李娜

母乳因含新生兒成長(zhǎng)必須的免疫成分和營(yíng)養(yǎng)素等，成為促進(jìn)嬰兒成長(zhǎng)、免受感染最適宜的天然營(yíng)養(yǎng)品，盡早母乳喂養(yǎng)可增進(jìn)親子依戀感，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[1]。研究表明[2-3]，受諸多因素影響，67%以上產(chǎn)婦產(chǎn)后經(jīng)歷乳房腫脹，嚴(yán)重的乳房腫脹會(huì)引起乳房疼痛、變硬、嬰兒銜接困難、排乳汁受阻等問題，甚至誘發(fā)乳腺炎等，而緩解產(chǎn)婦乳房腫脹的臨床護(hù)理研究是婦產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)問題。指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩后正確哺乳和乳房護(hù)理，及時(shí)避免乳汁淤積乳腺管堵塞，合理進(jìn)行泌乳是減輕乳房腫脹的關(guān)鍵[4]?，F(xiàn)從乳房腫脹的定義、分型、產(chǎn)生原因、早期護(hù)理措施和方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 產(chǎn)后乳房腫脹定義和分型

產(chǎn)后乳房腫脹是指產(chǎn)婦產(chǎn)后2～3 d發(fā)生的乳房過度充盈、體液或乳汁積聚，且觸摸乳房有形狀不規(guī)則及活動(dòng)度差的腫塊等臨床癥狀，并常伴隨脹痛或沉重感。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5]，產(chǎn)后乳房腫脹診斷和類型標(biāo)準(zhǔn)大致可沿用以下兩種：(1)依據(jù)2012年《WHO乳腺腫瘤分類》中提出的腫脹程度4型：I型：乳房無硬結(jié)、無壓痛感，內(nèi)乳腺管暢通，出口欠暢通；II型：乳房間隔結(jié)塊、有壓痛感，內(nèi)乳腺管部分不暢通，局部皮膚輕微紅潤(rùn)，產(chǎn)婦安靜可休息；III型：乳房緊硬、有明顯觸痛，內(nèi)乳腺管全部不暢通，局部皮膚紅腫并向外蔓延，腋下淋巴結(jié)腫大，產(chǎn)婦尚平靜；IV型：在III型癥狀上出現(xiàn)局部皮膚由紅到紫變化，高熱、雙側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，對(duì)觸摸感產(chǎn)生恐懼，產(chǎn)婦無法入睡[6]。(2)根據(jù)我國(guó)常用于疼痛評(píng)估的視覺模擬評(píng)分法，按照乳房硬度分為3度：I度：正?；蜉p度腫脹，觸感為嘴唇；II度：中度腫脹，觸感為鼻尖；III度：重度腫脹，觸感為額頭[7]。臨床工作中，常選用WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)法，其中I型和II型乳房腫脹容易被醫(yī)護(hù)人員及患者自身忽視[8]。

2 產(chǎn)后乳房腫脹發(fā)生的常見原因

相關(guān)研究表明，產(chǎn)后乳房腫脹發(fā)生原因調(diào)查和研究十分重要，南軍萍[9]通過60例分娩后乳房腫脹患者原因調(diào)查，將腫脹原因分為自身原因和社會(huì)原因。此外，高娟等[10]重點(diǎn)選擇了53例產(chǎn)婦作為調(diào)查對(duì)象，分析乳房腫脹情況和原因，并提出針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，改善腫脹情況，減輕了產(chǎn)婦痛苦?；诮甑奈墨I(xiàn)調(diào)研，現(xiàn)將常見乳房腫脹原因歸納如下:

2.1 生理性腫脹 乳房生理性腫脹與經(jīng)前、孕期、人工流產(chǎn)后腫脹相似，但其主要因產(chǎn)后乳汁分泌使乳房變熱、變硬引起，初產(chǎn)婦尤其明顯，當(dāng)乳房結(jié)締組織增加的血量及舒張持續(xù)引發(fā)乳汁分泌時(shí)，腫脹達(dá)到高峰[11]。此外，大多數(shù)生理性腫脹和產(chǎn)婦緊張情緒密切相關(guān)。

2.2 乳頭條件不佳 王穎[12]指出，乳頭平坦、凹陷或皸裂會(huì)導(dǎo)致乳汁吸不出，新生兒吸吮不滿意。產(chǎn)婦也會(huì)因乳頭條件不良而產(chǎn)生疼痛感，新生兒強(qiáng)烈吸吮或乳頭含接失敗導(dǎo)致哺喂疲乏等，從而減少哺乳次數(shù)，甚至改為人工喂養(yǎng)。

2.3 母嬰分離或產(chǎn)婦拒絕早吸吮 母嬰分離或產(chǎn)婦拒絕早吸吮是乳房腫脹的重要原因[13]，由于胎兒早產(chǎn)、體重偏低或生理情況欠佳等導(dǎo)致母嬰分離，人工喂養(yǎng)取代早期哺喂接觸，當(dāng)新生兒開始接觸母乳時(shí)因口味變異和人工奶嘴口感差異，降低甚至排斥母乳，產(chǎn)婦因無法及時(shí)得到新生兒吸吮促使乳房產(chǎn)生脹痛感。部分產(chǎn)婦因待產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)后體位受限、切口疼痛等疲憊不適狀況拒絕早期吸吮，從而引發(fā)乳房腫脹[14]。

2.4 社會(huì)環(huán)境因素 社會(huì)環(huán)境如母乳喂養(yǎng)益處宣傳不足，產(chǎn)婦家屬在飲食、行為和情感支持的傳統(tǒng)錯(cuò)誤觀念以及產(chǎn)婦自身非專業(yè)性處理哺喂等，母乳喂養(yǎng)低效甚至錯(cuò)誤，導(dǎo)致產(chǎn)后乳房腫脹[15]。部分產(chǎn)婦因缺乏社會(huì)和專業(yè)人員鼓勵(lì)和支持，或分娩后立刻暴飲暴食高蛋白質(zhì)、高脂肪食物，使乳汁濃稠淤積，加之排乳不當(dāng)，誘發(fā)乳房腫脹。

2.5 心理因素 初產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換較慢，缺乏正確母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)和信心，擔(dān)心自身乳汁過少無法滿足新生兒需求，使用牛羊乳或糖水等不恰當(dāng)行為補(bǔ)給[16]。此外，產(chǎn)中疼痛、產(chǎn)后輸液、留置導(dǎo)管、出血等并發(fā)癥使產(chǎn)婦對(duì)哺喂產(chǎn)生恐懼心理，以上情緒均引起產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間不愿哺喂新生兒，造成乳房堵塞[17]。

3 乳房腫脹的早期預(yù)防和干預(yù)

乳房腫脹的早期預(yù)防核心在于對(duì)產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教和加強(qiáng)產(chǎn)婦的心理護(hù)理，如產(chǎn)前產(chǎn)婦模擬練習(xí)，學(xué)習(xí)哺乳時(shí)正確姿勢(shì)、嬰兒正確含接乳頭姿勢(shì)、擠奶方法等。李媛等[18]基于早期預(yù)防措施基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出早期完善產(chǎn)婦支持系統(tǒng)尤其是家庭支持系統(tǒng)的需求，如產(chǎn)后指導(dǎo)保障產(chǎn)婦飲食和盡早哺喂準(zhǔn)備等。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，部分學(xué)者提出運(yùn)用產(chǎn)婦自護(hù)理論針對(duì)性指導(dǎo)與宣教聯(lián)合也是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施，通過醫(yī)護(hù)人員糾正和產(chǎn)婦反復(fù)練習(xí)，達(dá)到產(chǎn)婦自護(hù)潛能的最大發(fā)揮，護(hù)士適當(dāng)輔佐，對(duì)減少乳房腫脹發(fā)生率及降低疼痛具有積極作用。乳頭護(hù)理、早吮吸和母嬰分離下保持泌乳是產(chǎn)婦乳房腫脹早期干預(yù)需關(guān)注的熱點(diǎn)[19-20]。新生兒出生即可在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行母嬰皮膚接觸、實(shí)行早吸吮，且嬰兒喂養(yǎng)次數(shù)越多，疏通乳腺管的作用越好，進(jìn)而分泌的乳汁及時(shí)排出乳房的概率越高。乳頭護(hù)理中除記住正確喂養(yǎng)姿勢(shì)外，結(jié)束吸吮后，產(chǎn)婦可適量增加從嬰兒口中取出乳頭次數(shù)，但需注意避免強(qiáng)行拉出，同時(shí)每次哺乳后將少數(shù)乳汁涂于乳頭及四周，自然干燥，可用于抗菌、修復(fù)、滋潤(rùn)和治療乳頭皸裂。由于持續(xù)泌乳可減緩產(chǎn)婦新生兒接觸的應(yīng)激性，建立有效的母嬰喂養(yǎng)習(xí)慣，因此為保持母嬰分離后仍泌乳，可將擠出乳汁收集至儲(chǔ)奶袋并置于冰箱備用，以上結(jié)論與李金桂[21]的研究結(jié)論一致。

4 乳房腫脹的主要臨床護(hù)理措施

4.1 物理推拿法

4.1.1 按摩法 按摩法屬于早期乳房腫脹的有效方法，穴位按摩常選擇乳中、乳根、檀中、中府等穴位，針對(duì)乳房基底部、乳暈部、乳房深部和乳頭等循環(huán)全面按摩。例如洪瑤[22]探討早期乳房按摩護(hù)理對(duì)緩解乳房腫脹的應(yīng)用效果，結(jié)合近幾年大量文獻(xiàn)中提出的按摩法，可簡(jiǎn)化基本按摩手法為[23]：(1)濕毛巾熱敷產(chǎn)婦乳房10 min，用雙手大拇指、示指和中指指腹面沿乳腺管走向縱向按摩10～15 min。(2)雙手置于乳房基底向乳暈部及其周圍360°交替旋轉(zhuǎn)按摩10 min。(3)四指并攏，由乳房基底至乳頭方向縱向按摩，舒緩乳腺管和淋巴管堵塞，交替按摩10 min。(4)乳房深度按摩，左手“C字”拖住乳房，右手小魚際經(jīng)乳房邊緣向中心橫向擠壓，拇指朝小魚際相反方向輕輕擠壓，隨后揉捏乳頭動(dòng)作輕柔，促使乳房深部循環(huán)。(5)乳房腫脹嚴(yán)重或有硬結(jié)產(chǎn)婦，需沿乳房基底向上微振動(dòng)乳房并拍打，雙手縱向環(huán)形旋轉(zhuǎn)按摩達(dá)到軟化硬結(jié)的效果。

4.1.2 抓抖法 抓抖法具有自由、簡(jiǎn)潔、可反復(fù)操作、疏通經(jīng)絡(luò)等優(yōu)點(diǎn)，抓抖法較傳統(tǒng)熱敷按摩法更有效降低乳房疼痛感。操作者在每次產(chǎn)婦哺乳前，五指成弓形，抓住產(chǎn)婦乳房根部持續(xù)上下、左右抖動(dòng)5 min，接著左手示指和拇指分別置于距乳頭根部外側(cè)2～3 cm處，輕輕擠壓乳暈下方乳竇處，并沿乳腺管分布方向循環(huán)數(shù)次[24]。

4.2 外敷法

4.2.1 一般濕熱敷法 相關(guān)研究表示[25]，一般濕熱敷法常與按摩法聯(lián)合作用產(chǎn)婦乳房，起到刺激乳汁分泌，減輕乳房硬度作用。選取40～50 ℃熱毛巾在產(chǎn)后3～4 d后每天2次對(duì)腫脹乳房各熱敷5 min，促進(jìn)血液循環(huán)，并行均勻螺旋式按摩。之后將橙皮水和搗爛的扶桑葉用于乳房濕熱敷中，起到行氣消腫、破氣散功等效果。目前，隨著醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，濕熱敷常與儀器護(hù)理相結(jié)合，何燕等[26]觀察探究酵面外敷聯(lián)合低頻脈沖對(duì)提高產(chǎn)后乳房生理性腫脹治療效果，分析180例乳房腫脹產(chǎn)婦的治療效果，得出該法值得臨床推廣的結(jié)論。

4.2.2 50%硫酸鎂濕敷法 將硫酸鎂濕敷法聯(lián)合一般濕熱敷法用于乳房腫脹，改善效果顯著。其原理可能與50%硫酸鎂具備阻斷乙酰膽堿釋放存在一定聯(lián)系。50%硫酸鎂濕敷法臨床上可促使乳房血液循環(huán)，減緩乳汁淤積的功效。值得注意的是硫酸鎂用量需結(jié)合產(chǎn)婦自身具體情況使用。

4.2.3 芒硝外敷法 吳偉霞等[27]合理選取芒硝外敷法幫助吸入器無法處理的乳汁淤積等問題，該法還具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無疼痛、暢通乳汁等效果。芒硝味苦、咸、屬大寒，具備消腫、清熱療效，經(jīng)其他相關(guān)研究得出[28]，芒硝外敷法可用于實(shí)熱積滯、臃腫、燥結(jié)等，外用可回乳。

4.3 儀器療法 產(chǎn)后康復(fù)綜合治療儀的使用主要原理是將產(chǎn)生低頻脈沖的電極刺激乳房?jī)?nèi)部，類似嬰兒吸吮效果，促使產(chǎn)婦反射性分泌催乳素和泌乳素，暢通乳腺管，減輕乳汁淤積。同時(shí)，李媛等[18]提到生物反饋聯(lián)合電刺激療法，主要通過帶動(dòng)乳腺管周圍進(jìn)行規(guī)律性抖動(dòng)，確保部分疏通乳腺管、排除淤積的乳汁、減輕乳房腫脹疼痛。此外，電動(dòng)吸奶器與上述具備類似功效，提高母乳效率和準(zhǔn)確率，減少乳頭損傷[29]。目前，儀器療法聯(lián)合其他療法廣泛應(yīng)用于治療乳房腫脹，潘莉等[30]選取60例乳汁淤積產(chǎn)婦，探討了普林格爾治療儀配合馬麥?zhǔn)细牧际柰ㄊ址ǔ晒?yīng)用于產(chǎn)后乳腺管不通產(chǎn)婦。

4.4 信息和心理療法 早期和產(chǎn)后的心理干預(yù)和母乳喂養(yǎng)知識(shí)的強(qiáng)化，可顯著降低乳房脹痛感和發(fā)生率。早期全面講解母乳喂養(yǎng)合理姿勢(shì)和方式，不僅可促使產(chǎn)婦提高喂養(yǎng)信心，幫助克服其心理障礙，還可糾正其認(rèn)為母乳喂養(yǎng)不必要性的錯(cuò)誤觀點(diǎn)[31]。此外，分娩后將新生兒及時(shí)抱給產(chǎn)婦及家屬，指導(dǎo)嬰兒正確含接乳頭以及產(chǎn)婦采用舒適姿勢(shì)，可舒緩產(chǎn)婦心情，減少乳頭損傷，預(yù)防乳房腫脹。保持產(chǎn)后安靜環(huán)境，囑咐其放松舒緩并給予一定的鼓勵(lì)和安慰，也會(huì)降低乳房腫脹感[32]。

4.5 其他 除以上主要的護(hù)理措施外，國(guó)內(nèi)外還存在諸如綜合療法、飲食療法、卷心菜治療法、刮痧、針灸、淋巴管引流法等系列已被使用和證實(shí)方法。如飲食療法針對(duì)乳房腫脹產(chǎn)婦制定清淡、易消化飲食，如蔬菜水果等，忌口高蛋白質(zhì)、易發(fā)奶如蘑菇、海鮮等食物，降低產(chǎn)婦腫脹程度。

5 小 結(jié)

乳房腫脹不僅關(guān)系產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)體驗(yàn)，也成為影響母乳喂養(yǎng)是否成功的關(guān)鍵因素。通過大量相關(guān)研究依據(jù)大量臨床乳房腫脹樣本，本文從腫脹產(chǎn)生原因出發(fā)，總結(jié)和綜述主要有效的早期預(yù)防和干預(yù)方法，包括認(rèn)真宣教母乳喂養(yǎng)的重要性、緩解產(chǎn)婦負(fù)面心理、提升產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心、促進(jìn)乳腺管暢通等。此外，各種護(hù)理手段如物理推拿法、外敷法、儀器療法和心理療法等，早期獨(dú)立的熱敷法或按摩法常使產(chǎn)婦疼痛難忍、效果不佳等諸多狀況，目前，隨著各療法的改善，乳房腫脹護(hù)理更注重諸多療法綜合，且針對(duì)不同產(chǎn)婦個(gè)性差異化護(hù)理，緩解產(chǎn)后乳房腫脹，提升母乳喂養(yǎng)成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。