蔣靈俊 葉磊

急診科就診量的逐年增加[1-3]，使患者的就醫(yī)需求開始超過急診承載能力，造成了引起世界范圍廣泛關(guān)注的急診擁擠現(xiàn)象[4]。有學(xué)者報道，大批弱勢群體(無家可歸、藥物濫用、艾滋患者、無醫(yī)療保險的患者等)的涌入是導(dǎo)致急診擁擠的主要原因[5]。研究顯示，除老年、危重患者、急診科常客之外[6,7]，非急癥患者的急診就醫(yī)也是導(dǎo)致急診擁擠的重要原因[8,9]，且在很大程度上增加了急診系統(tǒng)的運行壓力[10]。世界各國不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的急診科中，非急癥患者比例為5%～90%，中位比例為32.1%[9]；臺灣、香港地區(qū)急診科的非急癥患者比例也高達32%～50%[11-13]；我國大陸地區(qū)雖未見急診科非急癥患者比例的確切報道，但“急診排長隊、急診不急”已成為許多大型綜合醫(yī)院急診科的常態(tài)，非急癥患者對急診資源的利用也非常普遍。大量非急癥患者的急診就醫(yī)不僅會增加急診科的工作量，還會在一定程度上增加患者等待時間[14,15]，影響急診運行的效率[16]，降低患者滿意度[17]。而對這一部分患者的科學(xué)管理則能有效改善急診擁擠程度、提高急診科的運行效率[18]。因此，本文通過文獻回顧綜述了急診科非急癥患者的人群特征、選擇急診就醫(yī)的原因及可行的干預(yù)措施，以期為科學(xué)管理這一群體的臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 非急癥患者的定義和特征

1.1 非急癥患者定義 一般而言，非急癥患者是指無急性發(fā)病癥狀[19]、無或較少存在不適主訴、需要較少的急診資源[20]，病情處置延遲數(shù)小時(一般為24 h)不會增加不良事件發(fā)生可能性[21]，并可在門診、基層衛(wèi)生服務(wù)中心等急診以外的醫(yī)療機構(gòu)得到有效治療的患者[21]。根據(jù)研究時間的不同，現(xiàn)有研究對非急癥患者的界定分為就診時的預(yù)先判斷和就診完成后的回顧性判斷兩種。就診時的預(yù)先判斷即在分診時結(jié)合主訴和初步生命體征測量結(jié)果，依據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)確定患者的病情危重等級，并將分診級別中緊急程度最低的四和(或)五級患者定義為非急癥患者[20,22]。而在部分回顧性研究中，則由專業(yè)的急診科醫(yī)務(wù)人員對照急診收治標(biāo)準(zhǔn)，回顧患者的主訴、最終診斷及實際運用的急診資源的數(shù)量，將不符合急診收治標(biāo)準(zhǔn)且運用急診資源較少的患者定義為非急癥患者[12]。有文獻報道，運用標(biāo)準(zhǔn)法回顧性判斷比分診時預(yù)先判斷能識別出更高比例的非急癥患者[23]，這可能與分診時醫(yī)務(wù)人員傾向于避免分診級別過低，遺漏可能發(fā)生病情變化的患者有關(guān)。

1.2 非急癥患者的特征

1.2.1 非急癥患者的患病特征:Unwin等[24]報道，澳大利亞某醫(yī)院的非急癥患者中，常見主訴包括關(guān)節(jié)肌肉疼痛、非特異性軀體疼痛、頭痛發(fā)燒、胃腸疾病和呼吸道疾病。土耳其西部的一項研究中，急診科的非急癥患者以骨骼肌肉疼痛(25.2%)、上呼吸道感染(15.7%)、頭痛(7.7%)、急性腸胃炎(7.4%)、眼部疾病(7.2%)為主[22]。上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院急診科的調(diào)查顯示，非急癥患者常見的疾病為上呼吸道呼吸道感染、胃(腸)炎/消化性潰瘍和扁桃體感染[12]?？梢?，雖然不同研究中非急癥患者所患疾病差異較大，但多為診療復(fù)雜程度較低，可以在基層衛(wèi)生服務(wù)中心或門診等其他機構(gòu)得以有效治療的常見疾病。且有研究顯示，非急癥患者多為無慢性疾病、平時健康狀況較好的人群，其就醫(yī)原因單純，發(fā)生危及生命的病情變化的可能性較低[25]，推薦這些患者次日到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)也不會造成病情進展或惡化[26]。

1.2.2 非急癥患者的一般人口學(xué)特征:國外研究報道了年齡、性別、種族、醫(yī)保類型、收入、就醫(yī)距離等人口學(xué)因素對就醫(yī)選擇影響的差異性[27]，但較為一致的結(jié)論為年齡、性別、醫(yī)保類型是影響患者急診就醫(yī)行為的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，<25歲、25～44歲的年輕患者非急癥狀態(tài)急診就醫(yī)的可能性分別是45歲以上群體的1.66和2.79倍[28]；Unwin等[24,29]同樣報道年輕患者更容易因非急癥原因急診就醫(yī)；但也有研究未發(fā)現(xiàn)這一年齡差異[30]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，女性非急癥患者比男性更容易選擇急診就醫(yī)[28,31]，也有少數(shù)研究報道男性非急癥患者選擇急診就醫(yī)的可能性比女性高[32]。Smith等[33]報道，有約17%的患者因醫(yī)療保險只覆蓋了急診就醫(yī)而未嘗試去基層就醫(yī)，Sommers等[34]報道，醫(yī)保種類和醫(yī)保覆蓋范圍是影響患者在何處就醫(yī)的重要因素。Tsai等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者因非急癥原因急診就醫(yī)的可能是男性的1.13倍，<14歲的患兒非急癥原因急診就醫(yī)的可能性分別是15～44歲、45～64歲、≥65歲群體的1.54、1.30、1.36倍；香港地區(qū)的調(diào)查也顯示女性患者、年輕患者(<44歲)的患者更容易因非急癥原因利用急診資源[13]；此外，香港、臺灣地區(qū)的研究還發(fā)現(xiàn)非急癥患者擁有較高的受教育水平和收入水平[11,13]。

2 非急癥患者急診就醫(yī)的原因

現(xiàn)有研究從患者、醫(yī)療系統(tǒng)2個層面分析探討了促使非急癥患者選擇急診就醫(yī)的多種原因?？傮w上，可概括為患者自身感知的急診就醫(yī)需求、替代性醫(yī)療服務(wù)資源無法滿足其診療需求和急診資源的方便便捷3個方面。

2.1 患者感知的疾病嚴重程度是促使非急癥患者急診就醫(yī)的直接因素 對疾病嚴重程度的強烈感知促使患者產(chǎn)生了迫切的急診就醫(yī)需求。Burokiene等[35]調(diào)查381例非急癥患兒家長發(fā)現(xiàn)，家長帶患兒到急診就醫(yī)的主要原因是孩子病情緊急，需要馬上得到診療和護理。Ruud等[36]對1 812例非急診患者的調(diào)查顯示，76%的患者認為自己的病情緊急，需要急診干預(yù)。沈曉艷等[37,38]對非急癥患者的調(diào)查也指出，認為自己疾病發(fā)生突然且嚴重是大多數(shù)患者選擇看急診而非門診的原因。且有研究顯示，87.6%的非急癥患者堅持急診就醫(yī)是他們的最佳選擇[39]，78.5%的患者表示以后面臨同樣的癥狀時仍然會選擇急診就醫(yī)[40]。但患者感知的疾病嚴重程度與實際的病情危急程度差異較大。被家長認為病情緊急的患兒，僅1/5確實適合急診就醫(yī)[35]；Ruud等[36]對比急診科醫(yī)務(wù)人員與患者對疾病緊急程度的評估，發(fā)現(xiàn)76%的患者認為自己的病情非常緊急，但經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評估，高達64%的患者為非急癥患者?？梢娀颊咄鶎膊〉膰乐爻潭却嬖谡`判，這與患者缺乏必要的疾病知識有關(guān)[37,41]，也可能是因為疾病狀態(tài)時，軀體不適導(dǎo)致了患者的緊張焦慮情緒，使患者高估了疾病的嚴重程度。

2.2 替代性醫(yī)療服務(wù)資源可及性不足促成了非急癥患者的急診就醫(yī) 加拿大一項研究顯示，77%的全科醫(yī)師的預(yù)約等待時間超過48 h，患者想要在患病24 h內(nèi)通過全科醫(yī)師獲得所需的診療服務(wù)幾乎不可能[42]。因此，預(yù)約家庭醫(yī)師等待時間太長、無法及時接受診療導(dǎo)致許多非急癥患者不得不選擇急診就醫(yī)[22,43]。其次，初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)專業(yè)人才和實驗室檢查設(shè)備的缺乏也導(dǎo)致其無法滿足患者的診療需求，并向急診轉(zhuǎn)診了相當(dāng)數(shù)量的非急癥患者。加拿大的一項研究指出，在急診就醫(yī)前嘗試過基層就醫(yī)的非急癥患者中，有67.3%被推薦到急診就醫(yī)[44]。美國也有報道顯示，全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診的患者中約有1/2為非急癥患者[45]。此外，由于初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)節(jié)假日、非工作時間不營業(yè)，導(dǎo)致非急癥患者在節(jié)假日有診療需求時只能選擇急診就診[35,37,46]。與歐美發(fā)達國家不同，我國尚未全面推行分級診療，除開基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)外患者還可自由選擇在各綜合醫(yī)院門診就醫(yī)，理論上不存在非急癥資源無法滿足患者就醫(yī)需求的情況。但我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不完善、服務(wù)能力欠缺的現(xiàn)實[12,47]，以及大型綜合醫(yī)院門診“掛號難”的現(xiàn)狀也促使非急癥患者在多次“碰壁”后選擇急診就醫(yī)。

Butun等[48]報道，基層衛(wèi)生人員的服務(wù)態(tài)度不如患者預(yù)期、沒有準(zhǔn)確為患者提供他們所需的疾病診療信息是部分非急癥患者選擇急診就醫(yī)的原因。我國洛陽地區(qū)對非急癥患兒家長展開的調(diào)查也顯示家長帶孩子看急診主要是因為對社區(qū)醫(yī)院兒童保健醫(yī)師不滿意、不放心[37]。既往不良的基層就醫(yī)體驗不僅會促使患者跳過全科醫(yī)師直接選擇急診就醫(yī)[49]，也會導(dǎo)致部分患者即使已經(jīng)在基層就醫(yī)，仍然會選擇到急診科再次就醫(yī)以確保自己得到了準(zhǔn)確可靠的診斷和治療[50]。上述研究結(jié)果表明，非急診資源服務(wù)時間、服務(wù)類型、服務(wù)水平均可影響患者對這些醫(yī)療資源可及性的評估，并進而影響其就醫(yī)決策。

2.3 急診服務(wù)的便捷性使之成為部分患者就醫(yī)的優(yōu)先選擇 Idil等[22]報道，36.4%的非急癥患者因為實驗室檢查時間短而選擇急診就醫(yī)；Schmiedhofer等[46]對非急癥患者的質(zhì)性訪談顯示，急診科免預(yù)約、就診時間靈活的優(yōu)點使其更青睞急診就醫(yī)；Kraaijvanger等[40]指出，非急癥患者跳過全科醫(yī)師直接選擇急診就醫(yī)主要是為了快速得到診斷和治療，獲得癥狀緩解。也有大量研究報道，患者認為急診科擁有更好的診斷、治療設(shè)備，急診科醫(yī)務(wù)人員具備更扎實的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)，能夠為自己提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[38,46,47,51]。老年、行動不便的患者則會因急診科能夠一站式提供全面綜合的診療護理，避免他們因不知如何選擇就醫(yī)科室、多次輾轉(zhuǎn)而徑直選擇急診就醫(yī)[51]。此外，研究顯示約有24%的患者即使明確自己病情并不緊急，也會因上述的各種便捷性選擇利用急診資源[36]。可見，非急癥患者的急診就醫(yī)決策普遍存在“求方便”、“求快捷”的現(xiàn)象，急診科被當(dāng)成了快速滿足普通診療需求的“加急通道”。

3 緩解非急癥患者急診就醫(yī)的措施

3.1 提高替代性醫(yī)療服務(wù)資源的可及性 長遠來看，緩解非急癥患者的急診就醫(yī)現(xiàn)象從根本上應(yīng)解決的是替代性醫(yī)療服務(wù)資源的可及性問題[52]。新加坡長達12年的醫(yī)療改革措施不僅通過硬件設(shè)施的改善優(yōu)化了基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源配置、還通過基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)提高了其綜合服務(wù)水平，這些舉措成功減少了40%的非急癥患者急診就醫(yī)現(xiàn)象[53]。國外學(xué)者將全科醫(yī)師與急診科診療服務(wù)資源創(chuàng)造性結(jié)合，組成Hospital-integrated general practice(HGP)，使全科醫(yī)師通過與急診科共享管理人員和實驗室檢查設(shè)備，提供與基層衛(wèi)生服務(wù)類似的服務(wù)，也將急診科非急癥患者比例減少了約36%[54]。由此可見，無論是直接改善初級衛(wèi)生服務(wù)的診療服務(wù)水平，還是積極拓展中間性替代服務(wù)，均可有效降低非急癥患者的急診就醫(yī)率。與此同時，還應(yīng)適當(dāng)調(diào)整基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)時間，以滿足非急癥患者夜間、節(jié)假日的就醫(yī)需求。英國的“七天全科醫(yī)師”試點研究發(fā)現(xiàn)，周末開放全科醫(yī)師服務(wù)使急診率下降了17.9%[55]，另一項將全科醫(yī)師工作時間延長至12 h的研究也成功減少了急診科10%～15%的非急癥就醫(yī)[56]。因此可借鑒國外的經(jīng)驗，通過大力發(fā)展全科醫(yī)療、整合配置現(xiàn)有資源、拓展替代性醫(yī)療服務(wù)來減少非急癥患者對急診資源的利用。此外，鑒于我國的分級診療體系尚未全面推行，大部分患者并未形成基層首診的就醫(yī)習(xí)慣，短期內(nèi)也可在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展較完善的地區(qū)嘗試上級醫(yī)院門、急診向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的非急癥患者轉(zhuǎn)診[12]。國外學(xué)者開展的隨機對照試驗顯示，推薦非急癥患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)并不會影響其疾病治療效果和病情進展[26]，但在我國推行還有待進一步研究。

3.2 患者的教育與引導(dǎo) 目前，國外已有學(xué)者嘗試通過健康教育來引導(dǎo)非急癥患者的合理就醫(yī)。Debora[57]對191例因耳痛到急診科就醫(yī)的患兒家長展開的健康教育顯示，通過改善家長對嚴重癥狀的識別能力和耳部疾病的自我護理能力，干預(yù)后1年健康教育組患兒因非急癥耳部疾患到急診就醫(yī)的比例比觀察組減少了約80%。Sturm等[18]在兒科急診對332名(干預(yù)組164例、對照組168例)非急癥患兒家長的健康教育中，則通過發(fā)放宣傳冊介紹初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的地點、服務(wù)時間、診療服務(wù)范圍，以及常見疾病的就醫(yī)流程來改善患者對可利用醫(yī)療資源的認識，1年后干預(yù)組患者非急癥就醫(yī)率比對照組減少了9%。這提示，未來對非急癥患者的健康教育一方面應(yīng)側(cè)重于改善患者常見疾病的自我管理能力，提高其健康素養(yǎng)，減少其疾病狀態(tài)下的焦慮情緒和對疾病嚴重程度的誤判；另一方面應(yīng)通過介紹附近可用的替代性醫(yī)療服務(wù)資源，幫助患者明確自身病情所適合的醫(yī)療機構(gòu)，促使其作出合理的就醫(yī)決策。目前尚未見研究報道如何開展公眾教育，促使廣大居民正確認識急診醫(yī)療資源的職責(zé)和特點，但不少學(xué)者認為開展公眾教育是促進患者合理就醫(yī)的可行之策[25,46]。如何有針對性的開展公眾教育，避免患者因不了解急診科的角色功能、盲目追求服務(wù)的方便快捷而選擇急診就醫(yī)，是未來值得探討的問題。

3.3 改善急診運行模式促進自我消化 目前最常用的模式是在急診科設(shè)立由急診科醫(yī)師、醫(yī)師助理、全科醫(yī)師、護師組成Fast Track獨立診區(qū)，用來處理病情緊急程度低的非急癥患者，起到內(nèi)部分流的作用。Fast Track模式可縮短患者等待及治療的時間，減少未看醫(yī)生離院者(left without been seen，LWBS)的比例。Ieraci等[58]報道，實施Fast Track模式可使患者的平均等待時間從55 min減少到32 min，平均治療時間從209分鐘減少到191分鐘，未看醫(yī)生離院患者的比例從6.2%下降到3.1%。Sanchez等[59]研究中，在Fast Track診區(qū)接受診療的患者，不僅等待時間顯著縮短、未看醫(yī)生離院者(left without been seen)比例顯著減少，總體死亡率和再就診率也并未增加。Devkaran等[60]則發(fā)現(xiàn)，該模式不僅有利于減少非急癥患者(分診級別5級)的等待時間，還可顯著減少急癥患者(分診級別2/3級)的等待時間。除此之外，F(xiàn)ast Track模式的實施，還可提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度和患者對醫(yī)院的滿意度。Aksel等[61]在土耳其一家三級醫(yī)院進行的研究表明，F(xiàn)ast Track模式實施后患者滿意度顯著高于實施前。我國深圳市人民醫(yī)院在增設(shè)急診病房和EICU的同時，設(shè)立Fast Track診區(qū)專門分流處理開藥、做檢查、犬傷處置的輕癥患者，同樣發(fā)現(xiàn)該模式不僅縮短了搶救室患者滯留時間，改善了急診擁堵，還顯著提高了醫(yī)務(wù)人員對工作環(huán)境的滿意度和患者家屬對醫(yī)院的滿意度[62]?？梢?，F(xiàn)ast Track模式是一種安全有效的分流處理非急癥患者的方法。有條件的綜合醫(yī)院急診科室可結(jié)合自身的硬件設(shè)施和人力資源配置，積極嘗試設(shè)立分流處置非急癥患者的獨立診區(qū)，保證急診科的高效運行。

綜上所述，非急癥患者的急診就醫(yī)是由多種因素促成的復(fù)雜現(xiàn)象，緩解該群體的急診就醫(yī)也需要從資源重新配置、患者教育、急診運行模式轉(zhuǎn)變等多個層面入手。國外學(xué)者對非急癥患者的急診就醫(yī)問題展開了深入的探討，但我國學(xué)者在該領(lǐng)域的研究尚處于探索階段，尚需進行大量研究明確我國非急癥患者的人群特點和就醫(yī)決策過程的影響因素，為后續(xù)的干預(yù)研究提供實證依據(jù)。加之我國的醫(yī)療體系構(gòu)建、急診運行模式和全科醫(yī)療發(fā)展水平迥異于西方國家，如何將國外的優(yōu)秀經(jīng)驗與我國的具體國情相結(jié)合，形成本土化的干預(yù)方案還有待進一步探討和嘗試。