張燕紅 金全香 錢瑞蓮 曹香 劉壽娟

精神分裂癥(SCZ)是嚴重危害人類健康最常見慢性、重性精神病，常有特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙[1]。隨著社會進步和時代的發(fā)展，競爭壓力增加，各類心理精神衛(wèi)生疾病發(fā)病有逐年上升趨勢，SCZ在精神病患者中有較大的比重，占44.8%，在成人中終身患病率為1%左右，占住院患者的60%～80%。SCZ 患者常發(fā)生暴力行為，暴力行為的發(fā)生在各類精神疾病中最高達30%[2]，此類患者的暴力行為以預(yù)測難度大、 突然發(fā)生、隱蔽性強為特點，具有很強危險性、嚴重破環(huán)性和毀滅性傷害[3]，直接威脅著患者自身、其他病友和醫(yī)護人員的安全。有研究顯示護士遭受暴力發(fā)生率高達 96%[4]，遭受過暴力行為的人員有明顯的焦慮和抑郁傾向[5]，睡眠質(zhì)量和身體健康也會受到影響[6]，使其生活質(zhì)量下降[7]。暴力行為的侵略性和攻擊性往往是 SCZ 患者住院治療的重要原因，會導(dǎo)致住院時間延長，使患者和受害者痛苦不堪，還會增加醫(yī)療成本，造成延長住院停留時間、增加工作負擔(dān)和增加藥物使用后果。因此，SCZ 患者暴力行為的增加，對精神衛(wèi)生保健提供者來說是一個非常嚴峻的臨床挑戰(zhàn)，也是一個相當(dāng)嚴重的公共衛(wèi)生問題，影響了醫(yī)療環(huán)境和諧良性發(fā)展。

1 暴力行為(BV)的定義

國內(nèi)比較傾向的是指患者在精神癥狀的影響下突然發(fā)生的直接傷害自己或另一個人的軀體或?qū)δ骋晃矬w的嚴重破壞性行為[8]。NICE2015 年最新指南中指出暴力是指可能對另一個人造成傷害、傷害行為或傷害后果的一系列行為或行動，無論暴力或侵略是以身體還是口頭方式表示的，其人身傷害都是存在的或意圖是明確的。具體內(nèi)涵[9]為3類：(1)身體暴力攻擊。包括打、踢、拍、抓、撓、推、咬、扎、掐、砍、扯頭發(fā)、吐口水。(2)心理暴力攻擊。不涉及身體接觸的口頭威脅，主要包括辱罵、語言威脅、擋道、跟蹤。(3)毀物暴力攻擊。指威脅性毀物等。

2 暴力行為的風(fēng)險評估

生物學(xué)研究認為,年齡35歲以下，男性，智力水平低下，有精神疾病史，無社會工作經(jīng)歷，無家可歸者、童年軀體或性虐待、父母的酒精濫用史與暴力行為與其高度相關(guān)[10]。研究證實一些大腦區(qū)域存在結(jié)構(gòu)性差異，右側(cè)顳區(qū)的異常情況較為常見[11]。暴力行為(BV)的發(fā)生有一定的遺傳因素，相對比較一致的證據(jù)提示[12]，5-HTFLPR基因、HTR2A基因、DRD2TaqlA基因、DRD4 exon III 48-bp VNRT基因與沖動性關(guān)系較明確。BV與精神病性癥狀有相關(guān)性，其中，高水平的沖動、敵意、陽性癥狀以及低水平的洞察力與暴力行為關(guān)系密切。研究表明[13]，陽性精神癥狀包括命令性幻聽、被害妄想、被威脅被控制感、情緒不穩(wěn)、沖動易激惹、情緒高漲等與暴力行為密切相關(guān)[14]。既往暴力行為史[15]是最重要的預(yù)測因子。在心理防御機制方面： 投射、被動攻擊、潛意顯現(xiàn)是暴力行為發(fā)生的危險因素。神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)是 SCZ 暴力行為的危險因素之一。共情異常及執(zhí)行功能受損，難以識別他人的面部情緒[16]均與暴力行為的發(fā)生有關(guān)。較低的社會功能[17]和社會認知的缺陷[18]是暴力行為發(fā)生的社會方面的危險因素。非自愿住院[19]、病房噪音[20]、病房環(huán)境擁擠、住院氛圍緊張、不良護患關(guān)系[21]是暴力行為發(fā)生的情境因素。

SCZ患者暴力行為的評估經(jīng)歷了臨床評估、結(jié)構(gòu)式臨床評估、危險預(yù)測評估等進步和發(fā)展。目前，國外針對暴力風(fēng)險評估的工具很多，最常用的有精神病態(tài)清單(PCL-R)，歷史臨床風(fēng)險評估量表(HCR-20)和暴力危險量表(VRS) 主要用于評估普通精神病患者、司法精神病患者及刑事犯罪群體的暴力危險性。而外顯攻擊行為量表修訂版[22](MOAS),主要用于測評已經(jīng)發(fā)生的暴力行為。國內(nèi)常用的有Broset 暴力核查清單(BVC)中文版暴力風(fēng)險量表,本量表顯著優(yōu)點即簡單易行。但該量表并不包含對暴力史的評估。 住院精神病患者暴力風(fēng)險評定量表，主要用于測評精神病患者的暴力風(fēng)險，但不能完全表達和篩查精神分裂癥患者暴力行為，且沒有信效度數(shù)據(jù)支撐。中文版暴力危險性篩查量表[23](V-risk-10)，包括10個條目，此量表國內(nèi)常用，但有3個條目不太適用于精神分裂癥患者。目前暴力行為的另一個風(fēng)險因素是很難準確地識別他人的面部表情[16]，還沒有包括在風(fēng)險評估工具中。目前幾乎沒有足夠的證據(jù)支持在中國精神病患者中有能供使用的有效暴力風(fēng)險評估工具。已有文獻報道[24]，將保護因素結(jié)構(gòu)化評估用于司法精神患者暴力風(fēng)險管理中。以涵蓋風(fēng)險和保護因素的經(jīng)過驗證的工具為指導(dǎo)，采用 SAPROF 工具[25]作為重點風(fēng)險評估的補充，有可能提高對保護因素的認識，也是未來暴力風(fēng)險評估的趨勢[26]。

3 暴力行為的干預(yù)措施

護理干預(yù)措施包括全面了解患者狀況、密切關(guān)注患者表現(xiàn)、建立良好的護患關(guān)系、安全環(huán)境、重點監(jiān)護等措施，但這些干預(yù)措施比較常規(guī)性，沒有太多關(guān)注患者的個性化、針對性、整體性的管理[27]。健康教育、心理支持和行為干預(yù)均能降低暴力行為的發(fā)生率，尤其以行為干預(yù)的方法最為有效。有研究報道[28]，認為暴力行為的管理首要任務(wù)是教育和研究，內(nèi)容有如何預(yù)防暴力、環(huán)境和工作人員對暴力程度的影響、管理暴力的最佳實踐、風(fēng)險評估、病因?qū)W以及暴力的觸發(fā)因素。一些研究機構(gòu)支持社會心理干預(yù)以減少精神分裂癥的陽性癥狀，認為認知矯正和社會認知訓(xùn)練在精神分裂癥患者的暴力和攻擊性行為的管理中有一定效果[29]，可能與精神分裂癥患者的社會認知損害主要表現(xiàn)在閉合需要、情緒知覺、歸因偏差、心理理論這4個方面的異常有關(guān)。而社會認知與交互訓(xùn)練最早由美國北卡羅來納大學(xué)Penn 等基于精神分裂癥患者的社會認知模型研發(fā)設(shè)計,適用于那些存在幻覺、妄想狀態(tài)的精神分裂癥患者，目前在國外應(yīng)用開展較為廣泛，國內(nèi)也有少量的相關(guān)研究，明顯地縮短了患者住院時間,降低了疾病復(fù)發(fā)率，對于恢復(fù)社會功能、維持正常日常生活及良好的人際交往均有積極肯定的作用。

4 問題與啟示

近年來國內(nèi)外學(xué)者對 SCZ 患者暴力行為相關(guān)因素的探討不斷深入，也取得了一定的成果，但是該領(lǐng)域的研究仍存在一些問題，主要表現(xiàn)：(1)綜合且完善的風(fēng)險評估體系的建立是保障 SCZ 患者暴力行為預(yù)防工作有效性的前提，但是到目前為止，多數(shù)暴力行為研究僅針對某些個危險因素探討其與暴力風(fēng)險增加的關(guān)系，即缺乏基于優(yōu)勢因素和危險因素共同相互作用的系統(tǒng)客觀全面的多指標(biāo)風(fēng)險因素的影響研究。上述關(guān)于風(fēng)險評估關(guān)注的焦點絕大多數(shù)是危險因素，而優(yōu)勢保護因素的評估應(yīng)該是未來研究的大趨勢，上述的暴力行為評估工具，雖各有所側(cè)重，各種測評工具就某幾個風(fēng)險因素進行測評，但至今仍沒有一種量表能夠最有效對于 SCZ 患者暴力行為做到最全面預(yù)警篩查，缺乏綜合性的暴力風(fēng)險評估手段。(2)多學(xué)科和多系統(tǒng)的橫向比較研究對實施暴力行為預(yù)防工作大有裨益，但是目前多數(shù)關(guān)于暴力行為風(fēng)險評估的分析均僅局限于單純利用相關(guān)量表或結(jié)合臨床觀察的研究，即尚未在測試方法和測試指標(biāo)的選擇上形成一定的標(biāo)準和規(guī)范，也未能進一步建立準確有效的定量風(fēng)險評估指標(biāo)體系。(3)有效可行的暴力風(fēng)險等級的建立對 SCZ 暴力發(fā)生的預(yù)警預(yù)判至關(guān)重要，但是目前暴力行為風(fēng)險的預(yù)測研究大多僅依靠臨床預(yù)兆做出評判，評估因素較為單一且預(yù)測時機相對較遲，缺乏基于風(fēng)險評估體系開發(fā)的暴力行為評估準確而科學(xué)計分系統(tǒng)軟件。(4)干預(yù)措施的有效實施對管理暴力行為起著比較大的作用，雖然有干預(yù)措施的效果研究，但目前干預(yù)措施沒有針對不同風(fēng)險等級進行干預(yù)，也沒有針對主要風(fēng)險因素個性化地干預(yù)，沒有形成規(guī)范的系統(tǒng)的精準的預(yù)防暴力行為的干預(yù)管理。尚沒有證據(jù)證實情緒管理、社會認知與互動訓(xùn)練可以適用于具備哪一級暴力風(fēng)險等級的患者，使暴力風(fēng)險的等級動態(tài)地從高級降到中級、低級，甚至無風(fēng)險，做到有針對性的預(yù)防干預(yù)，發(fā)揮最有效的人力資源和成本資源。綜上所述，利用規(guī)范的研究方法對可能導(dǎo)致精神分裂癥患者暴力行為風(fēng)險增加的危險因素和降低的優(yōu)勢保護因素進行測試，從中篩選出能夠預(yù)測暴力事件發(fā)生的敏感指標(biāo)，并進一步建立能夠預(yù)測精神分裂癥患者發(fā)生暴力風(fēng)險的評價等級，對于準確全面的認識暴力行為風(fēng)險因素和科學(xué)有效地預(yù)防和干預(yù)管理精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生顯得尤為重要。