劉娟娟，殷培，任菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，浙江 杭州 310003）

全科醫(yī)師又稱家庭醫(yī)生，是綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療及預(yù)防保健管理等一體化、便捷化醫(yī)療服務(wù)，是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。黨的十九大報告指出，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)師隊伍建設(shè)，這對于形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康，具有重要意義。

自2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，我國全科醫(yī)師培訓(xùn)工作進(jìn)展迅速，目前已建立了相對完善的全科醫(yī)師培訓(xùn)體系，全科醫(yī)師數(shù)量不斷增加、質(zhì)量不斷提高。但合格全科醫(yī)師的數(shù)量仍遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療需求，全科醫(yī)師與?？漆t(yī)生之間缺乏有效的可持續(xù)對接機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)入瓶頸期。亞專長全科醫(yī)師（General Practitioner with Subspecialties，GPwS）是指經(jīng)過培訓(xùn)和認(rèn)證，可以提供一些延伸服務(wù)的全科醫(yī)師，對他們的培養(yǎng)和使用是解決上述問題的有效方法之一。本研究旨在了解浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者（非醫(yī)務(wù)人員）對亞專長全科醫(yī)師的認(rèn)知和選擇現(xiàn)況，為后續(xù)工作的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年3月，采用定額抽樣的方法，擬抽取250位患者進(jìn)行調(diào)查。具體實施時，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件分層抽樣，在浙江省5個市的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共抽取250位患者（杭州100人，紹興50人，金華40人，麗水30人，嘉興30人）（非醫(yī)務(wù)人員）進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法 采用調(diào)查問卷的方式進(jìn)行。

1.2.1 問卷設(shè)計 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容通過Delphi 專家咨詢法修改后確定。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、目前擁有的醫(yī)療保障制度、選擇就診時優(yōu)先考慮的因素等；（2）對全科醫(yī)師的認(rèn)知：是否了解全科醫(yī)師、全科醫(yī)師可提供的服務(wù)范圍、何時選擇全科醫(yī)師；（3）對亞專長全科醫(yī)師的認(rèn)知：是否了解亞專長全科醫(yī)師、全科醫(yī)師是否有必要發(fā)展亞專長、全科醫(yī)師亞專長發(fā)展的范圍、何時選擇亞專長全科醫(yī)師及其原因、對亞專長全科醫(yī)師的評價等。

1.2.2 調(diào)查方法 由當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師對就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時由全科醫(yī)師就相關(guān)問題對患者進(jìn)行解釋。

1.2.3 質(zhì)量控制 部分問題根據(jù)答案設(shè)計了跳轉(zhuǎn)邏輯，其余問題需按序依次回答，否則無法進(jìn)入下一題。在正式調(diào)查前，進(jìn)行問卷試填，檢查問卷的合理性，并進(jìn)行相應(yīng)修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比（%）或絕對值表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共回收有效問卷198份（杭州85份，回收率85.0%；紹興39份，回收率78.0%；金華31份，回收率77.5%；麗水23份，回收率76.7%；嘉興24份，回收率80.0%）。被調(diào)查者中男91人（46.0%）、女107人（54.0%），年齡（37.7±13.5）歲，135人（68.2%）為本科及以上學(xué)歷，162人（81.8%）是城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險，選擇就診時優(yōu)先考慮的因素為診治水平、就診方便、診治費用，見表1。

表1 調(diào)查對象的一般情況（n=198)Table 1 General information of respondors(n=198)

2.2 對全科醫(yī)師的認(rèn)知 通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.9%（174/198）的患者了解全科醫(yī)師；認(rèn)為全科醫(yī)師的服務(wù)范圍主要是處理常見病、多發(fā)病、慢性病，預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病和維持健康、健康教育、配藥、開具檢查和檢查結(jié)果解讀；當(dāng)提及何時選擇全科醫(yī)師就診時，優(yōu)先選擇的依次為常見病、多發(fā)病和慢性病的診治，配藥，咨詢，檢查結(jié)果解讀，詳見表2。

表2 患者對全科醫(yī)師的認(rèn)知Table 2 Patients' cognitions of general practitioners

2.3 對亞專長全科醫(yī)師的認(rèn)知 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55.6%（110/198）的患者了解亞專長全科醫(yī)師，其中96.4%（106/110）的患者認(rèn)為全科醫(yī)師需要發(fā)展亞專長；希望全科醫(yī)師發(fā)展的亞專長依次為：內(nèi)科疾病、營養(yǎng)和康復(fù)、精神衛(wèi)生疾病、兒科疾?。换家环N疾病或不適、未確診和不知就診科室，配藥，檢查結(jié)果解讀和咨詢時會選擇亞專長全科醫(yī)師；選擇亞專長全科醫(yī)師的原因依次為：就診方便、減少等待治療時間、醫(yī)療成本低；相比某種疾病的聯(lián)合診治中心，96.4%（106/110）的患者愿意選擇亞專長全科醫(yī)師，見表3。

3 討 論

全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。2018年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制》中指出：到2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)師，到2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師。世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）指出全科醫(yī)師應(yīng)具備6 種核心崗位勝任能力，即基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、提供全面整體服務(wù)的能力。

表3 患者對亞專長全科醫(yī)師的認(rèn)知Table 3 Patients' cognitions of general practitioner with subspecialties

2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及?；鶎邮自\是分級診療的基礎(chǔ)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是關(guān)鍵，而作為基本醫(yī)療服務(wù)提供者的全科醫(yī)師是分級診療能否落實的基石。通過本次調(diào)查可以看出，多數(shù)患者在患有常見病、多發(fā)病和慢性病，配藥，咨詢及檢查結(jié)果解讀時選擇全科醫(yī)師，而患有其他疾病時較少選擇全科醫(yī)師?；颊哌x擇就診時優(yōu)先考慮的因素仍是診治水平，這也從側(cè)面反映出分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度尚未真正得到確立，可能和基層人才的短缺有關(guān)?；踞t(yī)療是社區(qū)全科醫(yī)師最重要的工作內(nèi)容，臨床能力是全科醫(yī)師的能力基礎(chǔ)，建議全科醫(yī)師結(jié)合自身情況，選擇性地參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高自己的臨床診療水平。

亞專長全科醫(yī)師的概念于2000年英國國家衛(wèi)生服務(wù)計劃中首次提出，意在為患者提供專業(yè)的家庭治療，緩解專科醫(yī)師資源緊缺的現(xiàn)象，減少就診等候時間，確保患者基本的健康問題在初級保健服務(wù)體系中可以得到解決[1]。通過文獻(xiàn)得知，國外亞專長全科醫(yī)師的實施整合了不同級別的醫(yī)療活動，患者對初級醫(yī)療的信任和滿意度日益提升，但是否有成本效益尚不清楚[2-6]。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》和浙江省《改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的實施方案（征求意見稿）》均指出，要加強對在崗人員全科知識的培訓(xùn)和普及，加強其全有所專培訓(xùn)，提升他們的亞?？品?wù)能力，培養(yǎng)全有所專的基層全科醫(yī)師。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者對全科醫(yī)師及其服務(wù)范圍有一定程度的了解，約半數(shù)的患者了解亞專長全科醫(yī)師，其中大部分患者認(rèn)為全科醫(yī)師需要發(fā)展亞專長，這說明患者對亞專長全科醫(yī)師的發(fā)展有一定的需求。江蓮等[7]在《全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)有關(guān)問題的思考》中指出開展全科醫(yī)學(xué)亞?？品诸愌芯縿菰诒匦?。亞專長全科醫(yī)師的發(fā)展應(yīng)建立在滿足患者基本健康需求和體現(xiàn)現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)之上，而不能以生物醫(yī)學(xué)為依據(jù)進(jìn)行亞?？品诸?，據(jù)此我們對患者的需求進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者最希望全科醫(yī)師發(fā)展的亞專長依次為：內(nèi)科疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、腦梗后、冠心病、骨質(zhì)疏松等）、營養(yǎng)和康復(fù)、精神衛(wèi)生疾病（如失眠、抑郁、焦慮等）、兒科疾?。ㄈ缧律鷥侯A(yù)防保健、兒科常見疾病、兒科急癥、兒童行為障礙、兒童用藥等），在開展亞專長全科醫(yī)師培訓(xùn)時，應(yīng)予以參考。

發(fā)展亞專長全科醫(yī)師有利于培養(yǎng)高層次應(yīng)用型全科人才，優(yōu)化全科醫(yī)師隊伍，減少患者候診時間，提升就醫(yī)滿意度。但目前我國亞專長全科醫(yī)師的培養(yǎng)仍存在認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不明確、培養(yǎng)定位不清晰、培養(yǎng)成本高等問題[8]。因此，在探索亞專長全科醫(yī)師培訓(xùn)時，應(yīng)基于地區(qū)、社區(qū)、緊缺專業(yè)需求，設(shè)置特定方向，設(shè)置好準(zhǔn)入條件，制訂好培訓(xùn)方案，以崗位勝任力為目標(biāo)，培養(yǎng)具有中國特色的亞專長全科醫(yī)師。同時，我們需注意全科醫(yī)師應(yīng)在基本醫(yī)療范圍內(nèi)發(fā)展亞專長，不能模糊全科醫(yī)師的角色，并與?？葡鄥^(qū)分。做到以人為中心，促進(jìn)分級診療有序開展，更好地服務(wù)于患者，使全科醫(yī)師做好居民健康的“守門人”和“指路人”。