黃珍，干阜生，龔建，張勇，崔西龍

（阜陽市人民醫(yī)院科教科，安徽 阜陽 236000）

國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）等7部門下發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）中指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是指擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員，需要接受培訓(xùn)。住培是醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后再教育，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的有效途徑[1]。住培工作的開展對提高醫(yī)療質(zhì)量和住院醫(yī)師的崗位勝任能力具有重要意義。培訓(xùn)基地作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅是培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才、保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要場所，同時也是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)和重要組成部分[2]。如何持續(xù)推進住培工作是各基地醫(yī)院面臨的共性問題。阜陽市人民醫(yī)院作為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，為科學(xué)合理地開展住培工作，將調(diào)查反饋機制運用于住培工作中，取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014～2016 級258名住培學(xué)員為調(diào)查對象。

1.2 研究內(nèi)容與方法 此次調(diào)查采取網(wǎng)絡(luò)發(fā)布、匿名填寫的方式，內(nèi)容主要涉及住培學(xué)員的基本情況、對科室?guī)Ы糖闆r的評價、住培學(xué)員滿意度現(xiàn)狀。

應(yīng)用調(diào)查反饋機制（圖1），采用問卷調(diào)查的方式，于2016年6月、2016年12月及2017年6月，對2014～2016 級258名住培學(xué)員進行3次跟蹤調(diào)查，被調(diào)查者均知情同意，采取不記名方式，通過微信掃描進入調(diào)查問卷頁面、填寫問卷。

調(diào)查反饋機制是指運用統(tǒng)一設(shè)計的問卷向被調(diào)查者了解情況或征詢意見收集信息的調(diào)查方法，保持機構(gòu)間的縱向、橫向溝通，協(xié)調(diào)與聯(lián)系，通過通暢高效的溝通渠道和方法，使信息在各部門間得到及時傳遞，建立預(yù)警和快速反應(yīng)機制，確保政令及信息通暢，使問題得到及時處理，在內(nèi)部形成團結(jié)協(xié)作、目標一致、和諧融洽的良好氛圍[3]。

圖1 調(diào)查反饋機制Figure 1 Survey feedback mechanism

1.2.1 設(shè)計問卷 相對于省級大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，能依托醫(yī)學(xué)院校強大的科研能力、教學(xué)經(jīng)費的支持來提升醫(yī)院的整體實力[4]，市級醫(yī)院普遍存在臨床教學(xué)資源不足、規(guī)范化程度不夠等問題。此次問卷內(nèi)容采用簡單量化事項，易理解且具有代表性。通過多方征求意見，內(nèi)容設(shè)計主要涉及住培學(xué)員的基本情況、對科室?guī)Ы糖闆r的評價以及住培學(xué)員滿意度現(xiàn)狀。設(shè)計項目緣由考慮如下。

師資力量作為住培工作中重要的軟實力，對學(xué)員所產(chǎn)生的影響是不可忽視的，一位優(yōu)秀帶教老師的言傳身教對學(xué)員的幫助及其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的塑造有著重大的積極作用。由于還在起步階段，對帶教老師和培訓(xùn)基地的考核還沒有全部開展，帶教老師缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，帶教能力有待提高[5]。

開展病例討論、小講座、教學(xué)查房等帶教活動，是住培學(xué)員學(xué)習(xí)疑難病例、鞏固常見病多發(fā)病的診斷治療以及培養(yǎng)臨床思維的重要學(xué)習(xí)形式。由于科室日常的臨床工作任務(wù)繁重，臨床教學(xué)查房、科室內(nèi)小講座和病例討論沒有按照大綱規(guī)定按時保量完成，嚴重影響了培訓(xùn)質(zhì)量[6]。

各科室在思維方式和對考核標準的理解上存在差異，對住培工作認識不全面[7]，導(dǎo)致日常綜合測評及出科考核不規(guī)范。

住培學(xué)員大部分都是剛踏入社會，個人經(jīng)濟基礎(chǔ)較薄弱，生活壓力較大，同時臨床操作能力、臨床思維能力和學(xué)習(xí)新知識的能力相對較弱。這些都可能導(dǎo)致學(xué)員的滿意度降低，影響培訓(xùn)效果。

1.2.2 專人調(diào)研，定期開展 2016年6月首次開展問卷調(diào)查時，課題組組織專人為258名住培學(xué)員進行評估者教育，同時對住培管理部門、帶教科室、帶教老師等進行受評者教育，使他們了解調(diào)查反饋機制的目的及反饋方式。調(diào)研每半年開展1次，時間截至2017年6月。

1.2.3 建立反饋 課題組統(tǒng)計不同時間點的問卷結(jié)果，比較各統(tǒng)計事項間差異，發(fā)現(xiàn)問題，采取會議座談、日?？己说刃问綄⒔Y(jié)果書面或口頭反饋給住培管理部門、基地主任、教學(xué)秘書。

1.2.4 及時整改 對課題組反饋的問題進行分析討論，尋找合適的解決辦法并及時實施，進行整改。

1.2.5 加強考核，動態(tài)監(jiān)督 將整改內(nèi)容重點納入下一次院級督查指標，組織專家組定期進行考核，動態(tài)監(jiān)督。在實踐中不斷完善、鞏固整改成果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 軟件對問卷調(diào)查結(jié)果進行雙人雙錄入，建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各因素的調(diào)查情況采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗比較不同次調(diào)查之間的差異，取α＝0.05 為檢驗水準，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收情況 3次問卷調(diào)查對象均為同一批樣本（2014～2016 級258名在培學(xué)員）。2016年6月共發(fā)放問卷258份，回收235份，有效問卷226份，有效回收率為96.2%；2016年12月發(fā)放問卷258份，回收228份，有效問卷217份，有效回收率為95.2%；2017年6月發(fā)放調(diào)查問卷258份，回收231份，有效問卷223份，有效回收率為96.5%。

2.2 調(diào)查對象基本情況 比較3次問卷的調(diào)查對象固有的暴露因素，如性別、年齡、最高學(xué)歷、培訓(xùn)階段、派出單位等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究探討調(diào)查反饋機制在住培中的應(yīng)用，排除和控制了可能存在的偏倚情況。

表1 3次問卷調(diào)查的調(diào)查對象基本情況[n（%）]Table 1 The basic situation of the three questionnaires respondents[n（%）]

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 帶教老師方面 帶教老師指導(dǎo)學(xué)員登記手冊、修改學(xué)員書寫的大病歷、帶教過程是否認真，這3個項目在3次問卷調(diào)查的結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），占比分別從2016年6月的73.9%、76.1%、82.7% 提高到2017年6月的91.5%、90.1%、95.5%，見表2。

2.3.2 帶教科室方面 比較3次調(diào)查的開展常規(guī)教學(xué)活動項，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3次調(diào)查結(jié)果顯示，病例討論、小講座、教學(xué)查房等帶教活動頻次≥2次/月的占比分別從2016年6月的70.8%、69.9%、73.0% 提高到2017年6月的90.6%、92.4%、94.6%。完成日常綜合測評、出科考核占比從2016年6月的65.0%、82.3%提高到2017年6月的89.2%、95.5%，見表2。

2.3.3 培訓(xùn)基地方面 在加強日常管理、制訂激勵措施、提高收入水平、加大技能培訓(xùn)力度、定期安排專題講座方面，3次調(diào)查結(jié)果比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)基地的日常管理、激勵措施、收入水平、技能培訓(xùn)、專題講座滿意度占比從2016年6月的82.3%、69.9%、79.6%、64.2%、65.9% 提 高 到2017年6月的93.7%、89.7%、91.9%、91.5%、90.6%，見表3。

3 討 論

調(diào)查反饋機制是進行質(zhì)量評價的重要手段，旨在加強住培管理部門獲取信息的力度，在實踐中推動住培工作的改進。通過問卷調(diào)查結(jié)果可以看出，帶教老師認真開展帶教工作，科室按照培訓(xùn)大綱規(guī)范開展教學(xué)活動，培訓(xùn)基地加強了過程管理和質(zhì)量考核。阜陽市人民醫(yī)院采取的一系列可操作性措施，在住培工作中取得了良好的成效。

3.1 建立與運行 課題組統(tǒng)計不同時間點調(diào)查事項數(shù)據(jù)結(jié)果分析，采取會議座談、日?？己说刃问綄⒔Y(jié)果書面或口頭反饋給住培管理部門、基地主任、教學(xué)秘書，要求他們對具體事項提出切實可行的解決措施，經(jīng)會議討論通過后實施。

表2 住培學(xué)員對各科室?guī)Ы糖闆r的調(diào)查結(jié)果[n（%）]Table 2 Survey results of residential training students in each department[n（%）]

表3 住培學(xué)員滿意度現(xiàn)狀調(diào)查[人數(shù)（%）]Table 3 Survey on the satisfaction status of residential training students[n（%）]

比較3次調(diào)查問卷各統(tǒng)計事項間差異，若結(jié)果成正反饋，則繼續(xù)推廣實施，反之該措施應(yīng)及時終止。同時，將問卷內(nèi)容納入院級督查指標，成立專門的考核機構(gòu)。住培管理部門專職人員每周隨機抽1～2個科室進行臨床查崗；每季度組織專家組督導(dǎo)科室日常帶教活動、學(xué)員的日常管理，在實踐中完善，加強動態(tài)監(jiān)督。

3.2 帶教老師 醫(yī)院建立了臨床教師考核制度，加大師資培訓(xùn)力度；建立獎懲制度，給予一定的帶教津貼，評選優(yōu)秀帶教科室及帶教師資，增強其帶教榮譽感和責(zé)任感。帶教老師嚴格按照大綱要求規(guī)定數(shù)量的病種、技能操作或手術(shù)例數(shù)等培訓(xùn)任務(wù)進行帶教。從表2的調(diào)查結(jié)果不難看出，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員登記手冊、修改學(xué)員書寫的大病歷、認真帶教這幾項提高程度較明顯，可見通過調(diào)查反饋機制，帶教老師認真改進了帶教工作。

3.3 帶教科室 建立和完善網(wǎng)上題庫，搭建日常綜合測評和出科考核量化的理論和技能考核評價體系，規(guī)范輪轉(zhuǎn)出科考核；制定操作規(guī)范、劃分具體的量化技能評分標準，使其具有良好的可操作性；培訓(xùn)標準化患者，彌補帶教過程中部分病種和病例數(shù)的不足。由表2 調(diào)查結(jié)果可見，病例討論、小講座、教學(xué)查房等帶教活動頻次≥2次/月的占比分別有所提高，說明科室依照培訓(xùn)大綱要求規(guī)范開展了各類教學(xué)活動。

3.4 住培管理部門 （1）通過建立年級微信群、住培委員群以及定期開展學(xué)員座談會等，及時了解學(xué)員的學(xué)習(xí)和生活狀況；（2）組織年度考核，開展和組織臨床理論和技能操作競賽，評優(yōu)評先，發(fā)放獎勵、頒發(fā)榮譽證書，提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性；（3）采取多元化籌資渠道，除中央財政補助、省級補助外，醫(yī)院自籌發(fā)放院級出勤補助、誤餐補助、夜班費，為社會人購買社會保險等，還為學(xué)員爭取到市民生工程財政補助；（4）加大對臨床技能中心的建設(shè)投入，安排專職人員負責(zé)技能培訓(xùn)課程，做好記錄和考核，全面開放技能中心；（5）購買Dxr臨床思維模擬軟件，模擬常見疾病的臨床診斷、治療過程，引導(dǎo)學(xué)員建立正確的臨床思維；（6）購買邁特思創(chuàng)外文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，通過閱讀文獻，加強學(xué)員獲取新知識、新技術(shù)的能力；（7）增加公共課程、專題講座、大查房、小講座學(xué)習(xí)的頻次，貼合臨床實際工作需要，著重培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、病例書寫能力、外文文獻閱讀能力與科研寫作能力、臨床思維能力等。表3的調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)基地的日常管理、激勵措施、收入水平、技能培訓(xùn)、專題講座滿意度占比有所提高。培訓(xùn)基地加強了過程管理和質(zhì)量考核，學(xué)員滿意度明顯提高。

調(diào)查反饋機制作為評價、促進住培工作的一種重要手段，其使用目的是確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得實效。建立暢通的信息流動渠道、信息反饋和監(jiān)督機制、配套的回饋服務(wù)體系，在實際工作中做到實事求是，有的放矢，更好地促進住培工作健康、可持續(xù)發(fā)展，最終實現(xiàn)社會、醫(yī)院、學(xué)員三贏的目的[8]。阜陽市人民醫(yī)院利用一體化跟蹤反饋機制，采取一系列具有可操作性的措施，在住培管理中取得了良好的成效。