyglycolic acid-fibrin sealant， PG-FS)與FS相比，PG-FS術(shù)中用于肝切除創(chuàng)面能有效的預(yù)防術(shù)后膽漏[50]。然而另一項相似研究指出術(shù)中創(chuàng)面使用PG-FS組與FS組相比較，術(shù)后膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但能減少肝周及腹腔積液[51]。關(guān)于纖維蛋白封堵劑應(yīng)用于膽漏治療的臨床研究較少，是否可以預(yù)防術(shù)后膽漏仍需大量臨床數(shù)據(jù)證實。

5.3 術(shù)后膽管內(nèi)壓的增加有利于最初完全閉合的膽管再通，并再次導(dǎo)致滲漏，因此術(shù)中行T管引流，減輕膽道壓力，可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生[52]。同時也有學(xué)者認為[53]T管的放置損傷了膽管，增加了術(shù)后膽漏的發(fā)生，且可引起術(shù)后膽管并發(fā)癥，不提倡術(shù)中行T管引流。盡管術(shù)中放置T管引流仍存在爭論，當諸多個術(shù)后發(fā)生膽漏獨立危險因素并存與1個患者時，仍建議行術(shù)中T管引流。

5.4 由于帶血管蒂的網(wǎng)膜不僅具有較強吸附、粘連的特性，同時還還具有豐富的血供，因此可以有效的與創(chuàng)面及損傷部位貼合。在外科領(lǐng)域，網(wǎng)膜成型術(shù)和封堵術(shù)已經(jīng)被用來治愈或防止吻合口的滲漏或器官損傷，特別是胃的大網(wǎng)膜被廣泛使用。膽囊大部切除術(shù)后應(yīng)用大網(wǎng)膜封堵術(shù)[54]和肝囊性包蟲部分切除術(shù)后應(yīng)用大網(wǎng)膜成型術(shù)[55]被用于預(yù)防術(shù)后膽漏，并取得了一定療效，但僅限于個案。Paquet等[56，57]先后進行試驗，取橫結(jié)腸大網(wǎng)膜，覆蓋于肝創(chuàng)面，用于預(yù)防術(shù)后膽漏，雖然效果不是很明顯，但對于肝切除術(shù)后腹部深部并發(fā)癥有一定效果。對于左半肝切除的患者，使用此方法可以有效的預(yù)防術(shù)后胃排空延遲。也有相關(guān)研究表明：用帶血管蒂的大網(wǎng)膜包裹肝移植術(shù)中膽管條件差的膽腸吻合口可以預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生[58]。就目前的研究結(jié)果來看，大網(wǎng)膜雖然對于其他類型膽漏的預(yù)防有一定的效果，但對于肝切除術(shù)后膽漏的預(yù)防，卻是效果甚微。

綜上所述，當肝切除術(shù)后懷疑有膽汁滲漏的患者，經(jīng)生化檢查初步證實后，可行CT、MRC進一步核實并明確膽漏的位置及范圍，然后行ERCP、PTC或T1加權(quán)增強MRC對膽漏進行分型、分類。A類膽漏可通過術(shù)中放置的引流管持續(xù)引流治療。B類及C類膽漏可行ES+BS治療，當患者同時合并幽門梗阻、重度食管癌、胰十二指腸手術(shù)史等不可行內(nèi)鏡治療時，可行PTCD治療，當C類膽漏使用上述方法效果不佳時，可行RP、肝腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)或斷端吻合術(shù)。D類非孤立性膽漏則需二次手術(shù)治療。引流量較小且無膽道感染的孤立性膽漏可先嘗試纖維蛋白封堵，無效后可選擇PTPE、膽管消融術(shù)。較大流量的孤立性膽漏可先嘗試PTPE+膽管消融術(shù)、RP，無效后可行肝腸吻合，如果引流量仍不見好轉(zhuǎn)，殘余肝體積及患者耐受評估允許情況下可行肝臟再次切除手術(shù)或病灶切除+肝腸吻合術(shù)。雖然PTPE和膽管消融技術(shù)治療肝切除術(shù)后孤立性膽漏取得了一定效果，但是，治療時機、用藥間隔、用藥頻率、用藥劑量尚處于探索階段。術(shù)前對可控制的危險因素進行干預(yù)可以預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生，如肝硬化及免疫力低下的患者，術(shù)前行多學(xué)科討論，最大程度的改善圍手術(shù)期質(zhì)量；改善肝功能，提高機體抗創(chuàng)傷能力等。必要時行三維可視化技術(shù)，明確有無膽管變異及血管、膽管與病灶的關(guān)系。術(shù)中精細操作，避免損傷變異膽管；術(shù)中漏點的檢測，除了常規(guī)的膽漏試驗，可嘗試超聲造影及光動力學(xué)方法，該方法不僅能夠發(fā)現(xiàn)隱匿膽漏，而且減少了膽管損傷，應(yīng)用前景寬廣；當患者存在多種影響術(shù)后膽漏發(fā)生的獨立危險因素時，術(shù)中可放置T管引流；免疫力低下的患者，術(shù)后T管拔出時間適當延長等可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。創(chuàng)面使用纖維蛋白膠、術(shù)中門靜脈閉塞是否能預(yù)防術(shù)后膽漏，由于臨床證據(jù)較少，尚需進一步研究證實。就目前國內(nèi)外相關(guān)研究而言，大網(wǎng)膜成型及封堵術(shù)雖然可用于預(yù)防其他類型的術(shù)后膽漏，但對于肝切除術(shù)后膽漏的預(yù)防，效果卻是不佳。