梁新穎， 高 飛， 王 歡， 許 娟

(河南省人民醫(yī)院感染科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

肝硬化是一種慢性疾病，可由多種原因引起，早期可無(wú)癥狀，后期出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]，主要病理改變?yōu)閺V泛肝細(xì)胞壞死、纖維組織彌漫性增生、肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)以及假小葉的形成[2]。預(yù)后差，病死率高，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。丹毒是一種發(fā)生于皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，主要病原體是B型溶血性鏈球菌，由皮膚或者皮膚黏膜侵入淋巴管導(dǎo)致，局部表現(xiàn)為皮膚紅腫、熱痛，患者也可能出現(xiàn)發(fā)熱或頭痛等全身癥狀，局部癥狀可能發(fā)生在下肢或面部[4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是用生物膜包裹的內(nèi)含海藻鹽泡沫敷料貼補(bǔ)皮膚缺失創(chuàng)面的引流設(shè)備，其形成一個(gè)密閉不漏氣的空間，連接負(fù)壓吸引器通過(guò)調(diào)節(jié)負(fù)壓的大小促進(jìn)缺失創(chuàng)面愈合的一種治療辦法[5]。肝硬化和丹毒都屬于慢性疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)且愈后差，護(hù)理難度大，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了困擾。河南省人民醫(yī)院感染科于2018年10月7日收治了1例乙型肝炎(乙肝)肝硬化失代償期合并下肢丹毒的患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，53歲，因“左下肢紅、腫、熱、痛1周”于2018年10月7日門(mén)診以“肝炎后肝硬化、足軟組織感染”收入該科。患者入院時(shí)神志清楚，體溫：37.4 ℃，脈搏：93次·min-1，呼吸：22次·min-1，血壓：129/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。既往有肝炎史16 a，脾切除史16 a。體格檢查：皮膚黏膜輕度黃染，左下肢和左腳發(fā)紅，雙足皮膚粗糙，部分可見(jiàn)結(jié)痂，左足背可見(jiàn)2 cm線狀破口，流出淡黃色液體。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)：26.20×109·L-1,(血紅蛋白)HGB：93.0 g·L-1，紅細(xì)胞(RBC)：2.58×1012·L-1。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：49 U·L-1，白蛋白(ALB):18.0 g·L-1，總膽紅素(TBIL)：96.4 μmol·L-1。凝血功能示：凝血酶原時(shí)間(PT):18.3 s,PT%:54%,降鈣素原定量5.05 μg·L-1。肝臟硬度(KPA)：23.5。排除禁忌證，分別于2018年10月11日及10月13日行“血漿置換+血液濾過(guò)”及“血漿置換”治療，給予抗病毒、抗感染、保肝降酶類(lèi)藥物，改善血液循環(huán)和其他對(duì)癥治療，以及多次輸血以改善貧血和凝血。住院期間，患者體溫36.6～39.9 ℃，遵醫(yī)囑給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉積極抗感染治療。患者左足重度水腫，左側(cè)踝部水腫潰爛處間斷滲出淡黃色清亮液體，住院期間使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液沖洗潰爛面，用棉簽蘸取燙傷膏局部涂抹，凡士林油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，外用棉墊包扎，但效果欠佳。于2018年10月22日在全身麻醉(全麻)下行“左足踝部膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)+VSD安裝術(shù)”，于10月29日在全麻下行“左足踝部擴(kuò)創(chuàng)+取皮植皮+VSD安裝術(shù)”，術(shù)后患者左踝部創(chuàng)面由VSD生物膜覆蓋，持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓吸引，使用預(yù)防感染類(lèi)藥物，患者左下肢發(fā)紅和腫脹基本消退，傷口愈合良好，無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象?；颊哂?018年11月6日病情好轉(zhuǎn)出院，住院30 d。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 ①密切觀察患者生命體征 由于感染患者易反復(fù)發(fā)熱，給予每6小時(shí)測(cè)1次體溫，為了提供一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者呼吸、脈搏、血壓及體溫的波動(dòng)。②觀察患者左小腿皮膚情況，測(cè)量小腿腿圍，觸摸皮溫及軟硬度變化。③觀察患者管路情況，有無(wú)堵塞，固定是否良好，有無(wú)滲出。④關(guān)注患者情緒變化，注意心理健康。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 肝硬化使患者的免疫因子減少，ALB水平降低，其肝功能越差時(shí)，感染和上消化道出血的發(fā)生率越高。由于感染，患者的身體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性體溫持續(xù)升高。該患者在住院期間，體溫36.6～39.9 ℃，當(dāng)患者體溫未超過(guò)高熱體溫時(shí)，給予物理降溫，如用溫?zé)岬拿聿猎?、醫(yī)用冰袋等，囑咐患者多飲水，適當(dāng)增加或減少衣物。體溫在38.5 ℃以上時(shí)，按照醫(yī)囑給予地塞米松或消炎痛栓降溫，同時(shí)給予熱毛巾擦拭。由于吲哚美辛栓會(huì)使患者出汗較多，囑其飲水量在1 000 mL以上，防止虛脫，囑患者及時(shí)更換潮濕的病號(hào)服、被褥。用西砒氯銨(愛(ài)諾天健)含漱液，每日3次口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)真菌感染。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)皮膚護(hù)理 由于乙肝肝硬化失代償期的患者蛋白水平普遍較低，腹部膨隆，全身嚴(yán)重水腫且營(yíng)養(yǎng)欠佳，均為易發(fā)生壓瘡的高危因素。患者入院后一直處于被迫右側(cè)臥位，且ALB水平較低，給其使用氣墊床以減輕皮膚受壓面積，每班交班時(shí)給予患者易受壓部位預(yù)防性涂抹賽膚潤(rùn)液體敷料，避免壓力性損傷的發(fā)生。保持床位無(wú)皺褶，避免局部刺激。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)防止下肢血栓形成。囑患者溫水洗浴和無(wú)刺激沐浴用品，使用保濕霜減輕皮膚干燥及瘙癢，勿搔抓，以免皮膚破損引發(fā)感染。由于肝病患者ALB含量低，皮膚脆弱，不利于潰瘍愈合，根據(jù)醫(yī)生建議輸注ALB，以增加體內(nèi)蛋白質(zhì)含量。

2.3.2 取皮區(qū)皮膚護(hù)理 臨床上約99%的皮膚移植患者取自己的皮膚，可以有效防止身體產(chǎn)生免疫抑制反應(yīng)，提高皮膚移植存活率[6]。然而，在患者自己的皮膚被切斷后，供體部位皮膚的完整性也受到破壞，可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。該患者為腹部取皮，紗布包扎后，由于腹部張力較大，護(hù)士在傷口上加壓包扎，囑患者制動(dòng)以避免由活動(dòng)引起出血。每隔幾個(gè)小時(shí)幫助患者翻身，下肢墊上柔軟的枕頭抬高，以確保受影響的區(qū)域不受壓力和皮膚的影響。

2.3.3 丹毒局部皮膚護(hù)理 患者左足重度水腫，左側(cè)踝部水腫潰爛處間斷滲出淡黃色清亮滲液，給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9 %氯化鈉溶液沖洗潰爛面，燙傷膏涂抹患處，凡士林油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，棉墊包扎于外層，換藥3 d后，效果欠佳。更換換藥方式，給予匯涵術(shù)泰噴灑創(chuàng)面，匯涵術(shù)泰可以滅菌使傷口快速愈合，促進(jìn)皮膚細(xì)胞增生并保持創(chuàng)面不受感染，外層常規(guī)包扎，隔日更換紗布。

2.4 特殊飲食護(hù)理 肝硬化患者須戒煙戒酒、忌食過(guò)硬食物如堅(jiān)果類(lèi)。飲食以清淡為主，進(jìn)食高能量、維生素多、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的軟食，如蔬菜粥、粗糧米粥、軟面包等，多食新鮮水果蔬菜，忌葷腥、油膩油炸硬食。每頓不易過(guò)飽，建議少食多餐及夜間加餐，減少腹脹，緩解便秘。注意飲食和營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫力，避免肝臟進(jìn)一步硬化，提高肝功能，促進(jìn)機(jī)體代謝。

2.5 管路維護(hù)

2.5.1 人工肝深靜脈置管護(hù)理 密切觀察患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的固定，暴露長(zhǎng)度和使用情況，保持黏性敷料(IV3000)無(wú)卷曲，置管處無(wú)滲出，每周換藥1次，如發(fā)現(xiàn)局部出血、敷料卷邊破損，需及時(shí)更換。 在每個(gè)班次交班期間，要觀察管路穿刺部位有無(wú)紅腫、血液外滲、縫線脫落等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除，預(yù)防深靜脈置管感染的發(fā)生，并告知患者翻身時(shí)注意保護(hù)插管部位，以免導(dǎo)管脫出?；颊哂?018年10月17日治療結(jié)束拔管，穿刺處和周?chē)つw用無(wú)菌換藥包消毒，以螺旋的方式將管拔出，并立即按壓拔管處至少30 min預(yù)防出血，未見(jiàn)滲出。

2.5.2 VSD引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察負(fù)壓吸引出來(lái)的液體顏色及性質(zhì)，正常為清晰透亮的淡紅色，如發(fā)現(xiàn)鮮紅色時(shí)應(yīng)檢查置管處是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察受皮區(qū)血液供應(yīng)和有無(wú)壓迫性潰瘍，指導(dǎo)患者在床上運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。研究[7]表明，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液持續(xù)或間斷沖洗可有效避免管路堵塞，在交接班時(shí)重點(diǎn)查看患者VSD引流管是否有堵管現(xiàn)象，生物膜處有無(wú)漏氣。加強(qiáng)患者心理護(hù)理，消除緊張情緒?；颊咴谥委熎陂g，在護(hù)士的精心護(hù)理下，未發(fā)生堵管及出血現(xiàn)象。

2.6 心理護(hù)理 由于患者之前已行脾切除術(shù)且肝炎后肝硬化，入院時(shí)心理壓力大，護(hù)士及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，告知患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果[8]。失代償期患者病死率高、預(yù)后差的原因與其并發(fā)癥的發(fā)生率高有關(guān)[9]。研究[10]表明，給予患者個(gè)性化護(hù)理可改善患者的心理狀況，提升患者的配合度?；颊咭蛲炔磕[脹而感到不便，需要由家人照顧，并且因不了解疾病而焦慮和悲傷。護(hù)士必須認(rèn)真專(zhuān)業(yè)地解釋疾病的原因以及與治療有關(guān)的知識(shí)和注意事項(xiàng)。認(rèn)真聆聽(tīng)患者心理感受，引導(dǎo)患者正確勇敢面對(duì)疾病。囑咐家屬給予患者更多的支持和鼓勵(lì)，一起渡過(guò)難關(guān)。

2.7 出院指導(dǎo) 提供有效的抗病毒治療是改善乙肝肝硬化非常重要的措施。肝硬化是無(wú)法治愈的慢性病，病程較長(zhǎng)，丹毒病程也較長(zhǎng)，目前只能靠保肝及抗生素類(lèi)藥物治療，嚴(yán)禁不按醫(yī)囑服藥或私自停藥[11]。患者出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者自行停藥和不按時(shí)服藥的嚴(yán)重性，督促患者按醫(yī)生要求服藥。只有持續(xù)性的、長(zhǎng)期的治療才會(huì)達(dá)到良好的治療效果，如患者間斷治療或中途放棄治療，只能加重病情[12],影響預(yù)后。保證一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)軟食，多飲水，定時(shí)排便。告知患者及其家屬出行小心，防止跌倒，在醫(yī)院外2～3 d換藥1次，保持傷口清潔。保護(hù)皮膚移植區(qū)域，避免燙傷和燒傷。 按一定時(shí)間規(guī)律再次檢查，不適隨診。

隨著患者疾病的進(jìn)展，在院期間可能出現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重的癥狀，患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均加重，護(hù)士需用扎實(shí)的理論知識(shí)和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度,及時(shí)與患者及家屬溝通，實(shí)時(shí)了解患者的心理變化，患者焦慮時(shí)及時(shí)給予幫助，使患者有信心繼續(xù)治療，在飲食、用藥和病情觀察方面多與患者及家屬溝通指導(dǎo)，取得患者及家屬信任，加快疾病恢復(fù)。在臨床護(hù)理中應(yīng)多運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低患者痛苦，縮短住院時(shí)間，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的多元化專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)。