覃祚蓮 劉娥 陸麗娟

慢性腎功能衰竭(CRF)按照古代中醫(yī)記載可歸為“虛勞”“溺毒”等疾病范疇，其在我國發(fā)病率已經(jīng)超過10%并逐年上升，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的公共健康熱點(diǎn)[1]。相關(guān)研究表明[2]，隨著腎功能減退、毒素清除能力喪失、代謝平衡紊亂等至不可逆轉(zhuǎn)性，發(fā)展為CRF，甚至終末期腎病，嚴(yán)重影響患者的生命安全。臨床實(shí)踐中，CRF替代療法包含血液透析、腎移植、腹膜透析等，但其技術(shù)要求偏高、治療費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較多[3]。所以，近年來操作簡便、價(jià)格便宜且延緩腎功能惡化、治療效果顯著的中藥結(jié)腸透析治療經(jīng)不斷完善和改進(jìn)，被廣泛用于非透析和透析CRF的治療。本研究通過大量調(diào)研和文獻(xiàn)閱讀，對中藥結(jié)腸透析法的基本原理、操作方法及發(fā)展史、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行綜述如下。

1 中藥結(jié)腸透析的基本原理

中藥結(jié)腸透析早期源自于傳統(tǒng)的低位保留灌腸，成為清除腸道毒素的有效途徑，漢代著名醫(yī)學(xué)家張仲景撰寫的《傷寒雜病論·辨陽明病脈證并治》就記載“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”等，首次提出“豬膽汁導(dǎo)法”和“蜜煎導(dǎo)法”[4]。然而傳統(tǒng)灌腸法仍存在很多弊端,如給藥淺、給藥前腸道未清潔、腸管保留藥物量不足、易排便導(dǎo)致藥物保留時(shí)間短，治療無法達(dá)到預(yù)期效果。

相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為[5]，結(jié)腸透析基于結(jié)腸黏膜層生理學(xué)特性，以人體自身的腸壁為天然透析膜，模仿腹膜透析原理，將中藥持續(xù)或間斷地灌入結(jié)腸腔內(nèi)。該過程利用結(jié)腸黏膜下層的毛細(xì)血管血液與透析液中離子濃度的不同，建立跨結(jié)腸黏膜不同溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，根據(jù)彌散和滲透原理,使血循環(huán)中潴留的高濃度毒素分子以及多余的水分經(jīng)跨結(jié)腸黏膜運(yùn)動(dòng)而進(jìn)入透析液,同時(shí)將透析液中對人體有用的物質(zhì)吸收進(jìn)入毛細(xì)血管，反復(fù)更換中藥和透析循環(huán)，達(dá)到清除毒素、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的治療效果。王文平等[6]研究結(jié)果指出，中藥結(jié)腸透析法較傳統(tǒng)中藥灌腸法進(jìn)一步加大了透析液和結(jié)腸黏膜的接觸面積、交換和吸收時(shí)間，中藥吸收和透析排泄作用效果均較好。

2 中藥結(jié)腸透析操作方法的發(fā)展

在中藥結(jié)腸透析操作方法中，特色為運(yùn)用有效抑制腎小球系膜細(xì)胞、淋巴因子炎癥遞質(zhì)、脂質(zhì)及腎小管代謝等諸多優(yōu)點(diǎn)的生大黃為主藥，輔以制附子、桂枝、煅牡蠣、煅龍骨、蒲公英、土茯苓等熬成中藥煎劑，目前中藥結(jié)腸透析手段主要包含傳統(tǒng)中藥保留灌腸法和結(jié)腸透析機(jī)灌腸透析法。傳統(tǒng)中藥保留灌腸法主要將加溫后的藥液經(jīng)肛管輸入結(jié)腸，停留30～60 min后引出體外；中藥結(jié)腸透析機(jī)灌腸需在電腦智能化控制下，經(jīng)腸道清洗、結(jié)腸透析以及中藥保留灌腸3個(gè)步驟[7]，2種非透析機(jī)和透析機(jī)的具體操作方法如下:

2.1 傳統(tǒng)中藥保留灌腸法操作方法 2018年呂勇等[8]通過評估比較不同中藥結(jié)腸透析方式治療106例CRF患者臨床療效、生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況，選取的中藥保留灌腸治療操作方法可基本歸納為：(1)配置灌腸處方。(2)緩解放松腹肌和腹壓，抬高臀部10～15 cm，保持屈膝右側(cè)臥位，灌腸前排盡大小便。(3)石蠟油潤滑肛門及前段，注意用14～16號較細(xì)肛管輕輕插入肛門20～30 cm。(4)將38～40 ℃的灌腸液緩慢灌入肛門，保持低灌腸壓，一般液面超出肛門高度<30 cm，持續(xù)25～35 min，每次灌腸量80～100 ml。(5)拔除肛管后輕輕按揉肛門處，待藥液保持后將置于左側(cè)平臥位促進(jìn)藥液保留，保留時(shí)間>60 min，以達(dá)到最佳效果。

2.2 結(jié)腸透析機(jī)灌腸透析法操作方法 2018年黃圣潔等[9]通過論述中藥結(jié)腸透析治療CRF的機(jī)理、方法和臨床應(yīng)用, 指出該方法運(yùn)用左側(cè)臥位，消除血尿素氮(BUN)、尿血酸(UA)等效果更顯著,有效灌注量更多,灌腸保留時(shí)間更長,利于血液和心率穩(wěn)定。同時(shí)，腸道插入長度、中藥結(jié)腸透析液的配方選擇、灌腸液溫度及按摩手法改良均可提高結(jié)腸透析效果，楊霞[10]報(bào)道，在一定程度注入腸腔管越長，藥液在結(jié)腸保留時(shí)間越長,臨床效果越佳，這與李倩等[11]得出的結(jié)腸透析機(jī)插管深度達(dá)55～60 cm的腸腔較深部位，結(jié)腸黏膜可透析面積擴(kuò)大，體內(nèi)有毒溶質(zhì)排除更及時(shí)結(jié)論相吻合?？偨Y(jié)當(dāng)前中藥結(jié)腸透析機(jī)灌腸主要操作方法：(1)患者透析前放松心情，排盡大小便。(2)開透析機(jī)并配制透析液。將500 ml 5%碳酸氫鈉溶液+100 ml 50%葡萄糖溶液+500 ml 20%甘露醇+純凈水至5000 ml配成洗腸透析液，其中高糖和甘露醇有助于透析液在腸道內(nèi)形成高滲，增大腸腔容量，排除多余水分，緩解水腫。保持透析液溫度為38～41 ℃。(3)設(shè)置結(jié)腸透析機(jī)治療參數(shù)。注液時(shí)間設(shè)為30 s，間歇時(shí)間設(shè)為15 s，泵速設(shè)為3～4擋。(4)抬高臀部10 cm，保持左側(cè)臥位，雙下肢半屈曲位，操作者帶消毒手套潤滑一次性水療探頭外管及內(nèi)探條20～30 cm，緩慢插入外套管至7～10 cm停止，保持固定，然后保持1～2擋泵速，邊灌液邊緩慢推進(jìn)探條至50～60 cm。(5)調(diào)整泵速至3擋，選擇“快速灌注”模式，將糞便污水經(jīng)外套管逐漸排出，時(shí)間維持15～20 min。(6)用夾子固定外套管，停止灌液并保留透析液15 min，打開外套管，選擇“快速灌注”模式，維持5～10 min。(7)結(jié)束拔除外套管并打開機(jī)器和內(nèi)探條連接處，將高位結(jié)腸內(nèi)透析液排盡。(8)利用內(nèi)探條灌入150 ml中藥+20 ml溫開水，拔除內(nèi)探條并輕揉肛門四周2～3 min，抬高臀部并平臥30～40 min。

3 中藥結(jié)腸透析的臨床應(yīng)用

3.1 傳統(tǒng)中藥保留灌腸法 劉曉云等[12]將CRF脾腎氣虛型患者隨機(jī)分為治療組和對照組,對照組采用結(jié)腸透析治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥保留灌腸治療，以2周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。應(yīng)用傳統(tǒng)中藥保留灌腸法改善病癥的主要特色為中藥配方或排毒湯含有生大黃、蒲公英、煅牡蠣、黃芪、芒硝等諸多有利于腎功能藥物，該結(jié)論與游旭軍等[13]得出的結(jié)論基本一致。

3.2 中藥結(jié)腸透析機(jī)灌腸法 隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技進(jìn)步，尤其是結(jié)腸透析機(jī)等醫(yī)療器械的出現(xiàn)，克服了傳統(tǒng)灌腸法只灌不洗的不足，藥物經(jīng)治療機(jī)進(jìn)一步灌注入更深肛腸內(nèi)位置直至橫結(jié)腸，加大透析液與腸腔接觸面積和保留時(shí)間，其療效明顯提高。

3.2.1 臨床癥狀改善 CRF臨床癥狀復(fù)雜并常累及全身，常見有水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，基礎(chǔ)代謝障礙及各系統(tǒng)器官受損等，焦亞彬[14]臨床研究指出CRF還會(huì)出現(xiàn)食欲不振、貧血、高鉀血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等并發(fā)癥，危及生命。李想等[15]通過觀察提出，結(jié)腸透析機(jī)聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF患者，顯著改善了倦怠乏力、大便秘結(jié)以及其他并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。隨后部分相關(guān)研究均證實(shí)[16]，利用中藥保留灌腸聯(lián)合高位結(jié)腸透析治療CRF患者，結(jié)果顯示，較傳統(tǒng)治療法臨床癥狀、BUN、血肌酐(Scr)等方面均有不同程度改善。

3.2.2 毒素清除作用 CRF病情發(fā)展中，各類尿毒癥毒素含小分子物質(zhì)如BUN，UA，Scr等，中分子物質(zhì)如腎上腺髓質(zhì)素等肽類以及大分子物質(zhì)如激素等會(huì)嚴(yán)重威脅健康，而中藥結(jié)腸透析可顯著降低體內(nèi)毒素，延緩腎功能惡化。白若玥等[17]觀察結(jié)腸透析配合中藥保留灌腸治療前后效果，證實(shí)分子毒素如BUN，Scr，UA等均顯著降低(P<0.05)，延緩了CRF病情進(jìn)展。于紅俊等[18]從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討結(jié)腸透析治療CRF，指出常規(guī)血液透析無法有效清除硫酸吲哚酚(IS)、硫酸對甲酚等引發(fā)尿毒癥，這些毒素促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化、氧化應(yīng)激致腎小管受損，而運(yùn)用中藥結(jié)腸透析可有效清除IS至0.5～26.4μg/ml較合理范圍。當(dāng)前中藥結(jié)腸透析聯(lián)合多種藥物或透析方法等，對有效改善腸道環(huán)境、排除毒素、延緩并治療CRF意義重大。

3.2.3 中藥運(yùn)用效果更佳 2018年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)學(xué)術(shù)年會(huì)上，總結(jié)前十幾年的結(jié)腸透析臨床結(jié)果，指出其常用的生大黃、牡蠣、丹參、蒲公英、制附子等具有降血磷、清熱解毒、通腑泄?jié)帷⒁婺I溫陽等諸多特點(diǎn)，并具有良好固護(hù)腎氣的功效。運(yùn)用大黃為主的中藥湯劑聯(lián)合結(jié)腸透析，每周2～3次，CRF治療有效率接近98%。制附子溫陽補(bǔ)腎與瀉濁、養(yǎng)血填精、扶助正氣，有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、擴(kuò)張外周血管以增加血流量的作用。牡蠣收斂固澀，可防大黃瀉下過猛，能吸附毒素，且含有豐富的碳酸鈣，能抑酸降低血磷，可有效改善腰膝酸軟、水腫等癥狀。

4 不良反應(yīng)及相應(yīng)護(hù)理措施

4.1 虛脫、呼吸困難 CRF患者透析交換次數(shù)過多，加入滲透劑超量或超濾超出合理次數(shù)，易出現(xiàn)心慌、焦躁、頻繁出汗等虛脫癥狀。同時(shí)，研究者通過對比腎衰竭不同程度，得出除虛脫外，患有高血壓、腎衰竭較嚴(yán)重的部分患者更易表現(xiàn)出胸悶、氣短、陣發(fā)性呼吸困難、無法平臥甚至肺水腫等臨床現(xiàn)象。王超超等[19]指出，發(fā)生虛脫可依據(jù)病情，合理減少透析液交換次數(shù)以及將透析液中甘露醇等滲透劑減量至<50 g。同時(shí)，治療過程及時(shí)關(guān)注呼吸、體溫、脈搏、血壓等生命體征，呼吸困難可暫停透析，協(xié)助患者取半坐臥位，在醫(yī)師專業(yè)指導(dǎo)下給予吸氧(1～2 L/min)，安撫閉目休息，待平穩(wěn)后繼續(xù)治療。

4.2 腹脹、腹痛 腹脹、腹痛或出現(xiàn)便意是中藥結(jié)腸透析常見的并發(fā)癥之一，與透析液溫度過低引發(fā)腸痙攣、灌腸清潔不徹底或糞渣堵塞腸腔、因個(gè)體差異對主泵流速或透析液每次潴留量耐受程度等系列因素密切相關(guān)。黃新艷等[20]通過腹部添加熱水袋和采用密閉式輸液裝置連接16號內(nèi)管口，研究發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹不良反應(yīng)減少，治療效果顯著提高(P<0.05)。同時(shí)，諸多研究顯示給予適宜藥物如東莨菪堿等解痙藥物，以及合適手段如遲緩2～3 min拔管等均可以減少腹痛、腹脹發(fā)生。

4.3 肛門疼痛及出血 肛管粗細(xì)不當(dāng)、反復(fù)插管和引發(fā)痔瘡等易導(dǎo)致肛門疼痛及出血問題，該現(xiàn)象與Vanholder等[21]驗(yàn)證結(jié)果一致。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，治療前必須經(jīng)過檢查，及時(shí)剔除重度痔瘡，適當(dāng)選擇較小直徑探頭并固定到位。

4.4 大便失禁 灌注量過大、速度過快和肛門括約肌發(fā)生松弛等因素易導(dǎo)致大便失禁。陳莉等[22]研究結(jié)果得出依據(jù)耐受程度，適宜調(diào)控灌注量、灌注速度并予以肛周、腹部按摩，可緩解大便失禁癥狀。

4.5 恐懼 大量醫(yī)學(xué)者易忽視恐懼這一重要不良反應(yīng)，初次結(jié)腸透析常產(chǎn)生悲觀、恐懼甚至絕望等負(fù)面情緒，導(dǎo)致不配合治療、病程延長、透析后效果不佳等。劉冬冬[23]提出一方面醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向家屬講解中藥結(jié)腸透析治療作用、原理、步驟及注意事項(xiàng)，幫助其正確認(rèn)識CRF，另一方面積極與患者交流溝通,消除其緊張感、不適感等。

5 小結(jié)與展望

中藥結(jié)腸透析法可有效清除腸道毒素，改善腎功能，同時(shí)具備操作簡單、價(jià)格實(shí)惠、不良反應(yīng)少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于CRF腎臟替代治療過程中，發(fā)揮著重要作用。但同時(shí)由于部分條件限制，對中藥結(jié)腸透析長期治療效果觀察，透析機(jī)灌注引起的不適感有待進(jìn)一步研究，結(jié)腸透析的作用機(jī)制需進(jìn)一步探討。