劉 青 郭洪波 袁 媛 趙淑元 梁曉鑫

于慎中教授為山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主任醫(yī)師，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，早年獲批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，我們在整理于老臨床資料中發(fā)現(xiàn)封髓丹歷經(jīng)元、明、清，至《醫(yī)理真?zhèn)鳌菲浣M成與方證已發(fā)生變化，臨床應(yīng)用在治療內(nèi)科疑難雜病方面藥簡價廉，功效卓著，值得研究學(xué)習(xí)，現(xiàn)試述如下。

1 淵源考略

封髓丹原名“正鳳髓丹”，最早見于元·王好古的《醫(yī)壘元戎》， 書中記載其組成為：“黃柏二兩，縮砂仁一兩，甘草五錢”，具有“瀉相火、益腎水”的作用[1]。《御藥院方》和《奇效良方》均稱之為“封髓丹”，認(rèn)為其具有“降心火，益腎水”的作用[2，3]?！夺t(yī)方集解》則又稱之為“鳳髓丹”，用“治心火旺盛，腎精不固，易于施泄”[4]?！夺t(yī)宗金鑒》仍稱之為“封髓丹”，并譽(yù)之為“固精之要藥”，用治“夢遺、失精及與鬼交”[5]。后學(xué)者難以理解瀉相火與降心火之關(guān)系，限制了臨床應(yīng)用。此后清·鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓J(rèn)為該方“重在調(diào)和水火”“能治一切虛火上沖，牙疼，咳嗽，喘促，面腫，喉痹，耳腫，目赤，鼻塞，遺尿，滑精諸癥”。并附七絕一首：“陰云四合日光微，轉(zhuǎn)瞬真龍便欲飛，識得方名封髓意，何憂大地不春歸”[6]。至此后學(xué)者更加無法真正理解和運(yùn)用該方。

2 方證探析

2.1 組方變化除《醫(yī)宗金鑒》未載明藥物用量外，《醫(yī)壘元戎》《御藥院方》《奇效良方》和《醫(yī)方集解》均重用黃柏為君，縮砂仁為臣，二者比例均為2∶1，生甘草為佐。《醫(yī)理真?zhèn)鳌穭t調(diào)整黃柏、砂仁用量及比例，變生甘草為炙甘草，如書中曰：“黃柏一兩 砂仁七錢 甘草三錢炙”[6]。

2.2 方藥解讀封髓丹方中諸藥歷代醫(yī)家均有不同解讀，現(xiàn)擇其要點(diǎn)，簡述如下。

2.2.1 黃柏瀉相火，益腎水黃柏最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，原名“檗木”，又名“黃檗”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之”“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補(bǔ)之”。元素曰黃柏“苦辛”，瀉膀胱龍火，“治腎水膀胱不足”“在下者，生用”[7]。丹溪則強(qiáng)調(diào)瀉相火惟黃柏是也，如曰：“相火者，天火也，龍雷之火也，陰火也，不可以水濕折之，當(dāng)從其性而伏之，惟黃檗之屬可以降之”[8]。時珍則強(qiáng)調(diào)瀉相火必須生用，如曰：“黃柏性寒而沉，生用則降實(shí)火”[8]。后世諸家則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)黃柏補(bǔ)腎水關(guān)鍵在于瀉相火以益腎水，如《得配本草》曰:“川柏補(bǔ)水,以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補(bǔ)而補(bǔ)也”[9]。《本草備要》曰：“瀉膀胱相火，補(bǔ)腎水不足，堅腎潤燥”“非真能補(bǔ)也……相火退而腎固，則無狂蕩之患矣”[10]，由此可見黃柏生用功在瀉相火以益腎水。

2.2.2 砂仁溫中醒脾，調(diào)暢三焦，納氣歸腎砂仁原名“縮沙蜜”，最早見于《開寶本草》。時珍認(rèn)為砂仁溫中醒脾，他在《本草綱目》中謂：“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃”[8]。倪朱謨則認(rèn)為砂仁尚可舒達(dá)肝膽，調(diào)暢三焦氣機(jī)，他在《本草匯言》謂：“若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……此藥辛香而竄，溫而不烈，利而不削，和而不爭，通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養(yǎng)胃益腎，舒達(dá)肝膽不順不平之氣”[11]?？娤Ｓ合壬鷦t進(jìn)一步明確指出砂仁醒脾開胃，納氣歸腎，為補(bǔ)腎之引經(jīng)藥，他在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂：“縮砂蜜，氣味辛溫而芬芳，香能入脾，辛能潤腎，故為開脾胃之要藥，和中氣之正品。若兼腎虛氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)”[12]。綜上所述砂仁功在溫中醒脾，疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)，使脾升胃降，納化正常，氣血津液生化有源，后天之本得到源源不斷的充養(yǎng)而發(fā)揮納氣歸腎的作用。

2.2.3 生甘草瀉心火，炙甘草溫中健脾甘草最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，又名：“密甘”“美草”“密草”“蕗”。東垣云：“甘草味甘，生寒炙溫”，又云：“生甘草……大瀉心火”[13]。此后諸醫(yī)家亦均持有相同觀點(diǎn)，如好古云：“生用大瀉熱火，炙之則溫”[14]?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“生瀉火，炙之健胃可和中”[15]；《藥品化義》更是明確指出[19]：“生用涼而瀉火……炙用溫而補(bǔ)中”等[16]，由此可見歷代醫(yī)家對生甘草性寒長于瀉心火，炙甘草性溫長于溫中健脾并無異議。

2.3 方證釋義

2.3.1 《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬郧啊胺馑璧ぁ苯敌幕穑瑸a相火，益腎水通過以上藥物解析，我們不難理解趙羽皇對封髓丹的經(jīng)典解釋：“方用黃柏為君，以其味性苦寒”“寒能清肅，則龍火不至于奮揚(yáng)”“又能堅腎”“佐以甘草，以甘能緩急，瀉諸火與肝火之內(nèi)擾”“縮砂通三焦達(dá)津液，能內(nèi)五藏六府之精而歸于腎，腎家之氣內(nèi)，腎中之髓自藏矣”[5]，但《御藥院方》和《奇效良方》均認(rèn)為其“降心火，益腎水”仍令人費(fèi)解?！侗静菟急驿洝穼Υ私忉屪顬榫?，書中曰：“夫元陰聽命于元陽，元陽聽命于天君。故心火熾而感其腎，腎感之而陽動陰隨有必然者。黃柏靖腎中之火，防腎中之水；火不作則陽蟄，水不泛則陰堅。砂仁攝火土之氣于水，而使腎得藏密。然心腎二家，交通最易，治腎而不治心，未善也。生甘草瀉心火，寧心氣”[17]。由此可知該方“降心火”實(shí)即瀉心火以降相火，“益腎水”實(shí)即瀉相火以堅腎陰。簡而言之，黃柏瀉相火，砂仁溫中醒脾，調(diào)暢氣機(jī)，納氣歸腎，生甘草瀉心火以降相火，諸藥合用，共奏降心火，瀉相火，益腎水之作用。臨床適應(yīng)證見圖1?；颊咝幕鹂菏?，擾動相火，病情驟然變化，癥狀突出，證屬實(shí)證熱證，病位主要在心腎，表現(xiàn)為遺精、帶下、牙痛、耳腫耳痛、喉痹舌痛、心煩失眠、潮熱汗出等等屬心火擾動相火者皆可隨證使用。

圖1

圖2

2.3.2 《醫(yī)理真?zhèn)鳌贩馑璧ぱa(bǔ)土伏火，調(diào)和水火《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J(rèn)為封髓丹“能治一切虛火上沖”[6]，但需要強(qiáng)調(diào)的是鄭氏所言“虛火上沖”特指坎中真陽上沖，即相火上沖。他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻分械年U釋可資佐證。如書中曰：“真陽二字，一名相火，一名命門火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火。發(fā)而為病，一名元?dú)獠患{，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽也”[6]。其后在《醫(yī)理真?zhèn)鳌け嬲J(rèn)一切陽虛癥法》中他進(jìn)一步指出：“扶陽二字，包括上中下，如桂枝、參、芪、扶上之陽；姜、蔻、西砂，扶中之陽；天雄、附子、硫磺，扶下之陽”[18]，由此可見方用砂仁旨在溫中健脾以扶中陽。我們也就不難理解鄭氏所言“虛火上沖”實(shí)乃中陽不足，土不制水，相火隨水上泛，但沖而不甚。相火上沖不甚，因此減少黃柏用量及比例；“土厚則陰火自伏”[18]，因此變生甘草為炙甘草，且增加砂仁用量及比例，諸藥合用共奏培土制水，使火隨水歸而發(fā)揮補(bǔ)土伏火，調(diào)和水火的作用。臨床適應(yīng)證見圖2?；颊咂剿仄⑽柑撊?，病情突然變化，但癥狀相對較輕，證屬本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯雜，虛實(shí)夾雜，濕熱俱盛，以濕為主，病位主要在脾腎，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、單純皰疹、帶狀皰疹等屬中陽不足，相火上沖不甚者皆可隨證使用。

3 典型案例

喬某某，男，16歲，太原某中學(xué)初三學(xué)生。因“夢遺1年，加重伴滑精半年”于2018年4月2日就診。1年前患者因接觸淫穢視頻手淫后出現(xiàn)夢遺頻頻，每晚2～3次，半年前又出現(xiàn)滑精，每日遺精5～6次，伴頭昏耳鳴，腰膝酸軟，不能體育活動，影響學(xué)業(yè)，四處求醫(yī)，先后服用多種中西藥物而收效甚微。現(xiàn)癥：遺精頻頻，每日5～6次，頭昏耳鳴，心悸健忘，注意力不集中，神疲乏力，腰膝酸軟，不能參加體育活動，晨起不易喚醒，納可，二便可，舌尖紅苔白膩，脈弦滑細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：遺精。中醫(yī)診斷：遺精(君相火旺，心腎不交)。治法：瀉火堅陰，調(diào)和陰陽，重鎮(zhèn)攝納。方用封髓丹合桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方：黃柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，煅龍骨(先煎)15 g，煅牡蠣(先煎)15 g，遠(yuǎn)志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龜甲(先煎)10 g，生磁石(先煎)20 g，炙黃芪15 g，女貞子15 g，芡實(shí)10 g，金櫻子10 g，生姜3片，大棗(掰)3枚，6劑。同時囑患者自覺抵制淫穢視聽等不良影響，戒除手淫，避免緊張、焦慮、恐懼心理，生活規(guī)律，適當(dāng)室外活動，集中精力學(xué)習(xí)。

2018年4月9日二診：患者及家人驚喜不已，藥后1周之內(nèi)僅遺精1次，頭昏耳鳴、腰膝酸軟和神疲乏力減輕，舌尖略紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予封髓丹合六味地黃丸加味。處方：黃柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，生山藥15 g，牡丹皮8 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龜甲(先煎)10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，6劑。

2018年4月26日三診：患者病情基本穩(wěn)定，偶有遺精，遺精后腰酸頭暈耳鳴加重，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。上方減黃柏、砂仁、生甘草、生地黃，加黃精15 g，狗脊10 g，骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿10 g，生磁石(先煎)20 g，6劑。此后患者以六味地黃丸加減間斷調(diào)治2個月癥狀緩解，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者年少陽盛，意淫于外，情動于中，心動神搖則夢遺頻頻，日久傷及腎陰，風(fēng)火相煽則夢遺滑精不斷。封髓丹清心火，瀉相火；桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，重鎮(zhèn)攝納，兩方合用，方藥對癥，故效如桴鼓。此后患者腰膝酸軟，頭昏耳鳴皆為腎精虧虛，髓海失充之征，故用六味地黃丸、枕中丹、五子衍中丸加減補(bǔ)益肝腎，填精益髓。

4 小結(jié)

封髓丹歷經(jīng)元、明、清，至《醫(yī)理真?zhèn)鳌菲浣M成和方證已發(fā)生變化?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌芬郧啊胺馑璧ぁ本赜命S柏為君，砂仁為臣，二者比例2:1，生甘草為佐，重在降心火，瀉相火，益腎水，臨床患者遺精、帶下、牙痛、耳腫耳痛、喉痹舌痛、心煩失眠、潮熱汗出等等屬心火擾動相火者皆可隨證使用。《醫(yī)理真?zhèn)鳌贩馑璧t調(diào)整黃柏、砂仁用量比例，變生甘草為炙甘草，重在補(bǔ)土伏火，調(diào)和水火，臨床患者復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、單純皰疹、帶狀皰疹等屬中陽不足，相火上沖不甚者皆可隨證使用。臨床辨證治療差之毫厘，謬以千里，只有辨明方證，才能有的放矢，提高臨床療效。