李冀教授從醫(yī)三十余載，博采古今醫(yī)家眾長(zhǎng)，熟諳經(jīng)典，教學(xué)與臨床相結(jié)合，提出“方無(wú)至方，方以效論”的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在治療中醫(yī)雜病上有著獨(dú)特的診療思維及良好的臨床療效。本研究主要闡述李冀教授運(yùn)用逍遙散治療圍絕經(jīng)期綜合征的驗(yàn)案。

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征(perimenopausal syndrome，MPS)，發(fā)病人群集中于45～55歲，以月經(jīng)周期改變、多汗、潮熱、急躁、易激惹、焦慮、心悸、胸悶及頭暈為主要臨床表現(xiàn)[1]。MPS是由于婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，并伴有神經(jīng)及心理癥狀的一種癥候群[2]。目前西醫(yī)臨床上多根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女治療原則執(zhí)行，即應(yīng)用激素替代療法(HRT)治療[3]，但其存在的副作用及危險(xiǎn)性使部分病人望而卻步。隨著近幾年中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，中醫(yī)學(xué)治療MPS療效顯著且副作用甚微。在中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)圍絕經(jīng)期綜合征之名，現(xiàn)今醫(yī)家多根據(jù)臨床癥候?qū)⑵錃w屬于臟躁、眩暈、頭痛、汗證、心悸、郁證等疾病范疇。李師認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征多由肝郁脾虛，氣血失和，腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡所致，疏肝健脾時(shí)勿忘扶固本元?，F(xiàn)舉三則驗(yàn)案，與同道分享。

1 頭痛案

病人，女，52歲，2018年11月6日初診。該病人反復(fù)頭部脹痛半年余，過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)后加重，平素急躁易怒，月經(jīng)周期紊亂半年余，時(shí)來(lái)時(shí)止，經(jīng)血色澤暗淡，兼夾血塊，行經(jīng)前乳房脹痛不舒，自汗，偶有口渴、咽干、目脹，食納尚可，飯后腹脹，時(shí)有腰膝酸軟，寐差，夜夢(mèng)多，小便正常，大便2日1次，偶不成形，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。否認(rèn)頭部外傷史；頭部CT未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛；辨證分型：血虛頭痛。治則：疏肝養(yǎng)血，潛陽(yáng)祛風(fēng)。處方：逍遙散加減。方藥組成：柴胡12 g，生地9 g，白芍9 g，當(dāng)歸9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，山梔子6 g，川芎9 g，牛膝9 g，菊花6 g，砂仁9 g，酸棗仁9 g，甘草6 g。煎服方法：14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑病人忌食辛辣刺激腥發(fā)之物，勿勞累，調(diào)控情緒。

2018年11月20日復(fù)診，病人自訴頭部脹痛明顯減輕，余證均有緩解，遂續(xù)服上方14劑。

按：本病屬肝郁血虛頭痛。肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)勿抑郁，為藏血之臟[4]。肝經(jīng)連目系，上出額，會(huì)督脈于巔頂，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，遂頭痛目脹。病人平素急躁易怒，肝陽(yáng)上亢，情志不舒，肝木失于調(diào)達(dá)，肝體失和，遂肝郁血虛致月經(jīng)失調(diào)，行經(jīng)前乳房脹痛不舒，久病入絡(luò)，血瘀不行，則兼夾血塊?！端貑?wèn)·上古真天論》云“女子七七，任脈虛，天癸竭。”腎精虧損，故腰膝酸軟。乙癸同根，生化乏源，遂經(jīng)水時(shí)來(lái)時(shí)止，色澤暗淡。肝木過(guò)亢，克伐脾土，脾失健運(yùn)，水液疏泄失常，則食后脘腹脹滿不舒，大便溏泄。脾為營(yíng)之本，胃為衛(wèi)之源，脾胃虛弱，則營(yíng)衛(wèi)受損，故衛(wèi)外失司，營(yíng)陰不能內(nèi)守而汗出[5]。久病化火傷陰，則口渴、咽干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)均為肝郁血虛脾弱之證。方中柴胡為君，疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；白芍?jǐn)筷幷{(diào)經(jīng)，配伍當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)健脾合營(yíng)，運(yùn)化水濕，加以砂仁溫脾行氣；川芎祛風(fēng)止痛，菊花平肝明目，散風(fēng)清熱；山梔、生地瀉火除煩；牛膝入肝腎經(jīng)，引血下行，平抑肝陽(yáng)；酸棗仁養(yǎng)肝寧心，斂汗安神，使以甘草調(diào)和諸藥。全方合奏疏肝郁，養(yǎng)肝血，復(fù)脾氣之功，氣血兼顧，肝脾同調(diào)[5]。

2 汗證案

病人，女，49歲，2018年10月9日初診。該病人頭頸部反復(fù)烘熱汗出3月余，情緒激動(dòng)及過(guò)勞后尤甚，汗出時(shí)浸透衣衫。月經(jīng)失調(diào)近半年，往來(lái)無(wú)規(guī)律，經(jīng)水時(shí)多時(shí)少。平素急躁、心煩，喜冷飲，時(shí)有胸脅脹滿不舒，善太息。偶兼口渴，噯氣呃逆，腰膝酸軟，失眠健忘，納差，小便正常，大便秘結(jié)，日行1次，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。否認(rèn)結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。曾于西醫(yī)院就診，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為更年期綜合征，建議服用利維愛(ài)、克齡蒙等雌激素治療，病人拒絕使用后自行服用坤泰、更年康膠囊，療效欠佳，遂來(lái)李師門診就診。中醫(yī)診斷：汗證；辨證分型：自汗肝郁脾虛，營(yíng)衛(wèi)失和。治則：疏肝理脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：逍遙散合牡蠣散加減。方藥組成：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)9 g，生姜9 g，白芍9 g，桂枝9 g，黃芪15 g，黨參9 g，五味子9 g，生地黃9 g，煅牡蠣15 g，麻黃根15 g，柏子仁9 g，黃連9 g，甘草6 g。煎服方法：14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑病人忌食辛辣刺激腥發(fā)之物，注意勞作，調(diào)控情緒。

2018年10月23日復(fù)診，病人汗出明顯好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿不舒減輕，睡眠欠佳，余癥均明顯緩解。上方去桂枝、麻黃根，加酸棗仁9 g、黃芪15 g。14劑，水煎服，服法同上。

按：本病屬自汗肝郁脾虛，營(yíng)衛(wèi)失和之證。該病人平素急躁、心煩，肝氣不舒，失于藏瀉，濕熱熏蒸肝膽致津液外泄化兒為汗[6]；女子正值更年，任脈虛，沖脈衰，天癸竭，陰精虧耗，精不化氣，陰液外泄，亦而為汗。肝藏血，肝血旺則沖脈盛；肝氣條達(dá)舒暢則任脈通[7]，當(dāng)肝木郁滯，失于疏泄則見(jiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)水時(shí)斷時(shí)止。女性屬陰，以血為本，以肝為先天，而陰主凝聚，易于怫郁[8]，情志不遂肝氣郁結(jié)，則見(jiàn)胸脅脹滿不舒，善太息。氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失司，則見(jiàn)大便秘結(jié)。肝木過(guò)亢，克乏脾土，糟粕停滯，脾氣不升，胃氣失降，故噯氣呃逆，納差。脾為營(yíng)之本，胃為衛(wèi)之源，脾胃虛弱，則營(yíng)衛(wèi)受損，故衛(wèi)外失司，營(yíng)陰不能內(nèi)守而汗出。過(guò)汗傷津、肝郁化熱，則見(jiàn)口渴、喜食冷飲、失眠健忘。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，均為肝郁脾虛、營(yíng)衛(wèi)失和之證。方中柴胡苦平，疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，斂陰柔肝；加入桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表通經(jīng)；桂、芍等量，散中有收、汗中寓補(bǔ)；配以健脾合營(yíng)之生姜、白術(shù)運(yùn)化水濕；入善清中焦之黃連清熱除濕；加黃芪、黨參扶助正氣，固表止汗；生地黃養(yǎng)陰生津，滋水涵木；五味子、煅牡蠣、麻黃根斂陰潛陽(yáng)、收斂止汗；佐以柏子仁養(yǎng)心安神，清熱除煩；甘草調(diào)和藥性。全方共奏疏肝理脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。復(fù)診時(shí)病人汗出明顯好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿不舒減輕，睡眠欠佳，余癥均明顯緩解。遂李師上方去桂枝、麻黃根，配以扶正固表、養(yǎng)肝寧心之黃芪、酸棗仁。

3 心悸案

病人，女，51歲，2019年1月9日初診。該病人反復(fù)心慌不安、胸悶氣短6月余，自覺(jué)勞累及情緒激動(dòng)后加重。經(jīng)停半年，偶有失眠、盜汗，近6月性情急躁不安、焦慮易怒，時(shí)伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，眼澀咽干，手足心熱，晨起時(shí)偶有眼瞼浮腫，小便正常，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，少苔，脈沉細(xì)。否認(rèn)冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)。心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：心悸；辨證分型：肝腎陰虛。治則：滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血安神。處方：逍遙散合一貫煎加減。方藥組成：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，白芍9 g，炒白術(shù)15 g，麥冬9 g，枸杞9 g，懷牛膝9 g，鱉甲9 g，生牡蠣15 g，五味子9 g，天麻9 g，菊花9 g，柏子仁9 g，甘草6 g。煎服方法：14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑病人忌食辛辣刺激腥發(fā)之物，勿勞累，調(diào)控情緒。2019年1月24日復(fù)診，心慌不安明顯好轉(zhuǎn)，仍有晨起后眼瞼浮腫、夜夢(mèng)多，勞累后氣短，余癥均減，大便偶不成形，日2次，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉。上方去生牡蠣、菊花、天麻，加茯苓9 g、酸棗仁9 g、黃芪15 g、生曬參15 g。14劑，水煎服，服法同上。

按：本病屬肝腎陰虛之心悸。該女子正值更年，腎精虧耗，陰陽(yáng)失衡。腎水虧乏，水不濟(jì)火，心火赤動(dòng)，故心神不安、心悸失眠[9]。腎陰不足則腰膝酸軟；髓海失充則頭暈耳鳴。水不涵木，肝火上炎則眼干目赤、視物昏花。情志不遂，郁而化熱，灼傷陰液，致肝腎陰虛，手足心熱，失眠盜汗。陰液虧耗，不能上潤(rùn)則口干咽燥。肝失疏泄，克伐脾土，水液代謝失調(diào)，則見(jiàn)眼瞼浮腫，大便不調(diào)。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，少苔，脈沉細(xì)均為肝腎陰虛之證。方中柴胡為君條達(dá)肝氣，疏解肝郁；臣以當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；白術(shù)炒用增強(qiáng)其健脾和胃，補(bǔ)氣固表之功；配以麥冬、枸杞、五味子養(yǎng)陰固精、滋補(bǔ)肝腎；加滋陰清熱、潛陽(yáng)息風(fēng)之鱉甲、牡蠣、天麻，清體內(nèi)之虛熱，補(bǔ)肝腎之營(yíng)陰；佐以菊花瀉肝明目；加柏子仁安神寧心；使之甘草調(diào)和諸藥，全方共奏滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血安神之功。2周后病人復(fù)診時(shí)心慌不安較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍有晨起后眼瞼浮腫、夜夢(mèng)多，勞累后氣短等癥。遂李師在上方基礎(chǔ)上去重鎮(zhèn)清熱之牡蠣、菊花、天麻，加入滲泄水濕、健脾寧心之茯苓；病人夜夢(mèng)多，多為心脾兩虛，多思多慮，遂入酸棗仁、黃芪健脾養(yǎng)心，益肝安神；該患久病，正氣虛耗，遂加入生曬參、黃芪扶助正氣，益衛(wèi)固表。

4 討 論

逍遙散源自宋太醫(yī)局編纂的《太平惠民和劑局方》，原方由甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、燒生姜、薄荷八味藥物組成，是疏肝養(yǎng)血、婦女調(diào)經(jīng)之常用方。上述3則驗(yàn)案，雖屬不同疾病，但在疾病發(fā)展變化過(guò)程中均為肝郁血虛，脾氣虛弱之病因病機(jī)，遂李師選用逍遙散為基礎(chǔ)方，兼雜其他癥候則辨證施治，是對(duì)中醫(yī)異病同治理論體系的臨床驗(yàn)證。李師認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)多為“腎精虧耗、陰陽(yáng)失衡、氣血失和、肝郁脾虛”，臨床應(yīng)疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的同時(shí)注意扶助正氣，固本培元。李師提出臨床診治疾病應(yīng)遵從方無(wú)至方，方以效論，方隨證變的學(xué)術(shù)思想[10]，不可過(guò)于拘泥于典籍及后世注解，當(dāng)舉一反三，辨證施治。