應(yīng)陳艇 陶杰

前臂、腕部、肘部骨折可單獨(dú)或合并發(fā)生，這些部位損傷?？衫奂扒氨酃情g膜。前臂骨間膜損傷多由高能量軸向暴力所致，臨床漏診率較高，治療效果不佳且尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，前臂骨間膜損傷?？梢?jiàn)于Essex-Lopresti損傷、孟氏骨折（Galeazzi骨折）、蓋氏骨折（Monteggia骨折）[1]中。其中橈骨頭、前臂骨間膜、三角纖維軟骨復(fù)合體在維持前臂軸向穩(wěn)定性中起主要作用[2]。前臂骨間膜在維持前臂軸向穩(wěn)定性中發(fā)揮的作用僅次于橈骨頭，其損傷會(huì)導(dǎo)致前臂軸向穩(wěn)定性下降，改變尺橈骨間軸向負(fù)荷的正常傳遞，影響腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷的正常分布[3]。此外，前臂骨間膜在維持前臂橫向穩(wěn)定性即防止尺橈骨的橫向分離中也發(fā)揮重要作用。因此，在治療前臂骨折時(shí)應(yīng)警惕可能合并有前臂骨間膜損傷。對(duì)前臂骨間膜損傷及時(shí)正確的診斷及治療非常重要，盡可能恢復(fù)前臂軸向穩(wěn)定性，避免其發(fā)展為陳舊性損傷，若遷延為陳舊性損傷則預(yù)后不佳。本文就前臂骨間膜損傷的應(yīng)用解剖、損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷、治療作一綜述。

1 解剖

前臂骨間膜為連結(jié)尺橈骨骨間緣間的堅(jiān)韌纖維膜，主要由平行致密膠原纖維構(gòu)成。前臂骨間膜包括中央束、副索、近端斜索、背側(cè)斜索、遠(yuǎn)端斜索5個(gè)結(jié)構(gòu)，其中以中央束最為重要。中央束起自橈骨近端，斜向下內(nèi)達(dá)尺骨遠(yuǎn)端，分別與尺、橈骨呈 28°、21°[2]；副索主要位于尺橈骨中段、中央束兩側(cè)，其走行方向大致同中央束，數(shù)量不等；近端斜索起自尺骨冠狀突橈側(cè)，向下止于橈骨粗??；背側(cè)斜索位于前臂骨間膜背側(cè)，起自近端尺骨止于橈骨中段；遠(yuǎn)端斜索起自尺骨遠(yuǎn)端1/3，止于橈骨乙狀切跡背緣。

前臂骨間膜在穩(wěn)定上下尺橈關(guān)節(jié)中均發(fā)揮重要作用。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)切斷前臂骨間膜中央束后橈骨頭會(huì)出現(xiàn)明顯的縱向移位，且旋后位的移位大于旋前位，中央束也協(xié)助近端斜索及橈骨頭環(huán)狀韌帶限制橈骨頭的橫向移位[4]。前臂骨間膜可參與穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，其中遠(yuǎn)端斜索發(fā)揮主要作用，尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)切斷前臂骨間膜會(huì)增加下尺橈關(guān)節(jié)的掌側(cè)及背側(cè)間隙，增加掌側(cè)及背側(cè)橈尺韌帶負(fù)荷[5]。遠(yuǎn)端斜索存在一定的個(gè)體變異度，解剖上同掌側(cè)及背側(cè)尺橈韌帶、腕部三角纖維軟骨復(fù)合體不易分離，其有助下尺橈關(guān)節(jié)處尺橈骨間軸向負(fù)荷傳遞，減輕橈腕關(guān)節(jié)負(fù)荷[6-8]。

2 損傷機(jī)制及生物力學(xué)

前臂作為一個(gè)功能整體，其任意一結(jié)構(gòu)的損傷都會(huì)影響其他結(jié)構(gòu)的功能，并最終影響前臂穩(wěn)定性。在這其中，前臂骨間膜主要參與維持前臂縱向穩(wěn)定，協(xié)助腕、肘間及尺、橈骨間負(fù)荷傳遞以及維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定[9]。

前臂骨間膜損傷常伴隨Essex-Lopresti損傷、蓋氏骨折、孟氏骨折等出現(xiàn)。Essex-Lopresti損傷最早由Curr等[10]于1946年報(bào)道，因Essex-Lopresti于1951年詳細(xì)報(bào)道了2例橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位病例而得名[11]。Essex-Lopresti損傷是前臂三處主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（橈骨頭、前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)）的聯(lián)合損傷，嚴(yán)重影響前臂軸向穩(wěn)定性，其作用機(jī)制主要為高能量軸向暴力作用于前臂，橈骨發(fā)生軸向位移，致使橈骨頭骨折、骨間膜撕裂、下尺橈關(guān)節(jié)脫位，在Essex-Lopresti損傷中前臂骨間膜部分或完全縱向斷裂。但當(dāng)前臂處于極度旋后位遭受暴力時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)近端及遠(yuǎn)端骨間膜斷裂而中央束完好的情況，臨床表現(xiàn)為琴鍵征，即上下尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺橈骨形如蹺蹺板狀。

蓋氏骨折是橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，損傷常累及前臂骨間膜的遠(yuǎn)端斜索，其損傷機(jī)制可因直接暴力作用于腕關(guān)節(jié)或橈骨遠(yuǎn)1/3的橈背側(cè)，也可以是前臂旋前位時(shí)手掌撐地外力傳導(dǎo)所致。Rettig等[12]研究發(fā)現(xiàn)在蓋氏骨折中若橈骨短縮0.5～1.0 cm則多合并前臂骨間膜或三角纖維軟骨復(fù)合體的破壞；若橈骨短縮＞1.0 cm則前臂骨間膜和三角纖維軟骨復(fù)合體均被破壞。蓋氏骨折常伴隨前臂骨間膜遠(yuǎn)端斜索部分及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，但因中央束多保持完整，所以前臂縱向不穩(wěn)定情況發(fā)生較少[13]。

孟氏骨折為尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨頭脫位，損傷常累及前臂骨間膜的近端斜索。Bado分型是根據(jù)橈骨頭位置將孟氏骨折分為4種類(lèi)型，Ⅰ型為尺骨干骨折向前成角合并橈骨頭前脫位，此型最為常見(jiàn)；Ⅱ型為尺骨干骨折向后成角合并橈骨頭后脫位；Ⅲ型為尺骨冠突以遠(yuǎn)骨折合并橈骨頭向外側(cè)脫位；Ⅳ型為橈骨頭前脫位合并尺橈骨近1/3雙骨折[14]。肘關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶、骨間膜近端斜索共同參與維持上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[15]。孟氏骨折的損傷存在多種損傷機(jī)制，包括直接暴力作用于尺骨、跌倒時(shí)前臂處于過(guò)度旋前或過(guò)伸位等。在孟氏骨折中上尺橈關(guān)節(jié)損傷程度與骨間膜損傷程度具有一定相關(guān)性，上尺橈關(guān)節(jié)分離程度越大骨間膜損傷范圍亦越大。

在維持前臂縱向穩(wěn)定性的諸結(jié)構(gòu)中，橈骨頭為第一級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也是最重要的結(jié)構(gòu)，前臂骨間膜和腕部三角纖維軟骨復(fù)合體為第二級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。前臂骨間膜中又以中央束發(fā)揮最主要作用，近端及遠(yuǎn)端斜索則分別參與維持上下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Smith等[16]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)橈骨頭切除術(shù)后的前臂尸體標(biāo)本施以相同縱向負(fù)荷，前臂骨間膜離斷組的橈骨近端位移明顯大于三角纖維軟骨復(fù)合體離斷組。前臂骨間膜和腕部三角纖維軟骨復(fù)合體雖同為第二級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但前臂骨間膜發(fā)揮的作用要大于腕部三角纖維軟骨復(fù)合體。Phadnis等[17]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)負(fù)荷作用于腕關(guān)節(jié)時(shí)，約80%負(fù)荷被橈骨遠(yuǎn)端吸收，另20%被尺骨遠(yuǎn)端吸收；而在肘關(guān)節(jié)水平，約60%負(fù)荷經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)傳遞，另40%經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)傳遞。此即前臂骨間膜參與協(xié)助腕、肘間及尺、橈骨間負(fù)荷傳遞的結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

前臂骨間膜損傷的早期診斷非常重要，但由于其常隱匿于Essex-Lopresti損傷、蓋氏骨折、孟氏骨折中，首診醫(yī)師常著眼于骨折的局部表現(xiàn)，而忽略了潛在前臂骨間膜損傷的可能性，導(dǎo)致前臂骨間膜損傷被漏診，患者未能在早期得到有效治療而最終發(fā)展為陳舊性損傷。

對(duì)于有軸向高能量暴力致前臂外傷史的患者，病肢的體格檢查必不可少，除能夠發(fā)現(xiàn)肘部、前臂、腕部的瘀斑、腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限外，還可通過(guò)琴鍵試驗(yàn)、C指對(duì)比試驗(yàn)等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)隱匿的前臂骨間膜損傷。琴鍵試驗(yàn)是在腕關(guān)節(jié)處固定尺側(cè)，橈側(cè)向背側(cè)及掌側(cè)移動(dòng)，松弛或半脫位提示下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。C指對(duì)比試驗(yàn)是通過(guò)擠壓前臂空間感受前臂處于不同旋轉(zhuǎn)位時(shí)肌肉-骨間膜阻力，在急性損傷中中央束及遠(yuǎn)端斜索水平若有明顯的壓痛對(duì)判斷該部位骨間膜是否存在撕裂可能有一定指導(dǎo)意義；在慢性損傷中，患側(cè)單個(gè)或多節(jié)段的阻力降低可能提示前臂骨間膜部分或完全撕裂，該試驗(yàn)必須兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行，其效果會(huì)受前臂肌群發(fā)達(dá)與否及急性損傷所致組織水腫等影響[18]。

影像學(xué)檢查包括常規(guī)拍攝前臂、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，可幫助發(fā)現(xiàn)尺橈骨骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭脫位等損傷。對(duì)懷疑存在前臂骨間膜損傷的患者還應(yīng)行B超和（或）MRI檢查，以明確是否存在骨間膜損傷，B超和MRI已成為評(píng)估前臂骨間膜損傷的有效工具[19]。兩者各具優(yōu)勢(shì)，B超檢查便捷，廉價(jià)，可相對(duì)快速進(jìn)行檢查，動(dòng)態(tài)評(píng)估損傷，但有賴(lài)于檢查人員的經(jīng)驗(yàn)；MRI檢查相對(duì)昂貴，但能發(fā)現(xiàn)骨折合并韌帶、軟組織等其他結(jié)構(gòu)損傷，更全面的評(píng)估前臂損傷水平。B超和MRI在評(píng)價(jià)骨間膜損傷的準(zhǔn)確率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。正常骨間膜在B超下表現(xiàn)為尺橈骨間唯一連續(xù)高回聲帶，斷裂則表現(xiàn)為尺橈骨間最少2 cm的高回聲帶連續(xù)性中斷[21]。MRI在冠狀位、矢狀位上不能顯示骨間膜，軸位可見(jiàn)骨間膜，T2脂肪抑制像可更清晰顯示骨間膜；正常骨間膜在MRI下表現(xiàn)為尺橈骨間連續(xù)均勻低信號(hào)帶，損傷斷裂則表現(xiàn)為低信號(hào)帶連續(xù)性的中斷，周?chē)橛兴[、出血等高信號(hào)表現(xiàn)。

MRI及B超在檢查骨間膜遠(yuǎn)端部分亦有效，Kim等[22]分析了80例患者的正常前臂MRI圖像，遠(yuǎn)端斜索的出現(xiàn)率為32.5%，平均厚度為1.4 mm，不存在遠(yuǎn)端斜索時(shí)骨間膜遠(yuǎn)端部分平均厚度為0.6 mm，采用MRI檢查可識(shí)別并測(cè)量其厚度，這對(duì)評(píng)價(jià)骨間膜遠(yuǎn)端部分損傷能夠起到幫助。Okada等[23]采用B超觀(guān)察14例擬接受前臂矯形手術(shù)患者的遠(yuǎn)端骨間膜，發(fā)現(xiàn)通過(guò)其厚度來(lái)判斷遠(yuǎn)端斜索存在的靈敏度為80%，特異度為100%。

4 治療

前臂骨間膜損傷的治療要建立在早期正確診斷的基礎(chǔ)上，因其常合并尺橈骨骨折、橈骨頭脫位、下尺橈關(guān)節(jié)脫位等其他損傷，故治療涉及多個(gè)方面。重建前臂縱向穩(wěn)定性是治療的核心要義。前臂骨間膜的重建常聯(lián)合橈骨頭重建或假體置換、尺骨短縮截骨等治療措施進(jìn)行。前臂骨間膜損傷的漏診率高，急性損傷常遷延為亞急性或陳舊性損傷，引起橈骨向近端移位、尺腕撞擊癥等并發(fā)癥[24]。前臂骨間膜損傷的治療目前依然極具挑戰(zhàn)，已發(fā)表的關(guān)于前臂骨間膜重建技術(shù)的文獻(xiàn)多集中于生物力學(xué)研究層面，臨床文獻(xiàn)較少且缺乏大宗病例報(bào)道，尚沒(méi)有一種技術(shù)在前臂骨間膜重建上具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。骨-髕腱-骨自體移植[25-27]、經(jīng)皮縫合錨方法[28-30]、肌腱自體移植（指淺屈肌腱[31]、跟腱[32]、橈側(cè)腕屈肌腱[33]、掌長(zhǎng)肌腱[34]等）及同種異體移植等在前臂骨間膜重建上的應(yīng)用是目前臨床的主要研究方向，另有旋前圓肌轉(zhuǎn)位術(shù)[35]、闊筋膜[36]重建骨間膜中央束的報(bào)道。

Marcotte等[26]、Gaspar等[27]先后在 2007 年、2018 年報(bào)道了16例、33例接受骨-髕腱-骨自體移植治療陳舊性前臂骨間膜損傷的患者。Gaspar等[27]的研究是目前關(guān)于前臂骨間膜重建結(jié)果中病例最多的報(bào)道，其33例患者的治療時(shí)間跨度為20年，平均隨訪(fǎng)10年以上，該研究認(rèn)為骨-髕腱-骨自體移植治療陳舊性前臂骨間膜損傷是有效的，患者的腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂運(yùn)動(dòng)、力量和整體功能都有明顯改善，但部分患者存在移植相關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛。Tejwani等[34]認(rèn)為骨-髕腱-骨自體移植相較掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)腕屈肌肌腱重建前臂骨間膜可以獲得更好的效果，初次損傷后1年以上接受治療的患者，其功能恢復(fù)可能比損傷后6至12個(gè)月接受治療的患者更差。

經(jīng)皮縫合錨方法是根據(jù)前臂骨間膜中央束的解剖位置，在其尺橈骨的起止點(diǎn)設(shè)置錨點(diǎn)，再以微型鋼纜裝置連結(jié)拉緊，重建前臂骨間膜。Brin等[28]報(bào)道了1例接受此方法治療急性前臂骨間膜損傷的患者，該方法可以拉緊撕裂的骨間膜，促進(jìn)急性損傷的前臂骨間膜解剖愈合。該方法也可應(yīng)用于陳舊性前臂骨間膜損傷的治療，但可能存在裝置疲勞斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[37]。Gaspar等[30]在2016年報(bào)道了10例接受該方法治療陳舊性前臂骨間膜損傷患者，平均術(shù)后隨訪(fǎng)34個(gè)月，9例患者在術(shù)后表達(dá)了主觀(guān)滿(mǎn)意，前臂-肩-手功能障礙評(píng)分、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍均有明顯改變，握力及前臂旋轉(zhuǎn)功能有所改善但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另有Aita等[8]于2018年報(bào)道24例采用肱橈肌腱重建遠(yuǎn)端斜索來(lái)恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的患者，術(shù)后患者上肢功能評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍均有明顯改善。生物力學(xué)研究已經(jīng)評(píng)估了同種異體移植在重建損傷前臂骨間膜方面的有效性，但尚未有同種異體移植應(yīng)用于臨床的報(bào)道。

目前臨床上已就前臂骨間膜損傷的早期診斷及治療能夠改善前臂功能預(yù)后達(dá)成初步共識(shí)。前臂骨間膜損傷后自我愈合能力差，不加以干預(yù)易演變?yōu)椴豢赡娴那氨酃δ軄G失，臨床治療通常需要移植材料或合成材料來(lái)輔助重建以改善功能，但仍需進(jìn)一步的研究以提高療效。