胡顯鋒，楊喬欣，陳雄鷹，陳楓，鄭大衛(wèi)，王文武，文先勇

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430033；2.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞 01970；3杰克遜醫(yī)院醫(yī)學(xué)部，阿拉巴馬 36117；4.俄亥俄州醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)科，俄亥俄 43214；5.美國(guó)大衛(wèi)醫(yī)療集團(tuán)家庭科，加利福尼亞 95823）

在過(guò)去的數(shù)年間，中國(guó)的疾病譜發(fā)生了很大變化，醫(yī)務(wù)工作者的主要任務(wù)也逐漸從一級(jí)急癥治療向以患者為中心的以預(yù)防、慢病管理為主的醫(yī)療模式方向轉(zhuǎn)變。為了適應(yīng)這一變化，目前全國(guó)范圍內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療單位正在根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的要求，推動(dòng)家庭醫(yī)師簽約制度以滿(mǎn)足基層群眾醫(yī)療的需要，這樣就迫切需要大量高素質(zhì)的、能夠獨(dú)立工作的全科醫(yī)師來(lái)承擔(dān)家庭醫(yī)師這個(gè)重要的工作?？旖莞咝У嘏囵B(yǎng)出大量均質(zhì)化、高素質(zhì)、具有獨(dú)立行醫(yī)能力的全科醫(yī)師是當(dāng)前迫切但又十分具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

對(duì)于一名合格的臨床醫(yī)師而言，擁有獨(dú)立的行醫(yī)能力無(wú)疑是最重要的素質(zhì)之一。在當(dāng)前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）中，普遍的臨床培訓(xùn)方法是將3年培訓(xùn)時(shí)間分散安排于各亞專(zhuān)科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，住院醫(yī)師作為初次入行的下級(jí)醫(yī)師，必須接受上級(jí)醫(yī)師的指令，跟從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，在整個(gè)住培期間始終處于醫(yī)師鏈的基礎(chǔ)端，以模仿學(xué)習(xí)為主，沒(méi)有很多機(jī)會(huì)接受“獨(dú)立做醫(yī)療決定”的訓(xùn)練。然而，能夠自信地做出包括診斷和治療方案在內(nèi)的合理醫(yī)療決定是醫(yī)師能夠獨(dú)立行醫(yī)的最重要的標(biāo)志。顯然，當(dāng)前住培工作中普遍采用的平行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)方式不能提供足夠的針對(duì)這一能力的訓(xùn)練。事實(shí)上，相當(dāng)一部分醫(yī)師在住培完成后依然不具備獨(dú)立行醫(yī)的能力和信心，許多人都是在漫長(zhǎng)的實(shí)際工作期間才逐漸擁有了“醫(yī)療決斷力”并能獨(dú)立行醫(yī)的。

那么培訓(xùn)基地如何才能在短短3年的培訓(xùn)期內(nèi)，將一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生高效快捷地培養(yǎng)成為具備各項(xiàng)核心素質(zhì)、有合理醫(yī)療決斷力、能夠直接承擔(dān)獨(dú)立工作的合格醫(yī)師呢？

筆者在美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)（The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs，SCAPE）中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中引入了目前美國(guó)通行的臨床小組制階梯培訓(xùn)法[1]，將不同年級(jí)住院醫(yī)師組成醫(yī)療小組作為培訓(xùn)基礎(chǔ)單位，高低年級(jí)住院醫(yī)師在小組中承擔(dān)不同角色，設(shè)定不同的培訓(xùn)目標(biāo)（Milestones）。第一年的培訓(xùn)側(cè)重于培養(yǎng)住院醫(yī)師的基本醫(yī)療能力和醫(yī)療執(zhí)行能力；對(duì)第二年、第三年住院醫(yī)師的培訓(xùn)，除臨床經(jīng)驗(yàn)之外，還側(cè)重于團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)能力、良好的溝通能力的訓(xùn)練等。

在經(jīng)歷了兩年的實(shí)踐后，筆者為此設(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師和臨床帶教師資的問(wèn)卷調(diào)查，了解和觀(guān)察不同年級(jí)住院醫(yī)師通過(guò)不同階段的角色培訓(xùn)后，在多項(xiàng)臨床能力上的變化，同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集好的建議并汲取成功的經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)全科住培基地的發(fā)展和改進(jìn)提供有價(jià)值的參考和啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將參加調(diào)查的住院醫(yī)師分為小組制實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)培訓(xùn)組。小組制實(shí)驗(yàn)組選取武漢市第四醫(yī)院2017年、2018年進(jìn)入中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目的全科住院醫(yī)師共42名，其中2017級(jí)20名，2018 級(jí)22名，均為大學(xué)本科畢業(yè)生，畢業(yè)院校主要為湖北醫(yī)藥學(xué)院和湖北科技學(xué)院。常規(guī)培訓(xùn)組選取普愛(ài)醫(yī)院內(nèi)科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師共44名。臨床教學(xué)師資共48名，為各個(gè)臨床科室（選取心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、消化科、全科醫(yī)學(xué)科）直接參與小組制帶教的臨床師資。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組對(duì)小組制實(shí)行后的多方面培訓(xùn)效果專(zhuān)門(mén)分別設(shè)計(jì)了針對(duì)住院醫(yī)師和臨床帶教師資的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)題涵蓋住院醫(yī)師、帶教師資和患者對(duì)小組制的認(rèn)可程度，小組制培訓(xùn)法和常規(guī)普通平行式培訓(xùn)方法分別對(duì)醫(yī)師診療能力、獨(dú)立思考和行醫(yī)能力、教學(xué)能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)互助精神培養(yǎng)等多方面的影響。問(wèn)卷采用選擇題形式，選項(xiàng)按照同意程度依次分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～5分。通過(guò)對(duì)比不同培訓(xùn)方式的差異，觀(guān)察小組制培訓(xùn)法對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)成長(zhǎng)的影響。

1.3 臨床小組制階梯培訓(xùn)法

1.3.1 臨床小組制階梯培訓(xùn)法的發(fā)展沿革 美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始于1889年的約翰霍普金斯醫(yī)院，已經(jīng)歷了上百年的變遷。1900年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)始為住院醫(yī)師培訓(xùn)制定標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床小組制的教學(xué)方法開(kāi)始在實(shí)踐中不斷得以完善。20世紀(jì)70年代后期，3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)在很多州的行醫(yī)執(zhí)照申請(qǐng)中成為必需的要求，臨床小組制的教學(xué)方法得到大部分內(nèi)科和全科住培基地以及其他住培專(zhuān)業(yè)的廣泛采納[3]。1981年，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）成立，美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)入國(guó)家統(tǒng)一管理期。臨床小組制培訓(xùn)方法作為臨床教學(xué)的一個(gè)非常好的結(jié)構(gòu)安排在各個(gè)住培基地推廣開(kāi)來(lái)。一個(gè)臨床小組一般由一個(gè)帶教主管醫(yī)師，一個(gè)高年級(jí)（二、三年級(jí)）的住院醫(yī)師，兩個(gè)一年級(jí)的住院醫(yī)師，有時(shí)候還有1～2名醫(yī)學(xué)院的學(xué)生組成。隨著住院醫(yī)師在管理患者的過(guò)程中不斷獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，高年級(jí)住院醫(yī)師相對(duì)承擔(dān)起更大的責(zé)任，這種分級(jí)和漸進(jìn)的臨床責(zé)任概念是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心原則之一[4-5]。

這種循環(huán)往復(fù)的小組制培訓(xùn)體系讓不同年資的住院醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中承擔(dān)不同的責(zé)任和角色，由低到高，由淺入深，漸漸培養(yǎng)出他們的獨(dú)立診療能力。階梯式的小組制培訓(xùn)法在美國(guó)運(yùn)行多年，是一種非常行之有效的住院醫(yī)師培訓(xùn)方法，是所有的住培基地目前都在使用的住院醫(yī)師培訓(xùn)方法。

1.3.2 臨床小組的組成和職責(zé) 筆者把美國(guó)住院醫(yī)師小組培訓(xùn)制引入武漢中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目，將在同一時(shí)期同一科室輪轉(zhuǎn)的兩到三位不同年級(jí)住院醫(yī)師組成的臨時(shí)醫(yī)療小組作為培訓(xùn)基礎(chǔ)單位。每個(gè)醫(yī)療小組一般由一或兩名一年級(jí)住院醫(yī)師（R1）來(lái)承擔(dān)類(lèi)似傳統(tǒng)住院醫(yī)師的角色，每一名R1 管理6～8名患者；由一名經(jīng)評(píng)估合格的二年級(jí)的住院醫(yī)師（R2）來(lái)模擬類(lèi)似傳統(tǒng)帶組主治醫(yī)師的角色，擔(dān)任小組的負(fù)責(zé)人。帶教醫(yī)師對(duì)小組進(jìn)行教學(xué)和督導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療小組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)療小組Figure 1 Clinical group

這樣的臨時(shí)住培醫(yī)療小組以全科或綜合內(nèi)科作為輪轉(zhuǎn)場(chǎng)所進(jìn)行綜合培訓(xùn)。一般以一個(gè)月為一個(gè)輪轉(zhuǎn)周期。當(dāng)本月輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，小組解散，成員各自進(jìn)入下一個(gè)輪轉(zhuǎn)周期，新進(jìn)科室的住院醫(yī)師再重新組成新的臨床小組。每年每位住院醫(yī)師需要參加4～8個(gè)月的小組制綜合培訓(xùn)，其余時(shí)間參加相對(duì)有特殊性的亞專(zhuān)科培訓(xùn)。

1.3.3 臨床小組的基本運(yùn)作方法 基本運(yùn)作方法：R1醫(yī)師早晨提前來(lái)到病房，爭(zhēng)取在30分鐘內(nèi)快速了解患者的夜間情況、新的檢查結(jié)果、生命體征及完成主要體格檢查，了解新入院患者情況，思考當(dāng)天的診療及出院計(jì)劃，準(zhǔn)備匯報(bào)內(nèi)容?？剖仪宄坷薪话鄷?huì)完畢后，R2 與R1 簡(jiǎn)短討論所有病例，對(duì)危重患者、新入院患者和當(dāng)天出院患者等重點(diǎn)病例進(jìn)行選擇性簡(jiǎn)短查房。高年級(jí)住院醫(yī)師是小組制的核心，是團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人，需要對(duì)R1的診療計(jì)劃進(jìn)行分析、把關(guān)，并做好向帶教主治醫(yī)師匯報(bào)的準(zhǔn)備。這一過(guò)程一般不超過(guò)20～30分鐘，之后臨床小組全體成員隨同帶教主治醫(yī)師進(jìn)行查房。

1.3.4 臨床小組床旁教學(xué)（Bedside teaching） 床旁教學(xué)每日上午例行進(jìn)行，也是主推的教學(xué)形式。在快速處理完緊急臨床事務(wù)后，帶教醫(yī)師帶領(lǐng)臨床小組、實(shí)習(xí)學(xué)員對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行查房及床旁教學(xué)。由R1 做簡(jiǎn)短口頭病例匯報(bào)，時(shí)間控制在非新入院患者1～2分鐘，新入院患者5分鐘左右。小組制床旁教學(xué)更強(qiáng)調(diào)將管床住院醫(yī)師小組推向前臺(tái)，管床R1 住院醫(yī)師不僅要匯報(bào)病情，而且需要提出自己的診斷和治療方案，高年級(jí)住院醫(yī)師R2 則從更高角度出發(fā)，模擬主治醫(yī)師的角色，做出必要的更正和補(bǔ)充。帶教醫(yī)師則對(duì)住院醫(yī)師的診療計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)、糾正，并對(duì)出現(xiàn)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)短的教學(xué)討論。實(shí)際上，每一例床旁教學(xué)都是一個(gè)模擬“獨(dú)立看病”的過(guò)程。住院醫(yī)師在這個(gè)過(guò)程中展示綜合行醫(yī)能力，包括問(wèn)診、查體、口頭病例匯報(bào)、病歷書(shū)寫(xiě)、交流溝通、鑒別診斷及給出治療方案等。帶教醫(yī)師在這個(gè)過(guò)程中對(duì)住院醫(yī)師的各項(xiàng)核心能力有所了解，對(duì)暴露出的問(wèn)題相應(yīng)地做出指導(dǎo)和建議。更重要的是，床旁教學(xué)這種教學(xué)形式鼓勵(lì)住院醫(yī)師去嘗試以主治醫(yī)師的視角來(lái)完整地思考整體病情，使其在帶教醫(yī)師督導(dǎo)下訓(xùn)練“獨(dú)立看病”的能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 錄入有效問(wèn)卷，運(yùn)用SPSS 19.0 軟件對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)分析小組制住培組與常規(guī)住培組的組間差異，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)臨床小組制的接受度調(diào)查 筆者共收集兩個(gè)年級(jí)小組制住院醫(yī)師有效問(wèn)卷42份、有效臨床帶教師資問(wèn)卷48份。問(wèn)卷結(jié)果顯示：帶教醫(yī)師對(duì)小組制的接受度平均分為4.060，學(xué)員對(duì)小組制的接受度平均分為3.789，患者對(duì)小組制的接受度平均分為2.905，見(jiàn)圖2，說(shuō)明帶教老師和學(xué)員對(duì)小組制的接受度較高，患者對(duì)小組制接受度一般。

圖2 臨床小組制的接受度調(diào)查Figure 2 Acceptance rate of clinical group ladder training system

2.2 對(duì)學(xué)員核心能力培養(yǎng)的觀(guān)察 在獨(dú)立行醫(yī)、獨(dú)立思考、臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、培養(yǎng)教學(xué)能力和住院醫(yī)師間的互助等方面，小組制住院醫(yī)師更多選擇3～4分，認(rèn)為小組制住培相較傳統(tǒng)住培在這些方面對(duì)他們更有幫助。而在對(duì)住院醫(yī)師的交流溝通能力、診斷能力和實(shí)施治療能力的提高等方面，兩組成員對(duì)兩種不同教學(xué)法的感受差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 小組制住培與常規(guī)住培學(xué)員對(duì)自身能力提升的認(rèn)可度Table 1 Comparisons of feedback from ladder training group and regular training group

2.3 臨床帶教師資對(duì)小組制住培方法的評(píng)價(jià) 表2 顯示了臨床一線(xiàn)帶教師資對(duì)小組制階梯培訓(xùn)法在實(shí)際使用中的認(rèn)知和評(píng)價(jià)。在針對(duì)促進(jìn)臨床知識(shí)和操作的學(xué)習(xí)（平均分為4.104）、促進(jìn)獨(dú)立思考（平均分為3.958）、獨(dú)立行醫(yī)（平均分為3.916）、提升鑒別診斷（平均分為4.104）、制訂治療計(jì)劃的能力（平均分為4.125）、教學(xué)能力（平均分為4.146）以及人際溝通能力（平均分為4.062）的選擇上，選擇3～5分認(rèn)可度的比例均遠(yuǎn)高于選擇1～2分認(rèn)可度，說(shuō)明帶教師資更多地認(rèn)可小組制住培方法能夠提升住院醫(yī)師的多項(xiàng)能力。

表2 臨床帶教師資對(duì)小組制住培方法的評(píng)價(jià)Table 2 Teaching physician’s feedback on clinical group ladder training system

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)還處在起步階段，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)到底該如何進(jìn)行還在探索中，全國(guó)范圍內(nèi)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)或帶教方法。筆者在武漢中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中引進(jìn)了美國(guó)已經(jīng)實(shí)踐多年并且被證明行之有效的臨床小組制階梯培訓(xùn)法，嘗試在中國(guó)國(guó)情下進(jìn)行全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)。兩年來(lái)，通過(guò)不斷改進(jìn)和調(diào)整，總結(jié)出了一些經(jīng)驗(yàn)和方法。

臨床小組制階梯式培訓(xùn)對(duì)住院醫(yī)師能力的培養(yǎng)分為兩個(gè)階段進(jìn)行：第1年的R1 培訓(xùn)，側(cè)重于培養(yǎng)合格醫(yī)師所應(yīng)具備的問(wèn)診、查體、鑒別診斷以及制訂與實(shí)施治療方案等的醫(yī)療執(zhí)行力，旨在重點(diǎn)培養(yǎng)類(lèi)似于當(dāng)前住院醫(yī)師所應(yīng)具備的核心能力；第2年和第3年，對(duì)于高年級(jí)的住院醫(yī)師，側(cè)重訓(xùn)練其團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、臨床教學(xué)能力、人際溝通能力，尤其是從實(shí)踐中自我學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的臨床思辨力等，讓他們擁有一定管理醫(yī)療小組的經(jīng)歷，從而幫助他們培養(yǎng)和建立起相應(yīng)的做獨(dú)立醫(yī)療決斷的能力和信心。第二階段的培訓(xùn)側(cè)重于培養(yǎng)類(lèi)似現(xiàn)階段與主治醫(yī)師相匹配的核心能力，為住院醫(yī)師培訓(xùn)后直接獨(dú)立行醫(yī)做好準(zhǔn)備。實(shí)事求是地說(shuō)，我國(guó)當(dāng)前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還并沒(méi)有涉及這一層面，這很可能是已完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師依然不具備獨(dú)立行醫(yī)能力的重要原因，也是筆者推動(dòng)階梯式晉級(jí)的教學(xué)法用于改變當(dāng)前培訓(xùn)現(xiàn)狀的初衷所在。

從調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果來(lái)看，住院醫(yī)師和一線(xiàn)臨床帶教師資對(duì)臨床小組制的教學(xué)方法是持肯定和歡迎態(tài)度的，他們普遍認(rèn)為此種方法對(duì)住院醫(yī)師的綜合能力培養(yǎng)幫助較大。接受小組制培訓(xùn)的住院醫(yī)師普遍認(rèn)為，和常規(guī)培訓(xùn)方法相比，小組制培訓(xùn)在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)互助精神、領(lǐng)導(dǎo)力、激發(fā)自我學(xué)習(xí)和提高的動(dòng)力、養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣等方面比現(xiàn)有培訓(xùn)方式有望達(dá)到更好的效果，對(duì)住院醫(yī)師掌握獨(dú)立行醫(yī)的能力、樹(shù)立獨(dú)立行醫(yī)的信心有很大幫助。

合格的臨床醫(yī)師不僅需要具備充分的臨床知識(shí)和技能，還同時(shí)需要具備良好的人際交往和與患者溝通的能力。醫(yī)生與患者的診療過(guò)程其實(shí)也是一個(gè)教學(xué)的過(guò)程。讓患者理解疾病，向患者解釋檢查結(jié)果和預(yù)后以及教導(dǎo)患者遵從醫(yī)囑，是一個(gè)合格的醫(yī)師必須具備的能力。在培訓(xùn)中注重對(duì)住院醫(yī)師交流溝通和教學(xué)能力的培養(yǎng)對(duì)于他們成為優(yōu)秀醫(yī)師有很重要的意義。此次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也印證了小組制培訓(xùn)在這些方面取得了令在培醫(yī)師們滿(mǎn)意的效果。

根據(jù)國(guó)際同行的觀(guān)察，小組制的學(xué)習(xí)方法還對(duì)提高醫(yī)師的交流和溝通能力、形成高效準(zhǔn)確的診斷治療能力有很大幫助。在本調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在上述3項(xiàng)調(diào)查中未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能和調(diào)查樣本偏小有關(guān)，需要在后續(xù)研究中持續(xù)觀(guān)察。一年級(jí)的住院醫(yī)師在二、三年級(jí)住院醫(yī)師以及帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下工作，進(jìn)行一年的臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐，為他們進(jìn)入高年級(jí)角色打好基礎(chǔ)，做好準(zhǔn)備。從第二年開(kāi)始，經(jīng)評(píng)估合格的住院醫(yī)師將從醫(yī)療小組的成員轉(zhuǎn)換為小組的負(fù)責(zé)人。在這個(gè)螺旋上升的體系中，不同年級(jí)住院醫(yī)師通過(guò)不同階段的角色轉(zhuǎn)換，逐次完成階段性培養(yǎng)目標(biāo)，能力得以次遞提高。二、三年級(jí)的住院醫(yī)師在具備基本臨床能力的基礎(chǔ)上，不僅在后面兩年的培訓(xùn)中進(jìn)一步充實(shí)臨床知識(shí)和能力，同時(shí)還擔(dān)任教學(xué)和指導(dǎo)低年級(jí)住院醫(yī)師的工作，并在教學(xué)中反復(fù)提高自己。

本研究不足之處在于，武漢中美合作項(xiàng)目目前只開(kāi)展了兩年時(shí)間，所以第三年住院醫(yī)師的實(shí)踐情況還有待在未來(lái)加以觀(guān)察。雖然文章中的高年級(jí)住院醫(yī)師只是二年級(jí)的住院醫(yī)師，但是他們?cè)谛〗M制實(shí)施中的表現(xiàn)和收益已經(jīng)很明顯地展現(xiàn)了出來(lái)。我們有理由相信，經(jīng)過(guò)兩年小組制培訓(xùn)的住院醫(yī)師在進(jìn)入三年級(jí)后，在現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上一定會(huì)取得更好的培養(yǎng)效果。另外，本研究的對(duì)照組是選用不同專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師，如果能在同一專(zhuān)業(yè)中選取兩組住院醫(yī)師用不同的臨床帶教方法做對(duì)照，結(jié)果應(yīng)該會(huì)更有相關(guān)性。

基于過(guò)去兩年在武漢中美項(xiàng)目的實(shí)踐，筆者認(rèn)為這種臨床小組制階梯式的培訓(xùn)模式能在很大程度上縮短一個(gè)可獨(dú)立行醫(yī)的合格醫(yī)師的培養(yǎng)時(shí)間，提高培養(yǎng)效率，能夠與現(xiàn)有國(guó)情條件契合而無(wú)須大規(guī)模高成本的投入，是一種可行的住院醫(yī)師培訓(xùn)方法。

致謝：感謝武漢醫(yī)師協(xié)會(huì)、武漢普愛(ài)醫(yī)院中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地全體同事以及所有參與問(wèn)卷調(diào)查的普愛(ài)醫(yī)院醫(yī)生們的大力支持。感謝美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)赴武漢教學(xué)團(tuán)隊(duì)14位同仁的精誠(chéng)合作。