鄭 燕，胡光珍，朱 葉，王翠田

(河南省人民醫(yī)院血管瘤外科 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院，鄭州 450003)

嬰幼兒血管瘤是兒童早期最常見的軟組織良性腫瘤，患病率5%～10%[1]。典型臨床表現(xiàn)為出生時不存在或存在極小的瘤體，一般在患兒出生后1～3周出現(xiàn)，第3～9個月時增殖十分迅速，1歲后進入緩慢的消退期[2]。盡管大多數(shù)血管瘤可自然消退，但其發(fā)展趨勢往往難以預測，常導致局部畸形和功能障礙。位于患兒眼部的血管瘤，少數(shù)可影響視力發(fā)育，甚至導致散光、斜視等并發(fā)癥[3]。KAGAGAMI等[4]提出，普萘洛爾治療血管瘤有效，尤其是面部血管瘤，其增殖期可被延長。LOU等[5]認為聯(lián)合用藥效果更好。林曉曦[6]發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾治療停藥后復發(fā)組與未復發(fā)組對比，存在血流動力學變化及血管瘤干細胞增殖能力的增加，血清中存在差異表達的microRNA。尿素用于血管瘤治療，作用溫和，無明顯不良反應；普萘洛爾療效確切但易復發(fā)，聯(lián)合用藥可取長補短[7]。自2010年11月開始，河南省人民醫(yī)院血管瘤外科開展普萘洛爾聯(lián)合尿素治療嬰幼兒眼部血管瘤的前瞻性研究[8]，本文選取療效滿意的眼部血管瘤患兒65例為研究對象，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 選取2017年11月—2019年7月河南省人民醫(yī)院血管瘤外科診治的眼部血管瘤患兒65例，男30例，女35例，年齡32 d～10個月。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為表皮型(位于眼瞼皮膚表面，部分突出隆起，斑塊呈鮮紅色)20例，腫塊型(位于皮下及更深層組織內(nèi)的毛細血管瘤，質(zhì)地軟，部分皮膚呈青色，溫度稍高)20例，混合型(發(fā)生于眼球周圍或球后，眼球外突、角膜暴露、周圍組織腫脹、眼球活動度欠靈活及眼瞼閉合困難)25例。65例患兒均行體表腫物彩超檢查、MRI、超聲心動圖檢查，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能檢查正常，無用藥禁忌證?；純杭覍倬炇鹬橥鈺蠼o予65例患兒普萘洛爾聯(lián)合尿素治療。

1.2 治療原則與轉(zhuǎn)歸

1.2.1 治療原則 瘤體局部注射質(zhì)量分數(shù)40%尿素[鄭藥制劑(2001)WB-10023，規(guī)格：每支80 g]，每日1次，連續(xù)治療5～7 d為1個療程， 2個月后可行第2個療程治療，直至瘤體不再生長?？诜蛰谅鍫?華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42022488，規(guī)格：每片10 mg)， 采用“階梯加量法”[9]：首次劑量1 mg·kg-1·d-1，早九點、晚九點，分2次給藥，服藥前半小時監(jiān)測血糖，心電監(jiān)護測量生命體征；服藥后半小時復測血糖，服藥后心電監(jiān)護3 h，服藥2～3 d如患兒生命體征、血糖正常，劑量加至2 mg·kg-1·d-1，早九點、晚九點，分2次給藥。首次治療期間住院5～7 d?？诜幬锆煶讨亮鲶w停止生長3～5個月后逐漸減量，減量至停藥時間超過2周。

1.2.2 轉(zhuǎn)歸 65例患兒經(jīng)治療后，表皮型治愈20例，治愈率為100.0%；腫塊型：治愈20例，治愈率為100.0%；混合型：治愈23例，有效2例，治愈率為92.0%。尿素：水皰3例(4.6%)，紅腫4例(6.2%)；普萘洛爾：嗜睡3例(4.6%)，心率減慢7例(10.8%)，惡心、腹瀉、腹部不適、便秘或腹脹9例(12.3%)，低血糖反應1例(1.5%)，給予對癥處理后均恢復正常。

2 護理措施

2.1 給藥前評估與準備 評估患兒有無支氣管哮喘、上呼吸道感染癥狀，有無先天性心臟病和房室傳導阻滯及藥物過敏史。完善用藥前檢查，確診疾病類型。標記好病變范圍、拍照，詳細記錄眼部血管瘤的類型、顏色、張力、質(zhì)地、病變累及范圍及有無壓痛、破潰、感染、出血等并發(fā)癥。監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、體質(zhì)量及身高。針對用藥作用、注意事項等內(nèi)容，結(jié)合患兒自身情況及家屬接受程度，個性化、有針對性地進行藥物知識健康宣教，從而降低家屬對用藥的焦慮情緒，提高患兒服藥依從性。

2.2 尿素局部注射時護理措施 注射劑量因瘤體大小、部位、年齡而異，以使瘤體蒼白腫脹硬化為度。注射時注意避開面神經(jīng)，以免引起面神經(jīng)損傷，造成面癱等并發(fā)癥[10]。注射時，應做好患兒全身約束固定工作，尤其應注意約束力度，告知家屬在實施過程中如何管理，避免患兒煩躁、恐懼等不良情緒反應[11]，以及對神經(jīng)損傷、皮下淤斑和皮膚損傷等身體傷害[12-14]。注射過程中，通過引入集束化護理理念[15]，做好穿刺部位皮膚消毒的管理工作，嚴格規(guī)范操作。

2.3 尿素局部注射給藥后護理 注射后注意觀察患兒眼部功能狀態(tài)，有無結(jié)膜水腫、感染性角膜炎等眼部并發(fā)癥。此外，加強血管瘤?？谱o士眼部護理知識的教育和培訓，建立眼部并發(fā)癥相關(guān)知識的獲取途徑，同時針對家屬對注射部位面部清潔方法健康宣教。

2.4 不良反應的觀察及應對措施

2.4.1 注射尿素后 觀察瘤體局部有無紅腫、滲血、滲液及張力性水皰。①水皰：65例患兒有3例眼瞼部注射質(zhì)量分數(shù)40%尿素溶液4～5 d后半小時出現(xiàn)張力性水皰，其中2例水皰小米粒大小，未作治療，水皰于下午自行吸收；余1例水皰黃豆大小，及時通知醫(yī)生，常規(guī)消毒穿刺抽出皰液，保持清潔干燥、避免摩擦，3例患兒第2天外觀均無異常。②紅腫：65例患兒4例注射15 min后眼部瘤體邊緣出現(xiàn)紅腫，數(shù)小時后紅腫逐漸消退。

2.4.2 口服普萘洛爾后 ①嗜睡： 3例患兒用藥1 d后表現(xiàn)為輕度嗜睡，夜間睡眠時間減少，不同程度表現(xiàn)為易醒、入睡困難、易哭鬧；結(jié)合嬰幼兒自身睡眠特點，排除環(huán)境、家屬情緒等因素，科學安排患兒睡眠時間。引入嬰兒日間撫觸操，通過責任護士一對一對家屬進行撫觸操的健康指導，有效增加日間嬰幼兒與家屬的互動時間；嚴格陪護制度，限制多余陪護人員進入病區(qū)，同病種、相仿年齡患兒入住一室，改善夜間病房睡眠環(huán)境，從而改善睡眠質(zhì)量。②心率減慢：3例患兒在服藥后半小時出現(xiàn)心率減慢，每分鐘10～15次，12 h后達到服藥前水平。針對此情況嚴密監(jiān)測服藥前及服藥后半小時心率、呼吸。3例服藥后3～5 h尤其是睡眠狀態(tài)下較服藥前心率減慢，每分鐘15～25次，對此患兒使用聽診器和心電監(jiān)護同時測量心率并記錄。1例患兒第1天服藥后夜間心率低至每分鐘85次，立即通知醫(yī)生查體，終止其睡眠狀態(tài)，醒后復測心率為每分鐘112次，隨后遵照醫(yī)囑正常加量，夜間心率波動在每分鐘85～95次，但未出現(xiàn)心功能改變，故未進行治療性干預。③惡心、腹瀉、腹部不適、便秘或腹脹：1例患兒服藥1 d后出現(xiàn)腹瀉，考慮可能與服用普萘洛爾引起的副交感神經(jīng)興奮有關(guān)[11]。為減少腹瀉癥狀發(fā)生，嚴格無菌操作流程、科學把控藥液溫度，依據(jù)24 h腹瀉次數(shù)、大便性狀及患兒精神狀態(tài)、肛周部皮膚情況等癥狀制訂護理方案。腹瀉每日4～5次，為稀薄黏液便、量少，遵醫(yī)囑應用止瀉類藥物，防止脫水；2例出現(xiàn)惡心、2例腹部不適、1例便秘、2例腹脹,癥狀均為輕度，一般病程1周內(nèi)消除。1例增加服藥劑量后腹瀉明顯，每日大便超過6～8次，并伴有惡心癥狀，遵醫(yī)囑減少服藥劑量后，癥狀較前改善，并給予及時補液7 d后好轉(zhuǎn)。④低血糖反應：1例患兒服藥1 h后出現(xiàn)血糖較服藥前降低,服藥前半小時血糖值為6.5 mmol·L-1,服藥半小時后檢測為3.2 mmol·L-1，并未出現(xiàn)低血糖反應，及時通知醫(yī)生,根據(jù)患兒體質(zhì)量給予能量補充，做好血糖復測工作。30 min后再次復查為4.8 mmol·L-1。做好服藥前血糖監(jiān)測，排除用藥前低血糖情況的發(fā)生。⑤雷諾綜合征樣反應：對于多種不良反應聯(lián)合出現(xiàn)時，應高度疑似雷諾綜合征樣反應：嗜睡、眼瞼蒼白、皮膚干燥、惡心、四肢濕冷、腹瀉、指趾端麻木、精神異常倦怠等。嚴密觀察患兒肢端末梢血液循環(huán)情況，做好保暖措施。2例患兒因護理措施得當，未出現(xiàn)雷諾綜合征樣反應。

2.5 追蹤隨訪 所有患兒住院治療5～7 d后，無不良反應發(fā)生即可院外服藥治療。出院前應教會患兒家屬藥液配制方法、告知服藥時間及停藥時間，出院后1、2、3、5個月返院復查1次。為提高服藥依從性，借助微信平臺，由責任護士、管床醫(yī)生正確指導家屬用藥劑量，約定復查時間。在實施過程中，不斷修訂宣教流程，制定并完善復查關(guān)注重點，使流程更加優(yōu)化。

3 小結(jié)

嬰幼兒血管瘤是最常見先天性血管瘤的一種，主要表現(xiàn)為大量血管內(nèi)皮細胞增生[16]。目前主要以保守治療為主，尤其是眼部瘤體范圍廣且彌散，采用聯(lián)合用藥效果明顯。普萘洛爾治療血管瘤見效快，但服藥周期長，且停藥后容易反彈，尿素作用相對溫和，二者聯(lián)合治療可縮短普萘洛爾用藥時間。但位于嬰幼兒眼部的血管瘤，因位置特殊，眼部肌肉包裹少，注射張力大，加之年齡小依從性差，注射后尿素吸收不好容易出現(xiàn)腫脹等不良反應，所以注射后的嚴密觀察極其重要。重點觀察瘤體局部有無滲血、滲液、疼痛、紅腫、張力性水皰，同時，眼部功能狀態(tài)的觀察也可作為注射后觀察要點之一。加強人員培訓管理和完善藥物健康知識宣教對集束化護理措施的實施至關(guān)重要，對用藥期間的每個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，可降低藥物不良反應的發(fā)生率，確保患兒安全。

服藥過程中，應注意觀察患兒有無嗆咳、窒息等癥狀。精準控制藥液劑量、把控藥液適宜溫度、勻速規(guī)范推藥是保證療效和減少不良反應發(fā)生的重要前提。規(guī)范用藥監(jiān)控，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療前做好禁忌證的評估和家屬心理疏導工作。治療期間對患兒皮膚的消毒處置應嚴格、規(guī)范；同時做好患兒約束管理工作，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應并采取應對措施。治療后做好隨訪工作，確保用藥依從性。通過用藥觀察和護理，不斷修訂、監(jiān)控用藥流程，為提高嬰幼兒眼部血管瘤的療效，確?；純河盟幇踩皽p少并發(fā)癥提供保證。