袁志磊

(周口淮海醫(yī)院骨科，河南 周口 466000)

下肢皮膚軟組織缺損是外科常見的創(chuàng)傷，多發(fā)于工業(yè)生產(chǎn)事故、交通事故以及燒傷等事件[1]。背闊肌位于胸的后外側(cè)和背的下半部，是機體最大的扁平三角肌，臨床針對下肢皮膚軟組織缺損患者多采用游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療[2，3]。本研究選擇2017-01～2019-01在我院接受治療的25例下肢皮膚軟組織缺損患者，探討游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-01～2019-01我院收治的下肢皮膚軟組織缺損患者25例，其中男20例，女5例；年齡21～63歲，平均(42.36±3.62)歲；致傷原因：機械損傷4例，電擊傷6例，交通事故傷15例；缺損面積7cm×11cm～18cm×22cm，平均缺損面積(11.36×18.31)cm。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。均簽署知情同意書，并滿足移植術(shù)適應(yīng)證。

1.2 方法

所有患者均實施清創(chuàng)處理與游離背闊肌皮瓣移植術(shù)。入組患者均伴有不同程度的切口感染和骨折。入院后，對患者傷口處實施清理，對于存在根骨、脛骨骨折患者予以骨折固定術(shù)處理。對患者創(chuàng)口大小、深度、形狀等進行觀察，并根據(jù)患者肌肉發(fā)達程度與體形特點方面，對背闊肌皮瓣面積進行設(shè)計，在患者的背部，以其下肢創(chuàng)口大小為基礎(chǔ)，合理設(shè)計皮瓣大小，肌肉外緣將皮瓣外緣向內(nèi)約2cm，與皮瓣內(nèi)緣相比肌瓣內(nèi)緣需寬處2cm，根據(jù)測得的長度，標出肌瓣下界。設(shè)計橫行切口于腋窩-腋前緣后-肩前延伸5cm。眼皮瓣外緣將皮膚切開，將背括約肌肌膜層充分暴露后，自背闊肌，將前鋸肌、背闊肌實施潛行分離，肩岬部與背闊肌外緣之間距離為2～3cm?？捎^察胸背血管與神經(jīng)外側(cè)支出，并對于可觀察到的肌肉收縮采用鉗拔處理。采用逆行向上的方式對肌皮瓣到腋下5cm的部位實施分離，可觀察到胸背神經(jīng)、胸背動脈、靜脈進入肌，將其向上，并順著其走行方向?qū)嵤┓蛛x到近端的起部，利用橡皮條予以牽開，產(chǎn)生神經(jīng)與血管蒂。于髂后上棘部位，對背闊肌起點筋膜組織進行切斷處理。皮瓣內(nèi)側(cè)肌瓣相對于皮膚寬2cm，之后掀起切口，并對整個背闊肌皮瓣到蒂部采用遠端逆行方式實施剝離，帶入將胸背神經(jīng)支帶、血管至肌皮瓣。按設(shè)計作腋窩橫行切口向前延伸，從切口向上實施分離，將背闊肌止點于肱骨結(jié)節(jié)間溝暴露出，予以切斷處理，胸背神經(jīng)、血管為蒂的背闊肌肌皮瓣形成。對背闊肌皮瓣到下肢受區(qū)進行移植分離處理，分別將胸背靜脈與動脈與腓靜、動脈和脛靜、動脈吻合，縫合相關(guān)血管神經(jīng)，閉合切口。手術(shù)過程中對患者予以引流管引流處理，并實施抗凝、抗生素、抗痙攣治療，以防感染的發(fā)生。若患者發(fā)生骨折，則進行石膏托固定處理。拆線時間為術(shù)后14d，石膏拆除時間為術(shù)后2個月作用，同時予以患者功能鍛煉指導。

2 結(jié)果

25例患者經(jīng)游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創(chuàng)面均為I期愈合，未發(fā)生繼發(fā)性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪，25例患者中有2例患者因皮瓣外形腫大，不利于行走及穿鞋，對其實施二期皮瓣整形術(shù)后2例患者均痊愈；1例患者因損傷較重，未完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能；2例患者因脛神經(jīng)損傷而未完全恢復(fù)下肢感覺。

3 討論

腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等是下肢軟組織缺損的常見因素，其中以創(chuàng)傷較為常見。小腿部的開放性骨折是開放性骨折中患病類型較高的疾病，其當皮下脛骨內(nèi)側(cè)面受損后，機體容易出現(xiàn)皮膚損傷、骨質(zhì)外露等現(xiàn)象[4]。此外，急性化膿性骨髓炎是脛骨較為常見的疾病，若不及時予以相應(yīng)的治療，可發(fā)展為慢性骨髓炎，患者局部會發(fā)生相對嚴重的骨質(zhì)或竇道缺損、瘢痕。橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤等常見的軟組織惡性腫瘤也好發(fā)于下肢[5]。廣泛切除上述腫瘤后，會有較大的軟組織缺損留下，甚至會外露重要的組織。因此，如何修復(fù)上述因素所致的下肢軟組織缺損是當前臨床研究的熱點。皮管、遠位皮瓣治療是臨床上常用的治療方式，但其治療時間較長，手術(shù)次數(shù)相對較多，其不僅會提高患者的疼痛程度，治療效果不理想，且少數(shù)患者會由于無法進行修復(fù)處理，而進行截肢，極大的加重了患者的心理負擔。

在游離皮瓣移植修復(fù)中，以股前外側(cè)皮瓣、胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣最為常用。其中背闊肌皮瓣有固定的解剖位置，供血動脈解剖恒定，血管蒂部較長且口徑粗，具有較高的吻合血管成功率，背部皮瓣隱蔽性和質(zhì)地較好，有致密豐厚的皮瓣皮下組織，能直接縫合[6，7]。在缺血、感染的組織、創(chuàng)面缺損和填塞腔隙時的療效較其他皮瓣效果更優(yōu)。可在肌皮瓣切取時攜帶少量肌肉，或攜帶背闊肌對組織缺損進行充填，以便移植肌皮瓣后有良好的外觀[8]。背闊肌皮瓣存在較大的切取面積，對于組織手酸需較大面積進行修復(fù)的患者而言，其可提供較好的皮瓣供應(yīng)區(qū)。本研究結(jié)果顯示，25例患者經(jīng)游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療后的移植皮瓣均成活，其小腿、足跟、足踝的創(chuàng)面均為I期愈合，未發(fā)生繼發(fā)性潰瘍、血管危象、感染。出院半年后隨訪，僅有3例恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)，說明以游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損效果顯著。臨床在實施肌皮瓣移植時應(yīng)注意下述幾點，以確保手術(shù)成功，獲取較好的治療效果：①背闊肌皮瓣切取時，應(yīng)先做肌皮瓣前側(cè)切口，以便肌皮瓣血管蒂的顯露和解剖；②解剖肌皮瓣的血管蒂時，應(yīng)將部分血管蒂周圍組織進行攜帶，以防導致血管受損；③手術(shù)過程中切取背闊肌皮瓣時，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況決定攜帶量；在充填受損區(qū)域的軟組織、骨性腔隙，以及較大面積切取背闊肌皮瓣時，背闊肌應(yīng)攜帶較多。若切取的肌皮瓣較少時，將部分“肌門”部位的背闊肌進行攜帶即可，其對肌皮瓣的血供情況不造成影響，且移植成功后，患者的外觀較為理想；④對受區(qū)的功能進行恢復(fù)是進行游離皮瓣的主要目的，若背闊肌皮瓣較厚，其可導致修復(fù)位置出現(xiàn)隆起現(xiàn)象，臃腫程度較為嚴重，需進行二期的皮瓣修手術(shù)，修薄皮瓣[9]。⑤在切取背闊肌皮瓣時，應(yīng)充分暴露血管蒂后，方可進入肌肉部位，并進行標記，以防肌皮動脈穿支過程中造成一定損傷[10]。⑥當背闊肌皮瓣成功切取后，予以患者常規(guī)胸帶處理，以防皮膚縫合部位發(fā)生過度牽拉。但本次研究也存在一定的缺陷，如患者的例數(shù)較少，未創(chuàng)建對照組予以對比分析等，后期仍需加大納入樣本量進行深入研究。

綜上所述，對下肢皮膚軟組織缺損患者行游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)效果顯著，闊肌皮瓣有豐富的血運，具有較強的抗感染能力，移植皮瓣成活率高。