許莎 黃菊九 崔英

作者單位：430000 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(許莎，黃菊九)，北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(崔英)

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是在深靜脈血栓形成反復(fù)脫落的基礎(chǔ)上肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞或者血栓不能完全溶解，導(dǎo)致血栓機(jī)化，使肺動(dòng)脈狹窄、閉塞，最終導(dǎo)致慢性持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和肺通氣/血流灌注失衡，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰竭[1]。當(dāng)平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者5年生存率為30%;若mPAP>50 mmHg，則5年生存率降至10%。肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(BPA)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是一種創(chuàng)傷小，適應(yīng)證更為廣泛的介入方法，其原理是通過擴(kuò)張狹窄或閉塞的肺動(dòng)脈，改善肺動(dòng)脈的血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓力，從而改善右心功能[2-4]。日前，我院通過肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)成功救治1例慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，52歲，因“1月前勞累后突發(fā)心悸，活動(dòng)后胸悶氣短”于2019年11月24日入院。查體：血壓108/67 mmHg，口唇發(fā)紺。血?dú)夥治鍪荆簆H值7.46，PO253 mmHg，PCO240 mmHg，SPO289%。查血BNP 347 pg/ml，心肌肌鈣蛋白0.02 ng/ml，肌酐75.8 μmol/L，INR 3.01，ACT 30.7 s。入院診斷：經(jīng)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓心臟射頻消融術(shù)后，患者8年前因不明原因氣短經(jīng)檢查CTPA提示左右肺動(dòng)脈可見血栓，肺動(dòng)脈高壓，予以華法林、欣康、尼莫地平等治療。7年前來我科查肺動(dòng)脈收縮壓94.9 mmHg，考慮慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH),加用利奧西胍。2年前因房撲行射頻消融術(shù)。1年前行右心漂浮導(dǎo)管示PAP 112/42(65)mmHg,分別于2018年6月22日、2018年9月4日、2018年10月26日、2019年8月23日4次行肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，其中第2次術(shù)后出院后突發(fā)心悸，心電圖提示室上速，予以利尿，胺碘酮降低心率后逐漸緩解。第3次術(shù)后出現(xiàn)心律失常，給予胺碘酮、地高辛等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后服用利伐沙班抗凝。2個(gè)月前因牙齦出血自行停用利伐沙班改為華法林抗凝，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)。1個(gè)月前患者勞累后突發(fā)心悸，次日再次出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，平地行走300 m則可誘發(fā)，為改善癥狀預(yù)行第5次肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。自發(fā)病以來，飲食可，夜眠不佳，偶有情緒低落，大便干燥，體力下降。入院第12天行肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張前PAP 113/30(58)mmHg,擴(kuò)張后110/31(60)mmHg，術(shù)后出現(xiàn)快速心律失常，心衰加重，給予胺碘酮控制心室率，地高辛強(qiáng)心，呋塞米利尿等治療后好轉(zhuǎn)。入院16 d后胸悶氣短癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量評(píng)分提高，6 min步行實(shí)驗(yàn)由300 m延長(zhǎng)至780 m，可出院。出院后繼續(xù)抗凝(利伐沙斑)，利尿(速尿)，靶向藥物(利奧雙胍)治療。出院隨訪INR達(dá)標(biāo)，繼續(xù)規(guī)律服藥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 訓(xùn)練患者床上使用便器。備好急救藥物。術(shù)前停用抗凝藥：華法林或新型抗凝藥如立法沙班術(shù)前需停用3～4 d。低分子肝素鈉于術(shù)前6 h停用。給患者介紹手術(shù)流程、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)床上平臥位制動(dòng)4 h，股靜脈穿刺處加壓包扎8 h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色，12 h后方可下床活動(dòng)。活動(dòng)前床上平臥30 s、床上坐30 s、床邊站30 s，若無頭暈等不適方可活動(dòng)。密切觀察股靜脈穿刺部位有無滲血、淤紫，若有，要調(diào)整或停用抗凝藥。(2)觀察患者神志、生命體征，心電監(jiān)測(cè)24 h，按需吸氧。(3)術(shù)后2 h繼續(xù)低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)INR值，根據(jù)目標(biāo)值調(diào)整劑量。(4)水化治療。靜脈滴注0.9%生理鹽水500～1000 ml，速度為60 ml/h，直至術(shù)后24 h可停用。觀察患者尿量，給予利尿劑靜脈注射，促進(jìn)造影劑的排出。術(shù)后第2天查復(fù)腎功能。(5)飲食。觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，若無不適主訴，1 h后可進(jìn)食。

2.3 心律失常的護(hù)理及預(yù)防 球囊血管成形術(shù)主要并發(fā)癥有再灌注性肺水腫及肺血管破裂[5]，常見并發(fā)癥為心律失常、胸痛、腎功能障礙等[6]。該患者術(shù)后曾2次出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，立刻實(shí)施心電監(jiān)護(hù),建立大血管靜脈通路,使用改善患者心血管循環(huán)的藥物?；颊咝杞^對(duì)臥床休息,以減少心肌耗氧量。給予有效吸氧，遵醫(yī)囑給予急救藥物,并動(dòng)態(tài)觀察心率、心律及血壓的變化?？诜?qiáng)心藥時(shí)監(jiān)測(cè)脈率，小于60次/min需停用。護(hù)士應(yīng)注意患者主訴，出現(xiàn)惡心嘔吐，黃綠視等不良反應(yīng)時(shí)要通知醫(yī)師及時(shí)調(diào)整用藥?？刂戚斠核俣仍?0～30次/min。另外應(yīng)避免誘發(fā)因素：如飽餐，受涼，情緒激動(dòng)及用力排便。當(dāng)患者出現(xiàn)如脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢發(fā)涼、煩躁、脈壓差小,應(yīng)立即通知醫(yī)師組織搶救[7]。護(hù)理操作時(shí)要輕柔，及時(shí)安慰患者，減輕其疼痛及不適。

2.4 心理疏導(dǎo)結(jié)合家庭支持干預(yù) 患者病程長(zhǎng)達(dá)8年，費(fèi)用高達(dá)100多萬，無工作，幾次發(fā)生暈厥及嚴(yán)重心律失常，身心負(fù)擔(dān)俱重。因此對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)結(jié)合家庭支持系統(tǒng)干預(yù)十分必要。方法如下：入院后要求患者填寫焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)。評(píng)估患者心理狀況，觀察患者有無情緒低落、悲觀厭世、自殺等情緒，有無異常語言、哭泣行為。耐心傾聽患者訴求，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)其抒發(fā)自身的感受，以抑制負(fù)性情緒和思維，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者參加工娛療活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者聽音樂、深呼吸、靜坐、有引導(dǎo)的想象、肌肉放松等以減輕焦慮。家庭支持干預(yù)：鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理過程。

2.5 抗凝藥及靶向藥用藥指導(dǎo) (1)抗凝藥。使用抗凝藥物期間需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)；華法林用藥期間需定期監(jiān)測(cè)INR,目標(biāo)值2～3，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。出院后第1～2周復(fù)查，2次/周。第3～4周，1次/周。第2月，2次/月。第3個(gè)月后，1次/月。劑量調(diào)整后重復(fù)以上步驟?？鼓陂g觀察口腔、牙齦、鼻腔、眼瞼有無出血，大便顏色是否發(fā)黑。避免創(chuàng)傷和出血；若出現(xiàn)出血現(xiàn)象要及時(shí)就醫(yī)調(diào)整藥物，嚴(yán)禁擅自改變。利伐沙班用藥期間易引起消化道出血，注意觀察大便顏色。服用抗凝藥期間須注意飲食，比如綠色蔬菜包括菠菜、卷心菜、蘆筍、西芹、芥藍(lán)、豌豆等富含維生素K的綠色蔬菜，會(huì)削弱華法林的療效[8]。大蒜、魚油、芒果與華法林一起食用時(shí)，會(huì)增加其抗凝效果，需減少用藥。(2)靶向藥物?；颊唛L(zhǎng)期服用利奧西呱，應(yīng)注意癥狀性低血壓及出血。應(yīng)控制血壓140/90 mmHg以下，若患者不耐受低血壓或出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈應(yīng)減量。與抗酸藥給藥間隔時(shí)間間隔至少1 h。

2.6 出院指導(dǎo) 出院前要求患者填寫《抗凝藥物知識(shí)調(diào)查問卷》，答錯(cuò)的題護(hù)士再次講解直至明白，以加強(qiáng)患者對(duì)服用抗凝藥的重視，告知患者不能漏服利尿劑、靶向藥及抗凝藥物，不得擅自調(diào)藥。合理安排膳食，少吃多餐，避免進(jìn)食堅(jiān)果以及過熱、過燙或有刺激性的食物；多吃新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢。規(guī)律生活，按時(shí)作息，保持生物鐘規(guī)律。按時(shí)復(fù)查，身體不舒適要及時(shí)就醫(yī)。

2.7 延續(xù)性護(hù)理 我科建立患者微信群，由醫(yī)護(hù)專人管理，患者有問題可隨時(shí)隨地咨詢。沒有復(fù)查或未上傳結(jié)果的患者，護(hù)士通過微信或電話聯(lián)系。年齡較大或不會(huì)上傳數(shù)據(jù)的護(hù)士也會(huì)電話聯(lián)系后幫忙上傳數(shù)據(jù)。護(hù)士還會(huì)定期電話隨訪，不定期在平臺(tái)或公眾號(hào)及微信群里發(fā)布健康教育資料，最大限度的將護(hù)理服務(wù)延伸到院外，實(shí)現(xiàn)家庭-醫(yī)院的無縫對(duì)接，為患者提供持續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

3 小 結(jié)

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者若無及時(shí)的干預(yù)治療,2～3年生存率低至10%～20%[9]。肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種介入治療方法,具有創(chuàng)傷小,痛苦輕,安全性高的優(yōu)點(diǎn)。能降低肺動(dòng)脈壓,改善心臟功能,提高6 min步行距離[10]，改善患者的生活質(zhì)量。通過護(hù)理人員在出院指導(dǎo)、圍手術(shù)期﹑心理﹑并發(fā)癥等多方面干預(yù)能提高治療效果。