左姍姍 李玉森 馬杰

1)河南周口市傳染病醫(yī)院(周口市結(jié)核病防治所)超聲科 周口 466000 2)河南周口市人民醫(yī)院外科 周口 466000 3)河南周口市傳染病醫(yī)院(周口市結(jié)核病防治所)肝病區(qū) 周口 466000

細(xì)菌性肝膿腫是肝膽外科常見的一種疾病，約占肝膿腫的80%[1]。好發(fā)于伴有基礎(chǔ)性疾病，特別是糖尿病的患者。致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌，以及葡萄球菌。細(xì)菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈肝損傷侵入肝。寒戰(zhàn)、高熱(39°C～40°C)、肝區(qū)疼痛，以及肝臟腫大是其典型的癥狀[2]。若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，膿腔一旦穿破胸腔或腹腔，可危及患者的生命安全。故對于膿腔較大、分隔較多，以及膽源性肝膿腫和慢性肝膿腫，均需實(shí)施膿腫引流手術(shù)。隨著高效抗生素的研制成功，影像醫(yī)學(xué)的新材料和新技術(shù)的不斷完善、發(fā)展和應(yīng)用，以及微創(chuàng)治療觀念的逐步普及，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)已成為目前治療肝膿腫的常用方法之一。選取2016-10—2018-10間周口市傳染病醫(yī)院和周口市人民醫(yī)院收治的40例細(xì)菌性肝膿腫患者的資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查或穿刺、手術(shù)等明確診斷。(2)由同一組醫(yī)生完成超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)。(3)臨床資料齊全，并能完成隨訪。(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、血液、免疫系統(tǒng)疾病。(2)合并肝癌、肝硬變、肝內(nèi)膽管結(jié)石，以及膿腔穿破胸腔或腹腔引發(fā)全身性感染患者。(3)隨訪資料不全者。共納入40例患者，其中男25例、女15例；年齡37～72歲，平均48.06歲。膿腫腔直徑 4～13 cm，平均7.56 cm。右葉33例，左葉7例。單發(fā)37例，多發(fā)3例。

1.2治療方法入院后經(jīng)驗(yàn)性靜注廣譜抗生素。患者取平臥位，彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑和進(jìn)針深度。注意避開大血管、膽管、膈肌。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。實(shí)時(shí)超聲顯示下，囑患者屏住呼吸，超聲引導(dǎo)下以18G經(jīng)皮肝穿針穿入膿腔中央。抽吸出膿液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。退出針芯，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張管擴(kuò)張后置入豬尾巴引流管，退出導(dǎo)絲。導(dǎo)管外接一次性引流袋。每天用甲硝唑液沖洗膿腔。術(shù)后囑患者臥床24 h，做好生命及腹部等體征的嚴(yán)密監(jiān)測[3-4]。加強(qiáng)止血及敏感抗生素等治療，確保引流管引流通暢。拔管指征：(1)臨床癥狀全部消失，影像學(xué)復(fù)查膿腫閉合或<2.0 cm。(2)體溫恢復(fù)正常范圍≥3 d。(3)血常規(guī)恢復(fù)正常。(4) 24 h引流液<5 mL。

2 結(jié)果

40例患者均一次穿刺置管成功。39例患者置管后引流通暢，臨床癥狀均獲得顯著改善。1例右肝后葉多發(fā)肝膿腫患者仍持續(xù)發(fā)熱，部分膿腔引流欠流暢，遂改行腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)后痊愈。未發(fā)生出血、膽漏及彌漫性腹腔感染等其他并發(fā)癥。術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間為(2.34±0.61)d，住院時(shí)間為(18.24±2.71)d，均痊愈出院。出院時(shí)超聲檢查證實(shí)膿腔已萎陷閉合。出院后隨訪12個(gè)月，其間未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫必須早期診斷和積極治療。對細(xì)菌性肝膿腫的早期，超聲尚未顯示液化區(qū)域，或膿腔直徑較小的患者?？刹捎脧V譜高效抗生素和支持療法治療。對于超聲或CT下可見到液化區(qū)域，應(yīng)及時(shí)行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療。與傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡膿腫切開引流術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)低，以及安全性高等優(yōu)勢，特別適用于深部膿腫或高齡手術(shù)治療耐受性差等患者[5]。而且床邊可操作性強(qiáng)、患者痛苦小、治療費(fèi)用低。

我們對40例細(xì)菌性肝膿腫患者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流干預(yù)均一次穿刺置管成功。除1例右肝后葉多發(fā)肝膿腫因效果不佳，改行腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)外，39例患者經(jīng)通暢引流后均痊愈出院，未發(fā)生出血、膽漏及彌漫性腹腔感染等其他并發(fā)癥。出院后隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流屬于有創(chuàng)手術(shù)，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，為保證療效和患者的安全，我們體會(huì)：(1)需與超聲科醫(yī)生配合，精準(zhǔn)確定穿刺點(diǎn)、方向和深度，尤其注意避開重要血管和膽管。(2)入腹后穿刺針穿刺速度適當(dāng)減慢，針下出現(xiàn)落空感并見膿液溢出為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)，成功后需最大限度將膿液抽取干凈并及時(shí)注入生理鹽水、甲硝唑沖洗。在超聲引導(dǎo)下引流管置于的位置應(yīng)在膿腫最深處，最大限度保持引流通暢。(3)置管引流的第2天，即可開始緩慢以生理鹽水沖洗膿腔并注入抗生素。(4)對于右后葉上段肝膿腫，由于受肺干擾較重，影響超聲圖像顯示，應(yīng)通過不同體位、角度和切面全面進(jìn)行掃查，對可疑病灶必要時(shí)聯(lián)合CT引導(dǎo)下實(shí)施穿刺引流[6]。(5)做好圍術(shù)期抗生素的科學(xué)應(yīng)用。術(shù)前需合理選擇抗菌譜較廣及對厭氧菌有效的抗生素以達(dá)到有效控制毒素吸收等效果。穿刺置管引流成功后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素行靜點(diǎn)及膿腔注入。(6)掌握好拔管指征。

由于本次觀察屬于回顧性分析，納入的樣本量不多，進(jìn)一步科學(xué)評價(jià)細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證和效果等方面還需進(jìn)行前瞻性、大樣本及長期隨訪研究。