沈高波 吳連國

Pilon骨折由法國人Etienne Destot于1911年提出，是指由軸向暴力而累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，僅占所有脛骨骨折的5%～7%[1]。Pilon骨折治療難度大、病殘率高，且常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如感染、畸形愈合、骨不連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，因此對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說極具有挑戰(zhàn)性。脛骨干骺端壓縮、粉碎及高度不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面不平整及關(guān)節(jié)軟骨損傷是Pilon骨折的特點(diǎn)。本文就Pilon骨折的損傷機(jī)制、骨折分型、手術(shù)方式等方面作一綜述。

1 損傷機(jī)制

Pilon骨折是由軸向負(fù)荷引起的，距骨撞擊到脛骨關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)面塌陷、干骺端粉碎以及軟組織損傷。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也可以由旋轉(zhuǎn)或剪切暴力伴隨較小的軸向負(fù)荷而產(chǎn)生，但這類骨折通常是低能量的，因此對(duì)軟組織的損傷較小、粉碎較少，不應(yīng)視為真正的Pilon骨折[2]。在撞擊時(shí)，足的位置與力的方向和幅度不同可導(dǎo)致不同的骨折類型和粉碎程度[3]。

2 骨折分型

2.1 基于X線檢查的分類 目前對(duì)于Pilon骨折常使用的分類標(biāo)準(zhǔn)有Rüedi-Allgwer分型[4]和 AO/OTA 分類系統(tǒng)。1969年Rüedi等[4]根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型，累及關(guān)節(jié)面而無明顯移位的劈裂骨折；Ⅱ型，累及關(guān)節(jié)面且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位明顯的骨折；Ⅲ型，累及關(guān)節(jié)面及干骺端的壓縮、粉碎性骨折。而AO/OTA骨折分類系統(tǒng)較全面，脛骨遠(yuǎn)端骨折分關(guān)節(jié)外（A型）、部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）和完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型），但其分型已超出Pilon骨折的范疇。其中B2型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴壓縮）、B3型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴多骨塊壓縮）和C型（累計(jì)關(guān)節(jié)面的干骺端完全骨折）均累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，即為Pilon骨折。這種分型比較直觀、簡單、易記，是臨床上常用的一種分型，可以指導(dǎo)手術(shù)治療及判斷預(yù)后。

2.2 基于CT檢查的分類 對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折，X線檢查可為手術(shù)計(jì)劃提供足夠的信息，而CT檢查能為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供骨折情況等額外信息。Tornetta等[5]根據(jù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了6個(gè)常見的骨折塊。亦有學(xué)者分析126例Pilon骨折患者，從解剖學(xué)上證實(shí)了這些骨折塊及其骨折線的存在，如（1）前外側(cè)碎片（通過前脛腓韌帶與腓骨相連）；（2）前部碎片；（3）內(nèi)側(cè)踝骨碎片；（4）后部碎片；（5）后外側(cè)片段；（6）中央片段（位于中央關(guān)節(jié)表面）[6]。Leonetti等[7]提出了一種基于CT檢查的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于位移、骨折碎片的數(shù)量、骨折線以及CT檢查所見的粉碎程度，他們證明了此新的分類系統(tǒng)不僅具有可重復(fù)性，而且可提供預(yù)后相關(guān)性。因此，術(shù)前CT檢查對(duì)于了解骨折情況并制定手術(shù)計(jì)劃至關(guān)重要。

3 軟組織損傷情況

軟組織損傷情況在Pilon骨折的治療中起著關(guān)鍵作用。在損傷早期，切開復(fù)位內(nèi)固定的安全性主要取決于局部軟組織的狀況。目前Gustilo分類系統(tǒng)[8]常用于開放性骨折軟組織損傷，Tscherne分類系統(tǒng)[9-10]常用于閉合性軟組織損傷，而AO軟組織損傷分型可以全面描述開放性和閉合性骨折中的所有軟組織損傷。由于Pilon骨折多為高能量損傷，因此對(duì)軟組織的損傷也是巨大的，應(yīng)在初診時(shí)即對(duì)軟組織進(jìn)行徹底評(píng)估，包括腫脹程度、水皰和開放性傷口等。從Pilon骨折手術(shù)治療的歷史上看，一些研究表明急診切開復(fù)位內(nèi)固定有較高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率[11]，因此軟組織的狀態(tài)決定了手術(shù)的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇。

4 治療目標(biāo)

Pilon骨折的治療目標(biāo)是獲得關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、恢復(fù)力線并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，達(dá)到骨折愈合和無痛負(fù)重，同時(shí)避免感染及傷口并發(fā)癥。Rüedi等[12]在1979年提出治療脛骨Pilon骨折的流程：（1）腓骨長度的恢復(fù)；（2）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；（3）干骺端缺損處的植骨；（4）內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。從概念上講，這些原則目前仍然適用，但是也隨著時(shí)間延續(xù)而進(jìn)一步完善。目前，脛骨Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原則已經(jīng)形成，強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織保護(hù)，骨折塊的有限剝離，術(shù)后早期活動(dòng)和晚期負(fù)重。

5 Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要是對(duì)軟組織條件的選擇，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)能降低切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折，引入了分階段方法[13]，結(jié)合了切開復(fù)位內(nèi)固定（可直視下復(fù)位）與外固定架（間接復(fù)位）的優(yōu)點(diǎn)。此方法包括早期跨踝關(guān)節(jié)外固定、有或無腓骨固定和軟組織恢復(fù)后的延遲切開復(fù)位內(nèi)固定。這通常被認(rèn)為是嚴(yán)重軟組織損傷骨折的最佳治療方式[14]。Sirkin等[15]報(bào)道了采用分階段手術(shù)的患者軟組織并發(fā)癥發(fā)生率和感染率均明顯低于此前報(bào)道的患者。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重、粉碎性Pilon骨折或延誤治療而不能立即行內(nèi)固定術(shù)的患者，主張行分階段手術(shù)。在一項(xiàng)回顧性研究中，筆者比較了一期切開復(fù)位內(nèi)固定組和分階段手術(shù)組患者的感染率（淺表或深部感染、骨髓炎）、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)除了住院時(shí)間是分階段組明顯較長，其余指標(biāo)兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但納入該研究的均為非嚴(yán)重軟組織損傷的Pilon骨折患者，這可能是其軟組織并發(fā)癥無明顯差異的主要原因[16]。分階段手術(shù)能給高能量Pilon骨折的軟組織修復(fù)提供時(shí)間，最大幅度減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，這一結(jié)論已獲得大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認(rèn)同[17]。而對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重、粉碎性Pilon骨折且不能立即行內(nèi)固定者則主張行分階段手術(shù)。

6 Pilon骨折的手術(shù)治療

目前，用于治療高能量Pilon骨折的手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、腓骨固定、外固定架固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定及微創(chuàng)手術(shù)等。

6.1 切開復(fù)位內(nèi)固定 在Pilon骨折中，壓縮的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊沒有軟組織附著，不能通過閉合手法復(fù)位，需要切開復(fù)位內(nèi)固定。按照Rüedi等[12]在1979年提出的原則采用一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折，對(duì)于相對(duì)低能量暴力損傷者的預(yù)后非常好，但高能量損傷者并發(fā)癥發(fā)生率則要高得多。這種手術(shù)方案僅適用于較低能量所致的Pilon骨折，即軟組織損傷較輕的部分患者，開放性軟組織損傷中只有GustiloⅠ型骨折者有可能使用。在一項(xiàng)1993年的回顧性研究中，58例Pilon骨折患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中60%為高能量骨折，結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率很高，仍然需要進(jìn)一步再行重建手術(shù)[18]。但在臨床實(shí)際工作中很難區(qū)分低能量和高能量Pilon骨折，因此大多數(shù)情況下都不主張行一期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[19]。

6.2 腓骨的復(fù)位與固定 在Pilon骨折中，腓骨固定不僅能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，而且還有助于關(guān)節(jié)面的復(fù)位。如果下脛腓聯(lián)合是完整的，腓骨的穩(wěn)定也可能有助于減少關(guān)節(jié)面骨折塊移位。在2篇回顧性研究中，Lee等[20]認(rèn)為腓骨的穩(wěn)定在Pilon骨折的治療中起重要作用，而Kurylo等[21]表明腓骨固定對(duì)Pilon骨折手術(shù)療效無明顯影響，認(rèn)為腓骨固定可能沒有必要。雖然關(guān)于腓骨固定目前尚存在爭論，但大部分學(xué)者建議盡可能在所有Pilon骨折中解剖復(fù)位腓骨[22]。

6.3 外固定架固定 由于Pilon骨折一期切開復(fù)位內(nèi)固定有較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，因此外固定是一種合理的策略，雖然針道感染率高，但傷口并發(fā)癥和深部感染發(fā)生率低。實(shí)施時(shí)應(yīng)注意Pilon骨折的關(guān)節(jié)面若沒有解剖復(fù)位，會(huì)導(dǎo)致畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[23]。一些學(xué)者提出外固定比切開復(fù)位內(nèi)固定有更高的畸形愈合、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并表明它不應(yīng)該作為終極治療手段[24]。但在分期手術(shù)中的早期階段，外固定僅僅是為了穩(wěn)定骨折端及維持骨折肢體長度，因此即使關(guān)節(jié)面沒有復(fù)位也無大礙。Meng等[25]采用Meta分析對(duì)比外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定的畸形愈合和骨不連的發(fā)生率相對(duì)較低，但是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率和骨折愈合時(shí)間兩者比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Osman等[26]對(duì)30例Pilon骨折患者進(jìn)行了回顧性研究，表明ILIZAROV外固定技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的Pilon骨折是一種安全且有效的治療方法，并利用影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估出80%的患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，未發(fā)生骨髓炎或深部感染，使并發(fā)癥大大減少，并獲得良好的結(jié)果。因此對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的Pilon骨折，外固定架固定具有較明顯優(yōu)勢(shì)。

6.4 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定 有限內(nèi)固定對(duì)于改善外固定所獲得的關(guān)節(jié)面復(fù)位情況是有幫助的。另外，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定在縮短住院時(shí)間和控制失血方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[27]。Meena等[28]的一項(xiàng)前瞻性臨床研究評(píng)估有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Pilon骨折，結(jié)果表明皮膚狀況不佳的Pilon骨折可以在早期得到好的治療效果，未發(fā)生深部感染，踝關(guān)節(jié)功能良好，治療方案安全有效。但也有學(xué)者認(rèn)為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Rüedi-AllgwerⅢ型Pilon骨折并不理想，Cui等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，定量比較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與分期手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，兩組畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組淺表感染、骨不連發(fā)生率相對(duì)增加。Guo等[27]回顧性分析了78例Rüedi-AllgwerⅢ型Pilon骨折，認(rèn)為與使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者相比，接受有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療的患者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能與其骨折的類型有關(guān)。

6.5 微創(chuàng)手術(shù) 由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，本身血供就差，而骨折亦破壞局部血供，導(dǎo)致術(shù)后軟組織感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率高。目前已經(jīng)開發(fā)出微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）技術(shù)用于治療簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。多項(xiàng)研究認(rèn)為MIPO技術(shù)是安全有效的，這種方法可使軟組織剝離最小化[30]。Ballal等[31]開展了一項(xiàng)關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療Pilon骨折的前瞻性研究，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可促進(jìn)骨折早期愈合，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用MIPO技術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%，因此作者建議在使用MIPO技術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)透視，使脛骨遠(yuǎn)端骨折塊解剖復(fù)位[32]。Luo等[33]評(píng)估了踝關(guān)節(jié)鏡治療Pilon骨折的臨床結(jié)果，踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能優(yōu)良率達(dá)85%。Atesok等[34]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療用于Ⅲ型Pilon骨折有巨大潛力。微創(chuàng)是種治療理念，包括很多為實(shí)現(xiàn)這一理念的技術(shù)手段（外固定架、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定、關(guān)節(jié)鏡輔助、經(jīng)皮插入鋼板等）都符合Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原則。

7 小結(jié)與展望

在Pilon骨折手術(shù)方式對(duì)比研究中，需要考慮一些限制因素。首先，檢索到的研究多為回顧性研究，可能將患者選擇偏倚帶入研究中，會(huì)降低研究的強(qiáng)度。其次，較小的樣本量會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的可靠性，較短的隨訪期難以評(píng)估手術(shù)治療的長期效果。在高能量Pilon骨折中，關(guān)節(jié)軟骨損傷、干骺端粉碎和軟組織損傷常導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前完整評(píng)估軟組織情況能減少并發(fā)癥的發(fā)生。最近，3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，使用3D數(shù)字模型建立1:1骨折模型，骨科醫(yī)生可以術(shù)前規(guī)劃手術(shù)，模擬手術(shù)過程，并實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)患溝通和手術(shù)效果。一項(xiàng)研究顯示3D打印輔助手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分以及解剖復(fù)位率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[35]。

總體而言，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在選擇手術(shù)治療Pilon骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折損傷的機(jī)制、軟組織情況和術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣合理選擇手術(shù)方式。雖然隨著時(shí)間推移，手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定物的進(jìn)步可以改善患者的預(yù)后，但高能量Pilon骨折的總體預(yù)后通常仍然很差[36]。因此，改善Pilon骨折的總體預(yù)后仍需繼續(xù)探索，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇和微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用需要進(jìn)一步臨床研究。