郭曉貝,王穎,楊雪柯,魯志卉

老年人因其疾病復雜、機體功能減退、體質虛弱等是跌倒發(fā)生的高危人群。跌倒是嚴重威脅老年人安全的不良事件[1]。據(jù)報道，1/3的65歲及以上的老年人每年至少發(fā)生1次跌倒，其中約30%會導致?lián)p傷，如軟組織損傷、出血、骨折，甚至死亡[2-3]。跌倒不僅影響患者身心健康，還給家庭、醫(yī)院及社會帶來沉重負擔[4-5]。門診老年患者因風險因素具有不確定性且較為復雜，其存在更高的跌倒風險且難以預知[6]。預防門診患者跌倒是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)六大患者安全目標之一[7]，也是評價護理服務質量的重要指標，如何有效預防門診患者跌倒是保障患者安全的關鍵內(nèi)容[4,8]。然而，目前相關研究多針對住院老年患者，尚缺乏預防門診老年患者跌倒的系統(tǒng)全面研究。本研究從門診老年患者跌倒風險因素、跌倒風險評估工具及安全管理策略等方面進行系統(tǒng)總結，為護理人員采取有效的預防門診老年患者跌倒的干預措施提供借鑒。

1 門診老年患者跌倒風險因素

1.1患者因素 隨著年齡增長，65歲及以上的老年患者會出現(xiàn)體質虛弱、行動不便、平衡功能降低、認知功能障礙等現(xiàn)象[4,9]。老年患者存在骨質疏松，女性因雌激素減少更易患骨質疏松，增加了跌倒及跌倒后骨折的概率[10]。因診療流程需要，門診患者均需排號候診，若老年患者患有糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中、貧血等疾病時，極易因等待時間過長引發(fā)心腦血管供血不足、血壓或血糖不穩(wěn)定而出現(xiàn)頭暈、肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)等不適，從而增加跌倒風險[11-13]。若患者在門診因進行白內(nèi)障手術、胃鏡檢查、結腸鏡檢查等使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥，以及因基礎疾病服用降壓藥、調節(jié)血糖藥物等均可能使其出現(xiàn)頭暈、意識不清、視物模糊以及反應能力下降等不良反應而發(fā)生跌倒[10-14]。部分患者因相關疾病長時間未進食或因檢查需要而禁食，易引發(fā)頭暈、四肢乏力、胃部不適等，從而導致跌倒的發(fā)生。此外，有跌倒史的門診老年患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁心理，使其活動受限，機體功能減退，引發(fā)再次跌倒[15-16]。

1.2環(huán)境因素 門診人流量較大、人員擁擠、聲音嘈雜、空氣流通較差、通道多且復雜，初次就診的老年患者因對就診流程及就診地點不熟悉，易產(chǎn)生焦躁情緒，極易引發(fā)跌倒[17-18]。因整體結構及就診性質與住院病房不同，門診廁所未安裝扶手及呼叫器；衛(wèi)生間因人員流動頻繁，未能一直保持地面干燥狀態(tài)；雨雪天氣也會因地面處于潮濕狀態(tài)，增加患者行走時跌倒的風險。放射、超聲或專科檢查室的檢查臺較窄，若患者防范意識不強，隨意改變姿勢，極易跌落導致受傷；檢查室因檢查需要，患者彎腰或坐下整理衣物和鞋子，其體位變換也易致跌倒的發(fā)生。自動扶梯位置較之電梯更為顯眼，便于尋找，且不必花費時間排隊，多數(shù)低層就診老年患者選擇乘坐扶梯，老年患者因認知功能及感覺功能欠佳，若未掌握正確方法，乘坐不當，也容易發(fā)生意外。

1.3醫(yī)務人員因素 門診老年患者的跌倒風險多由分診護士評估，其他人員如醫(yī)生、檢查室人員等預防患者跌倒意識相對較弱，未能有效識別患者跌倒風險[19]。因就診患者數(shù)量較多，護士占比相對較少，致使分診護士工作量大，沒有充足時間準確評估患者跌倒風險及依據(jù)患者風險給予其全面具體的跌倒防范相關指導。此外，大部分醫(yī)院主要聚焦預防住院老年患者跌倒，且相關制度較為完善，而針對門診老年患者系統(tǒng)全面的跌倒評估、分級、干預及跌倒后應急預案、上報等一體化流程相對缺乏，各部門間的合作以整體把控門診老年患者就診時各個環(huán)節(jié)的跌倒風險并給予針對性干預措施還需健全完善。

1.4其他因素

1.4.1家庭因素 門診多數(shù)老年患者因其子女工作繁忙，多由體質虛弱的配偶陪同就診；部分老年患者獨自到門診就醫(yī)，因無人陪護以及對門診環(huán)境、就醫(yī)流程較為陌生，使其跌倒風險增加；一旦發(fā)生跌倒，因無人協(xié)助及時處置，其跌倒傷害風險也有所增加。

1.4.2器械設備因素 門診老年患者使用輪椅及平車的次數(shù)較多，若出現(xiàn)故障未及時發(fā)現(xiàn)并予以整修，或患者未掌握輪椅的正確使用方法，均會因此發(fā)生跌倒。此外，康復科和神經(jīng)內(nèi)科老年患者多使用助行器械，若未能掌握正確的使用方法和防護措施，也會增加跌傷風險。

2 門診老年患者跌倒風險評估工具

2.1跌倒危險因素評估表(Falls Risk Assessment Tool, FART) 由澳大利亞昆士蘭大學研制[20]，該量表包括年齡、跌倒史、慢性病、藥物治療、尿失禁、平衡功能、視力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)及睡眠10個條目，總分0～9分表示低度風險，10～20分表示中度風險，21～30分表示高度風險，總分越高表明發(fā)生跌倒的風險越高。劉青青等[21]將其漢化后測得其Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，各條目Cronbach′s α 系數(shù)為 0.71～0.86，內(nèi)部一致性較好。該量表設計簡單，使用方便，護士僅需5～10 min即可完成患者跌倒風險評估。趙明紅等[22]使用該量表評估門診患者的跌倒風險，以明確患者跌倒風險水平，實施針對性的預防跌倒措施，從而有效降低了門診患者的跌倒發(fā)生率。

2.2加拿大Russell門診患者跌倒風險評估表 該量表由社區(qū)老年患者跌倒風險篩查工具改編而成，其由Russell等[23]提出，包括跌倒史、自理能力、平衡功能、藥物種類、活動水平、視力缺陷、足部問題等20個條目，其敏感性為67.1%，特異性為67.0%。賀璇等[24]應用該量表評估婦產(chǎn)科及兒科門診患者的跌倒風險水平，可有效篩查跌倒高風險人群，并根據(jù)評估結果給予相應的標識及宣教，指導患者有效規(guī)避跌倒風險，并作為醫(yī)院環(huán)境及就診流程持續(xù)改進的主要依據(jù)。

2.3Hendrich Ⅱ跌倒風險評估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model) 由Hendrich等[25]于2003年首次提出，包含8個條目，即性別、眩暈、認知和定向力、排泄改變、抑郁、服用抗癲癇藥物、服用鎮(zhèn)靜藥物和起立-行走測試，總分16分，評分≥5分即評為跌倒高風險。此量表靈敏度為74.9%，特異度為73.9%，簡短易于作答，使用較方便[26]。此工具雖多用于住院患者，因其涵蓋的條目與篩查門診患者跌倒風險的內(nèi)容類似，Patterson等[6]通過收集門診老年患者6個月內(nèi)相關數(shù)據(jù)以預測其跌倒風險，結果表明該工具可有效預測37.5%門診老年患者的跌倒風險。

2.4Aachen跌倒預防量表(The Aachen Falls Prevention Scale，AFPS) 該量表由Pape等[27]于2015年首次提出，共包括兩部分內(nèi)容，第一部分內(nèi)容涉及跌倒史、害怕跌倒、視力/聽力問題、藥物、尿失禁、記憶問題、輔助用具等10個條目，各條目用“是”或“否”作答，分別賦“1”或“0”分，滿分10分，高于5分即為跌倒高風險；第二部分內(nèi)容即患者在未接受協(xié)助的情況下，站立時間是否超過20 s，以此判斷患者的平衡功能。Knobe等[28]通過對844例患者的回顧性研究評價AFPS對門診患者跌倒風險的評估效果，結果表明，41.94%門診患者的跌倒原因多為自身因素，46.92%門診患者的跌倒主要歸因于客觀環(huán)境(環(huán)境、流程等)，此工具可有效篩查43.01%門診患者的跌倒風險。

3 門診老年患者預防跌倒干預策略

3.1注意義務 注意義務是指在醫(yī)療服務過程中，護理人員需按照職業(yè)標準進行相關操作，并保障患者安全的法定義務；同時強調，應關注到影響患者安全的各個環(huán)節(jié)，充分評估現(xiàn)存危險因素并及時采取適當措施，從而避免發(fā)生不良后果[29]。陸勝美等[13]應用注意義務預防門診患者跌倒，通過規(guī)范護士知識培訓、案例討論分析原因、準確評估跌倒風險、多模式健康教育、跌倒藥物提醒表單、預防跌倒警示標識、頻繁巡視重點人群等一系列舉措，提升了護理人員對跌倒事件的關注度并降低了門診患者的跌倒發(fā)生率。

3.2預見性護理 預見性護理是指護理人員通過護理程序全面評估患者的基本情況，了解并預測其風險點，以提前采取可行有效的護理措施，從而達到保障患者安全，提高護理質量的目的[30]。陳麗苗等[18]在某醫(yī)院綜合門診實施預見性護理模式，通過多維度全面評估患者跌倒風險，明確跌倒風險水平，佩戴跌倒風險級別標識，落實預防跌倒安全指導，制定跌倒應急預案及護理質控策略等，達到事前預防跌倒、事后及時處理的目的，從而將傷害及損失程度降至最低。

3.3細節(jié)管理 細節(jié)管理是指將各項工作、制度分解細化，以指導采取具體、便捷、有效的干預策略，從而實現(xiàn)整體管理水平的提升。許璐璐等[31]將細節(jié)管理應用至門診患者，收集整理并準確分析跌倒原因，通過修整門診環(huán)境、強化健康教育、增強風險意識、規(guī)范人員培訓等措施解決各部分細節(jié)的風險因素，有效降低門診患者的跌倒發(fā)生率并提高患者滿意度。

3.4程序化健康教育 程序化健康教育是通過系統(tǒng)全面、規(guī)劃明確的健康宣教形式提高患者認知，從而糾正患者不良行為，以達到促進患者身心健康的目的[32]。Hilscher等[16]通過評估跌倒風險、張貼風險標識及病歷記錄、設立跌倒案例展示海報、發(fā)放跌倒分級指導單、給予針對性指導、定期巡視并實時反饋等措施對門診跌倒高風險患者實施程序化健康教育，增強患者主動了解自身跌倒風險水平的意識以及相關預防措施的掌握度，有效降低了門診老年患者的跌倒發(fā)生率，保障其就診安全。

4 小結

跌倒是威脅門診老年患者就醫(yī)安全的重要不良事件，導致機體受損，嚴重者甚至死亡。通過深入分析門診老年患者跌倒風險因素，合理選取風險評估工具，依據(jù)風險程度制定針對性預防跌倒干預策略，以達到降低跌倒發(fā)生率的效果。國內(nèi)外相關的跌倒風險評估工具多適用于住院老年患者或社區(qū)老年人，專門適用于門診老年患者的評估工具較少，且其效果仍有待探究；國內(nèi)雖有部分人員已開展預防門診患者跌倒干預策略的相關研究，但仍未將其推廣應用。未來的研究應在充分借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎上，依據(jù)門診老年患者多維度跌倒風險因素，進一步探索適用的門診患者跌倒風險標準評估工具及預防跌倒規(guī)范化干預策略，以有效保障其就醫(yī)安全。