周曉光

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱外科，河南 鄭州 450000）

多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）作為一種頸椎退行性疾病，多伴有≥3 個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)突出、變性及頸椎椎體后緣骨贅形成等改變，極易壓迫硬膜囊、精髓，損傷脊髓功能，更為嚴(yán)重者將導(dǎo)致其高位截癱，影響患者的身心健康，降低其生活質(zhì)量［1-2］。目前，手術(shù)減壓已成為MCSM 治療中的常用方法，目前前路減壓手術(shù)為1、2 個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病治療中優(yōu)選方案，但針對(duì)采取何種術(shù)式治療MCSM 還未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)［3］。鑒于此，本研究將觀察頸椎前路與后路手術(shù)對(duì)MCSM 患者生理曲度及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2018 年 8 月本院治療的MCSM 患者98 例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，均49例。前路組：女16 例，男33 例；年齡40～75 歲，平均（56.89±5.03）歲；受累節(jié)段3、4 個(gè)，平均（3.45±0.22）個(gè)。后路組：女19 例，男30 例；年齡40～78 歲，平均（56.93±4.97）歲；受累節(jié)段3、4 個(gè)，平均（3.47±0.20）個(gè)。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)CSM 經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②可耐受頸椎前路、后路手術(shù)治療；③無(wú)精神疾病者；④既往無(wú)頸椎手術(shù)治療史者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在頸椎腫瘤、頸椎外傷者；②嚴(yán)重頸椎后凸畸形者；③肝、腎功能損傷嚴(yán)重者；④未簽署知情同意書(shū)者。

1.3 方法

前路組接受頸前路分節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF） 或頸前路椎體次全切除內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACCF：患者仰臥，全麻滿意后，取切口于頸前路右側(cè)，鈍性分離頸闊肌，對(duì)頸內(nèi)臟鞘、頸動(dòng)脈鞘進(jìn)行觀察，并經(jīng)該間隙實(shí)施鈍性分離，將椎前筋膜推開(kāi)，椎間盤(pán)、椎體暴露，于C 臂機(jī)下對(duì)病變節(jié)段椎體進(jìn)行定位，并于其上下椎體中央完成撐開(kāi)，將椎間隙撐開(kāi)，對(duì)纖維環(huán)、前縱韌帶實(shí)施切開(kāi)處理，將椎間盤(pán)組織（破碎的）摘除，咬除椎體前骨皮質(zhì)、多數(shù)松質(zhì)骨，至椎體后緣附近，刮除終板、椎間盤(pán)，咬除椎體后緣皮質(zhì)骨，將后縱韌帶切開(kāi)，并于硬脊膜、后縱韌帶間實(shí)施分離，將后縱韌帶、增生骨贅咬除，對(duì)骨槽進(jìn)行修整并測(cè)定其高度，取適宜鈦網(wǎng)將切除松質(zhì)骨填入，置入減壓骨槽，鈦板固定，放置引流管、關(guān)閉切口。ACHDF：ACHDF 與ACCF 大致相同，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，針對(duì)壓迫脊髓嚴(yán)重、連續(xù)壓迫節(jié)段實(shí)施ACCF，針對(duì)壓迫脊髓較輕或跳躍壓迫節(jié)段實(shí)施椎間隙減壓，將融合器（充有自體骨）填入，鈦板固定。后路組實(shí)施頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)（laminoplasty，LP）：取切口于頸后正中，切開(kāi)皮膚、皮下組織，將兩側(cè)椎旁肌分離，顯露兩側(cè)椎板，將開(kāi)門(mén)側(cè)定位于癥狀較重一側(cè)，磨除鉸鏈側(cè)椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，形成骨槽狀，遵循自上而下原則將開(kāi)門(mén)側(cè)椎板全層切斷，將硬膜囊、黃韌帶間粘連分離，咬除黃韌帶，向鉸鏈側(cè)掀起椎板，可見(jiàn)脊髓恢復(fù)波動(dòng)，硬膜囊膨起。手術(shù)節(jié)段開(kāi)門(mén)側(cè)固定采用微型鈦板，放置引流管，縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組頸椎生理曲度及并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查頸椎X 線片測(cè)定Cobb 角。隨訪6 個(gè)月，記錄聲音嘶啞、吞咽困難、軸性癥狀等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸椎生理曲度比較

術(shù)前兩組頸椎生理曲度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后前路組頸椎生理曲度較后路組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后頸椎生理曲度對(duì)比 （，°）

表1 兩組手術(shù)前后頸椎生理曲度對(duì)比 （，°）

組別后路組前路組t值P值例數(shù)49 49術(shù)前10.86±3.21 10.93±3.18 0.108 0.914術(shù)后9.50±2.14 14.79±4.37 7.610 0.000 t值2.468 5.000 P值0.015 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比 例（%）

3 討論

目前，臨床上針對(duì)MCSM 患者應(yīng)選取何種術(shù)式治療仍存在一定的爭(zhēng)議，部分研究學(xué)者指出前路術(shù)式手術(shù)視野好、操作空間大，利于將前方致壓物諸如骨贅、椎間盤(pán)等直接解除，同時(shí)頸前路可徹底減壓，實(shí)施椎體間植骨融合，提升頸椎穩(wěn)定性，降低軸性疼痛，恢復(fù)頸椎生理曲度［4］。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，受到手術(shù)植骨的影響，特別針對(duì)長(zhǎng)節(jié)段植骨者而言，極易導(dǎo)致植入物移位、塌陷，造成螺釘松動(dòng)、斷裂及椎間高度丟失［5］。

多數(shù)MCSM 患者為腹背側(cè)受壓，故近年來(lái)有研究學(xué)者指出，采取后路術(shù)可將椎管容積擴(kuò)大，且對(duì)食管、氣管、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)無(wú)明顯影響，并通過(guò)脊髓向后漂移，有助于發(fā)揮間接的減壓效果，但由于未直接將致壓物切除，進(jìn)而無(wú)法實(shí)現(xiàn)徹底減壓，同時(shí)針對(duì)頸椎后凸角＞10°，實(shí)施該術(shù)式治療效果一般，且術(shù)后易出現(xiàn)軸性疼痛［6］。本次研究結(jié)果得出，術(shù)后前路組頸椎生理曲度較后路組大，由此可見(jiàn)，較后路手術(shù)相比，MCSM患者接受前路手術(shù)在頸椎生理曲度改善方面效果更佳。分析原因可能為頸前路手術(shù)可撐開(kāi)減壓節(jié)段，利于恢復(fù)椎間隙高度，同時(shí)通過(guò)鈦板固定、鈦網(wǎng)植骨等措施可支撐融合節(jié)段，利于促進(jìn)頸椎生理曲度恢復(fù)正常。后路手術(shù)中可對(duì)部分椎板連續(xù)性造成損傷，損傷肌肉韌帶，對(duì)矢狀面頸椎靜態(tài)力學(xué)平衡造成影響，導(dǎo)致頸椎生理曲度出現(xiàn)改變［7］。同時(shí)本次研究結(jié)果得出，后路組軸性癥狀發(fā)生率較高，軸性癥狀作為術(shù)后常見(jiàn)的頸肩部疼痛，可能與后路手術(shù)將棘間、棘上韌帶切斷有關(guān)，降低了頸椎穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生。喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷為常見(jiàn)的喉部神經(jīng)損傷，其中前路組出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難各1 例，可能與該術(shù)式解剖入路有關(guān)，其中術(shù)中分離平面高將對(duì)喉上神經(jīng)造成損傷，導(dǎo)致吞咽困難，分離平面低將對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，增加聲音嘶啞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。

綜上所述，MCSM 患者接受頸椎前路手術(shù)及后路手術(shù)均是安全、可行的，但前路手術(shù)更有利于促進(jìn)頸椎生理曲度的恢復(fù)。