根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億人，是導(dǎo)致我國居民疾病死亡的主要原因。血脂異常是心血管疾病的一個重要危險(xiǎn)因素，其中以高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為主，降低LDL-C可以有效地降低心血管事件。他汀類藥是目前降低LDL-C最有效的藥物，然而還有部分病人無法耐受他汀類藥所帶來的不良反應(yīng)如肝酶升高、 肌痛、肌炎、橫紋肌溶解、認(rèn)知功能異常等，甚至還有部分病人(如家族性高膽固醇血癥病人)即使給予最大劑量的他汀類藥治療，仍然無法達(dá)到目標(biāo)水平。更有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥可能使新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。IMPROVE-IT研究顯示，與單用他汀類藥相比，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥及依折麥布可進(jìn)一步降低膽固醇水平，并減少急性冠脈綜合征病人不良心血管事件的發(fā)生[2]。這項(xiàng)研究證明應(yīng)用非他汀藥物降膽固醇同樣可以使病人獲益，為膽固醇理論提供了新的研究思路。因此，一些新型降脂藥物由此而生，其中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PSCK9)成為降脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究就PCSK9單克隆抗體調(diào)脂治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 PCSK9概述

PCSK9于2003年被加拿大科學(xué)家Seidah等[3]在研究神經(jīng)細(xì)胞凋亡時發(fā)現(xiàn)，同年，Abifadel等[4]報(bào)道了PCSK9基因突變造成家族性高膽固醇血癥，PCSK9與膽固醇關(guān)系的研究由此拉開帷幕。研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9與肝細(xì)胞表面的LDL-R結(jié)合，在溶酶體內(nèi)降解，導(dǎo)致LDL-R無法再循環(huán)，從而減少LDL-C的清除。編碼PCSK9的基因具有多態(tài)性，其基因突變主要形成兩種狀態(tài)[5]，一種為功能獲得型突變，與肝臟的LDL-R結(jié)合，促進(jìn)LDL-R的降解，減少LDL-C的清除，可引起血漿LDL-C升高，導(dǎo)致高膽固醇血癥及冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高；另一種為功能缺失型突變，可以減少與LDL-R受體結(jié)合，增強(qiáng)LDL-C的清除能力，降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這為使用PCSK9作為治療靶點(diǎn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)?，F(xiàn)階段主要有3種PCSK9單克隆抗體進(jìn)行研發(fā)及試驗(yàn)中，包括Evolocumab、Alirocumab及Bococizumab。然而在SPIRE試驗(yàn)中，研究發(fā)現(xiàn)受試者在使用Bococizumab治療期間產(chǎn)生抗藥抗體，影響了降脂療效，從而提前終止了SPIRE1和SPIRE2試驗(yàn)[6]，也終止了Bococizumab的研發(fā)?，F(xiàn)主要概述Evolocumab及Alirocumab研究如下。

2 Evolocumab(AMG145)系列研究

Evolocumab(在2013年以前稱為AMG145)是由美國安進(jìn)公司(Repatha)研發(fā)的PCSK9抑制劑，獲得了美國食品與藥品管理監(jiān)督局(FDA)的批準(zhǔn)。2018年7月31日Evolocumab被中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，現(xiàn)為中國首個獲批的治療成人家族性高膽固醇血癥的PCSK9抑制劑。Evolocumab是一種人類免疫球蛋白IgG2單克隆抗體。在肝臟，它能夠阻止PCSK9與肝細(xì)胞表面的LDL-R結(jié)合，從而增加LDL-C的攝取并且促進(jìn)其從血漿清除[7]。

在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，Dias等[8]通過評估Evolocumab(AMG145)對健康者和接受他汀類藥治療的高膽固醇血癥病人的安全性、耐受性和LDL-C影響，結(jié)果顯示使用AMG145降低健康成年人LDL-C達(dá)64%，降低接受他汀類藥物治療的高膽固醇血癥病人81%；接受AMG145治療的病人不良反應(yīng)發(fā)生率為零；靜脈用藥與皮下注射的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LDL-C呈劑量反應(yīng)性下降。表明AMG145可以顯著降低健康人群及接受他汀類藥治療的高膽固醇血癥人群的LDL-C水平。

Evolocumab有諸多Ⅱ期臨床研究。Giuglano等[9]的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究了18～80歲接受他汀類或依折麥布治療的LDL-C>2.2 mmol/L的631例病人，給予不同劑量的AMG145及安慰劑，治療(70 mg、105 mg、140 mg、安慰劑，每兩周1次；280 mg、350 mg、420 mg、安慰劑每4周1次)。觀察主要終點(diǎn)是12周以后LDL-C濃度變化。AMG145每2周皮下注射1次，病人LDL-C濃度呈劑量依賴性下降41.8%～66.1%；AMG145每4周皮下注射1次，病人LDL-C濃度下降41.8%～50.3%。未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療組與安慰劑組的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時也證實(shí)了Ⅰ期臨床試驗(yàn)AMG145使LDL-C呈劑量依賴性下降[9]。Koren等[10]納入了406例未接受他汀類藥治療的LDL-C在2.6 ～4.9 mmol/L病人，使用AMG145治療結(jié)果顯示12周后LDL-C下降40.0%～50.9%。療效顯著優(yōu)于安慰劑組(下降0.7%～9.8%)或依折麥布組(下降10.8%～18.6%)，且無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

Raal等[11]研究了168例接受他汀類藥治療后LDL-C仍大于2.6 mmol/L的雜合家族性高膽固醇血癥病人，病人平均分至AMG145 350 mg組、420 mg組或安慰劑組。每4周皮下注射1次，12周后發(fā)現(xiàn)350 mg組及420 mg組LDL-C分別下降43%和55%。共有2例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但被裁定與AMG145無關(guān)。表明雜合子高膽固醇血癥病人治療或許可以考慮采用此種治療方案。Sullivan等[12]主要針對不能耐受他汀類藥物治療的病人，結(jié)果顯示AMG145組LDL-C降低幅度在41%～53%，AMG145合并依折麥布組LDL-C降低幅度為63%。肌痛為發(fā)生最多的不良反應(yīng)，肌痛的發(fā)生與AMG145劑量并沒有相關(guān)性。AMG145組發(fā)生4例嚴(yán)重不良反應(yīng)(冠心病、急性胰腺炎、髖關(guān)節(jié)骨折、暈厥)，但被認(rèn)為與AMG145無關(guān)。Koren等[13]是從上述4項(xiàng)研究共1 359例受試者中入選1 104例病人，以2∶1隨機(jī)分到Evolocumab(420 mg每4周1次)+標(biāo)準(zhǔn)治療及標(biāo)準(zhǔn)治療組(標(biāo)準(zhǔn)治療組是根據(jù)當(dāng)?shù)刂改隙?。在之前4項(xiàng)研究中未接受Evolocumab的病人1年后LDL-C平均下降52.3%，以前接受過Evolocumab治療的病人在原有LDL-C基線水平再下降50.4%。未進(jìn)入OSLER研究的那部分病人LDL-C再次回到原有水平。OSLER研究提示Evolocumab能夠顯著降低治療52周病人的LDL-C并且安全性良好[13]。Hirayama等[14]是針對服用他汀類藥的高心血管病風(fēng)險(xiǎn)病人的研究，Evolocumab治療組LDL-C下降幅度在53%～69%，其中有96%接受治療的病人LDL-C降到1.8 mmol/L以下。

Evolocumab聯(lián)合他汀類藥治療表現(xiàn)出強(qiáng)勁的降脂效應(yīng)，根據(jù)各大指南推薦，心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高的病人特別是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病人LDL-C的目標(biāo)值為1.8 mmol/L，這或許可以為ASCVD病人提供降脂依據(jù)。Stein等[15]的研究對象是8例純合子家族性高膽固醇血癥病人，其中2例為LDL-R陰性，6例為LDL-R缺陷。8例病人在之前已接受他汀類藥物治療，LDL-C穩(wěn)定在一定水平。結(jié)果顯示LDL-R缺陷的病人LDL-C下降幅度與AMG145劑量相關(guān)，LDL-R陰性的病人LDL-C無明顯下降。這和PCSK9與LDL-R之間的作用機(jī)制相一致。

基于EvolocumabⅡ期臨床研究結(jié)果，Ⅲ期臨床研究采用Evolocumab兩種劑量進(jìn)行試驗(yàn)，分別是140 mg兩周1次及420 mg 4周1次。無論研究人群基線LDL-C及既往降脂方案如何，Evolocumab都在一定程度上降低LDL-C(幅度為37%～76%)。EvolocumabⅢ期研究進(jìn)一步描述了對高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、脂蛋白a(Lpa)、載脂蛋白B(ApoB)的影響。

Koren等[16]、Robinson等[17]、Raal等[18]和Stroes等[19]論證了PCSK9單克隆抗體的降脂作用，結(jié)果顯示其降低LDL-C幅度在50%以上，并具有極好的安全性、耐受性及療效。Raal等[20]進(jìn)一步研究Evolocumab在雜合子及純合子家族性高膽固醇血癥病人中的降脂效果。與安慰劑相比，在治療12周后，LDL-C下降30.9%，安慰劑組不良事件發(fā)生率為63%，在Evolocumab組為36%，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，這項(xiàng)研究還顯示Evolocumab使LDL-R缺陷的病人LDL-C下降41%，LDL-R陰性的病人對Evolocumab治療沒有反應(yīng)，相反，LDL-C上升了3%～10%，為何升高LDL-C原因暫未知。Nicholls等[21]納入了968例接受他汀類藥治療的冠心病病人(都經(jīng)過冠狀動脈造影確診)，采用血管內(nèi)超聲(IVUS)評估斑塊進(jìn)展及消退情況。在78周，Evolocumab組斑塊體積百分比(PAV)下降了0.95%，而安慰劑組PAV升高了0.05%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；斑塊總面積(TAV)在安慰劑組及Evolocumab組分別下降0.91 m2及5.8 m2；安慰劑組LDL-C相較基線水平下降3.9%，Evolocumab組LDL-C相較基線水平下降59.8%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這項(xiàng)GLAGOV試驗(yàn)證實(shí)了Evolocumab可以逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊。

Sabatine等[22]是首個PCSK9抑制劑的臨床終點(diǎn)試驗(yàn)，共納入27 564例接受他汀類藥治療的ASCVD病人，將其分為兩組，一組為Evolocumab(2周1次或4周1次)，另一組為安慰劑。主要觀察的終點(diǎn)事件為心血管死亡、心肌梗死、因不穩(wěn)定心絞痛住院、卒中或冠狀動脈血運(yùn)重建。結(jié)果顯示，在48周時，與安慰劑組對比，Evolocumab組LDL-C降幅為59%；Evolocumab組和安慰劑組主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為9.8%與11.3%(P<0.001)。隨著Evolocumab使用時間的延長，臨床獲益明顯。在不良反應(yīng)方面，包括過敏反應(yīng)、新發(fā)糖尿病、癌癥、肌肉相關(guān)癥狀、認(rèn)知功能，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組停藥率較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EBBINGHAUS試驗(yàn)為FOURIER 的一項(xiàng)子研究，該研究表明Evolocumab聯(lián)用他汀類藥并未導(dǎo)致受試者出現(xiàn)認(rèn)知問題，這一證據(jù)支持了低水平的LDL-C可以安全地降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，并不會影響其他器官功能[23]。雖然Evolocumab在研究中未體現(xiàn)與全因死亡率的獲益相關(guān)，但兩組人群心血管疾病的死亡率非常低。FOURIER研究證實(shí)了PCSK9抑制劑與他汀類藥聯(lián)用較單用他汀類藥可進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，這也為PCSK9抑制劑的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

3 Alirocumab(RGEN727)系列研究

Alirocumab是由再生元公司(Regeneron)及賽諾菲公司(Sanofi)共同研制，于2015在美國上市。Stein等[24]進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示，RGEN727顯著降低健康受試者及家族性或非家族性高膽固醇血癥病人的LDL-C水平，下降幅度與劑量呈正相關(guān)。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，Stein等[25]研究了77例雜合子家族性高膽固醇血癥病人，治療12周后Alirocumab組LDL-C較安慰劑組顯著降低，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，Alirocumab降脂療效不依賴于他汀類藥、依折麥布或飲食治療，再次證明PCSK9單克隆抗體降脂療效呈劑量依賴性。Ⅲ期臨床試驗(yàn)ODYSSEY系列研究包括未接受降脂治療、他汀類藥不耐受、家族性高脂血癥、心血管高危的病人，結(jié)果顯示Alirocumab能夠減少家族性高膽固醇血癥病人心血管事件發(fā)生率，降低不能耐受他汀類藥病人的LDL-C水平，研究對象普遍對Alirocumab有較好的耐受性。ODYSSEY-Outcome試驗(yàn)納入了18 924例急性冠脈綜合征(ACS)后1～12個月的病人，所有病人給予高強(qiáng)度的他汀類藥物治療，將受試者分為Alirocumab組或安慰劑組，結(jié)果顯示Alirocumab組較安慰劑組LDL-C下降54.7%～62.7%(P<0.000 01)，Alirocumab治療組與安慰組主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為9.5%和11.1%(P=0.000 3)。兩組受試者心血管死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Alirocumab組全因死亡率下降約15%。這項(xiàng)ODYSSEY研究鞏固了膽固醇理論，首次證明了PCSK9單克隆抗體能降低急性冠脈綜合征病人的死亡率。

4 展 望

PCSK9-LDLR是血脂代謝中的一個重要通路，進(jìn)而科學(xué)家們研發(fā)了PCSK9抑制劑。PCSK9單克隆抗體在Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗(yàn)中顯示出強(qiáng)大的降脂療效，無論是聯(lián)合他汀類藥或依折麥布治療抑或單一治療均可以顯著降低LDL-C水平。其2周1次或者4周1次的皮下給藥可以提高病人依從性。目前未發(fā)現(xiàn)PCSK9單克隆抗體的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是PCSK9單克隆抗體觀察時限較短，長期安全性還有待驗(yàn)證。PCSK9單克隆抗體長期使用過程中是否會產(chǎn)生免疫原性問題有待進(jìn)一步追蹤。

現(xiàn)階段他汀類藥為治療ASCVD的基石，PCSK9單克隆抗體在全球范圍推廣應(yīng)用仍需有更多證據(jù)支持。目前Evolocumab已在中國上市，期待能給中國的家族性高膽固醇血癥病人帶來福音。