胡昌麗 楊志星

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)麻醉科，福建福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

自從Brain發(fā)明喉罩做為控制呼吸道的方法以來(lái)，由于其放置技巧較氣管內(nèi)管插管技術(shù)簡(jiǎn)單，因此使用喉罩作為全身麻醉中呼吸道的維持，已成為經(jīng)常被使用的一種取代氣管插管的重要工具[1]。此外，由于丙泊酚具有代謝迅速、患者蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，使得丙泊酚靜脈滴注成為另一種麻醉維持方法[2]。本研究回顧性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手術(shù)患者的臨床資料，評(píng)估平躺接受全身麻醉的病患使用喉罩做為呼吸道的維持，并同時(shí)經(jīng)由靜脈持續(xù)注射丙泊酚來(lái)維持麻醉深度的可行性，及其可能的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手術(shù)患者的臨床資料。其中男23例、女37例。年齡15～59歲，平均（33.2±13.9）歲。體重39～80kg，平均（59.3±9.6）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)體位分類（ASA）為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；擇期行骨科上肢手術(shù)患者；年齡15～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過4h，不適合使用喉罩通氣的患者；既往有冠心病、慢性肺部疾病、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

所有患者未曾接受任何麻醉前給藥，麻醉誘導(dǎo)藥物為阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，H43020586）0.01mg/kg，芬 太 尼（宜 昌 人 福 藥 業(yè)有 限 責(zé) 任 公 司，H42022076）2～3μg/kg，丙 泊酚（Fresenius Kabi AB，J20080023）2mg/kg，琥 珀膽堿（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11021581）1～1.5mg/kg，2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021071）l～1.5mg/kg。待肌肉松弛劑完全作用后，將喉罩以盲插方式經(jīng)口腔置入，隨即將其氣囊充氣，以胸部聽診確認(rèn)呼吸道的通暢與否，并檢查有無(wú)喉部的漏氣聲；麻醉的維持包括，經(jīng)由呼吸道給予1%七氟烷與40%氧氣，經(jīng)靜脈滴注1%丙泊酚，滴注速率以6mg/（kg·h）為基準(zhǔn)，而后視需要調(diào)整劑量?；颊叩暮粑耆珊粑鼨C(jī)控制，呼吸機(jī)的設(shè)定為潮氣容積8mL/kg、呼吸次數(shù)12～14次/min、吸氣呼氣比為1∶2；視實(shí)際需要注射阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20061298）達(dá)到肌肉松弛的效果。麻醉中監(jiān)視包括持續(xù)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、及潮氣末端二氧化碳分壓。手術(shù)結(jié)束時(shí)，同時(shí)停止使用七氟烷與丙泊酚；并以阿托品1.0mg與新斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司，H31020217）2.5mg拮抗阿曲庫(kù)銨，當(dāng)患者能遵醫(yī)囑張開眼睛與嘴巴時(shí)，麻醉醫(yī)師就將喉罩取出。術(shù)后隔天至病房訪視，詢問相關(guān)問題。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、第一次喉罩放置成功率、丙泊酚滴注速率等指標(biāo)，并詢問是否發(fā)生手術(shù)中有知覺及回憶的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

麻醉時(shí)間12～226min，平均（76.9±44.4）min，麻醉恢復(fù)時(shí)間3～16min，平均（9.2±3.4）min。喉罩放置難易程度的評(píng)估顯示，第一次成功的有54例、占90.0%，第二次成功的有5例、占8.3%，失敗的有1例、占1.7%。成功的病例中使用三號(hào)喉罩者有29例，使用四號(hào)喉罩者有31例；其中三號(hào)喉罩氣囊注入空氣量15～20mL，平均（17.0±2.3）mL，四號(hào)喉罩氣囊注入空氣量20～28mL，平均（21.3±2.4）mL；控制呼吸時(shí)呼吸道壓力10～23cm H2O，平均（14.8±2.6）cm H2O。丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h）。所有患者均未發(fā)生手術(shù)中有知覺及回憶的現(xiàn)象。

3 討論

喉罩的發(fā)明是希望不必經(jīng)由氣管插管的程序，就可與患者的呼吸道直接連通，借以減少氣管插管的并發(fā)癥；而其設(shè)計(jì)的原理，就是在喉頭聲門開口處，直接以較大充氣氣囊，經(jīng)充氣后自然粘貼于喉頭黏膜處，再外接一中空管得以換氣[3-4]。就手術(shù)姿勢(shì)而言，有平躺的、側(cè)躺的、也有趴臥的；也有使用于困難插管的患者，或?yàn)闅夤懿骞艿妮o助工具，或?yàn)榧毙院粑雷枞麜r(shí)緊急建立呼吸道之用，或放棄氣管插管，直接以喉罩維持呼吸道[5]；另外，也可應(yīng)用于急救時(shí)呼吸道的快速建立[6]。

喉罩比氣管插管的放置較簡(jiǎn)單而易學(xué)，尤其是初學(xué)者，使用喉罩往往較氣管插管來(lái)得容易，一般而言，喉罩放置的成功率較高[7]；莫濤等[8]于2011年的研究顯示喉罩放置的成功率達(dá)97%。而本研究顯示第一次就可得到通暢呼吸道的機(jī)會(huì)高達(dá)90.0%，需放兩次者才成功占8.3%，而無(wú)法順利得到通暢又不漏氣的機(jī)會(huì)只有1.7%。當(dāng)然，若無(wú)法以盲插法將喉罩放到適當(dāng)位置，并不需要立刻放棄，尚可借助插管用的喉頭鏡，直接挑起將喉罩放入，如這樣也無(wú)法成功，就應(yīng)該選擇氣管插管[9]。

喉罩大小的選擇可用體重做參考，若體重＜6.5kg可選擇一號(hào)，6.5～25kg原則上選二號(hào)，若使用二號(hào)還會(huì)漏氣就可選二號(hào)半，成人體重＜55kg可優(yōu)先選擇三號(hào)，＞55kg則優(yōu)先選擇四號(hào)[10]。本研究顯示，成人喉罩氣囊空氣注入量為15～28mL不等，一般而言，三號(hào)喉罩需要充氣至25mL，四號(hào)喉罩可至35mL。氣囊使喉罩不漏氣的原理是，注入空氣使氣囊脹大貼住咽喉的黏膜，而其密封效果可藉由氣囊充氣程度得到改善，但是患者本身呼吸道壓力也是重要影響因素，若是呼吸道壓力偏高，漏氣的機(jī)會(huì)也跟著增加。由于喉罩的內(nèi)徑較大，所以其正壓呼吸時(shí)呼吸道的壓力也會(huì)相對(duì)減少[11-14]，本研究結(jié)果平均呼吸道壓力是（14.8±2.6）cm H2O，因此若患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致呼吸道阻力增加許多，就不適合使用喉罩。

丙泊酚最主要的優(yōu)點(diǎn)在其藥物動(dòng)力學(xué)特性，即半衰期短、血中清除率高、長(zhǎng)時(shí)間使用不會(huì)囤積、及代謝產(chǎn)物不具活性，故經(jīng)由靜脈滴注做為主要的麻醉維持劑，手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，停止藥物的使用，患者通?？煽焖倩謴?fù)知覺，因此比舊有的靜脈麻醉劑，如硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯等優(yōu)良許多[15-16]；在丙泊酚未被廣為使用前，曾以硫噴妥鈉持續(xù)灌注做為全靜脈麻醉，但其麻醉深度不易控制，對(duì)手術(shù)刺激很敏感，手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且因藥效容易蓄積，故麻醉后恢復(fù)慢且難以預(yù)期。

本研究顯示平均麻醉時(shí)間為（76.9±44.4）min，拔除喉罩的標(biāo)準(zhǔn)是可以遵醫(yī)囑張開眼睛、張開嘴巴、并有自發(fā)性正常呼吸，而從停止使用七氟烷及丙泊酚至拔除喉罩的平均時(shí)間為（9.2±3.4）min，蘇醒時(shí)間可預(yù)期性相當(dāng)高，更重要的是患者恢復(fù)的質(zhì)量很好，只有一位患者無(wú)法遵醫(yī)囑而咬住喉罩，然因呼吸功能已完全恢復(fù)，于是用壓舌板將嘴巴張開而順利取出喉罩，其他患者皆能完全遵醫(yī)囑張開嘴巴而取出喉罩。

本研究使用丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h），與一般建議合并使用七氟烷與麻醉性止痛劑時(shí)3～9mg/（kg·h）差不多，若單獨(dú)使用丙泊酚，則需要量會(huì)增加；所有病患經(jīng)詢間得知，并未發(fā)生手術(shù)中有知覺的現(xiàn)象，可見本研究所用丙泊酚注射量足夠維持麻醉深度，且不會(huì)因同時(shí)使用肌肉松弛劑，而使患者發(fā)生手術(shù)中有知覺的情況。

綜上所述，對(duì)于骨科上肢手術(shù)采平躺姿勢(shì)的全身麻醉，使用喉罩通氣下丙泊酚靜脈滴注維持麻醉深度是一個(gè)可以接受的方法。