宋 丹，盛正和，劉芙蓉

(柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 柳州 545006)

干燥綜合征(sjogren′s syndrome，SS)是一種以對(duì)唾液腺和淚腺為主的外分泌腺進(jìn)行性破壞的慢性炎癥性自身免疫病。臨床主要以黏膜及眼結(jié)膜干燥、腮腺腫大、關(guān)節(jié)疼痛等為主要表現(xiàn)[1]，尚可損害肺臟、心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多以“燥證”“痹證”“虛勞”記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸澀干涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！睆墓胖两?，醫(yī)家對(duì)干燥綜合征病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從陰虛津虧為本入手，治法上多強(qiáng)調(diào)滋陰潤(rùn)燥。20世紀(jì)80年代，路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名，認(rèn)為干燥綜合征是由燥邪所致，以孔竅干燥、肢體關(guān)節(jié)枯削、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[2]。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，干燥綜合征不但與陰液虧損相關(guān)，而且瘀血在疾病過程中也發(fā)揮著重要作用。

1 臨床表現(xiàn)

干燥綜合征臨床上常見口干、眼干、大便干結(jié)、陰道干澀等癥狀，因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病主要以陰液虧損、臟腑不榮為主。然臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)多的干燥綜合征患者不僅表現(xiàn)為口燥、雙眼干澀，還常以關(guān)節(jié)腫痛、固定不移，皮膚紫癜、瘀斑或肌膚甲錯(cuò)，皮下腫塊，筋脈拘急，胸悶，發(fā)熱等為主要或首發(fā)臨床表現(xiàn)，舌象常見舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈象多見細(xì)澀或結(jié)脈、代脈等。由此觀之，此類患者不僅存在陰液虧損表現(xiàn)，更以瘀血證為主要或首發(fā)臨床表現(xiàn)。

2 病因病機(jī)

2.1 陰虛津虧致燥

干燥綜合征以40～50歲女性絕經(jīng)后多發(fā)，可能與性激素變化相關(guān)[3]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也?！庇捎谂缘纳硖攸c(diǎn)易損精傷血，發(fā)病時(shí)年老肝腎漸虧，陰血不足、陰津虧虛。臨床多見皮膚干燥、煩渴、形體消瘦、五心煩熱、脈細(xì)數(shù)等陰虛之象。古今醫(yī)家認(rèn)為干燥綜合征基本病機(jī)為陰液虧損，燥熱傷津，臟腑不榮?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中載“燥勝則干”，指出了燥邪傷陰的特點(diǎn)，燥氣太過則耗傷津液?！峨s病源流犀燭》云：“燥之為病，皆陽實(shí)陰虛，血液衰耗所致也?！薄额愖C治裁》亦云：“精血奪而燥生。”故燥病，總以津液匱乏為主要表現(xiàn)。氣血津液是構(gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)，以氣血津液病證為綱對(duì)干燥綜合征進(jìn)行辨證施治，判斷氣血津液的虛實(shí)盛衰可對(duì)疾病的治療起指導(dǎo)作用。

2.2 瘀血致燥

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，病人言我滿，為有瘀血?！薄安∪巳鐭釥?，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之?！笔状螌鲅鳛椴∽C名提出，并首次描述了瘀血所致口燥的特點(diǎn)，指出瘀血證的治療大法。中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：凡離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血行不暢阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液均稱為瘀血。瘀血的形成有血寒、血熱、氣虛、氣滯等原因，使血行不暢而凝滯脈中，此為經(jīng)脈內(nèi)瘀血；因內(nèi)外傷、氣虛失攝或血熱妄行等原因造成血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)，稱為離經(jīng)之血。瘀血是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是某些疾病的致病因素。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。”此乃瘀血致病?！堆C論》有云：“瘀血在里則渴……血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以口渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”為后世“瘀血致燥”理論奠定了基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》中“滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”指出了津液與血的生理關(guān)系，津與血同屬于陰，可相互轉(zhuǎn)化，相互影響。《醫(yī)學(xué)入門》云：“蓋燥則血澀氣液為之凝滯，潤(rùn)則血旺而氣液為之流通?！薄杜R證指南醫(yī)案·燥》云：“燥為干澀不通之疾?！敝赋鲈锏某梢虿煌夂踅蚺c血相關(guān)，是津血的凝澀不通。津液虧損，血液濃縮，流行緩滯，久而為瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液失于輸布，五官九竅、四肢百骸失其榮潤(rùn)，則生內(nèi)燥。因此，津液虧損、瘀滯經(jīng)脈、氣機(jī)不暢、臟腑失榮是干燥綜合征“瘀血致燥”的病機(jī)所在。也正是因?yàn)榻蜓?，所以瘀血的產(chǎn)生會(huì)進(jìn)一步加重津液的虧虛，或津液輸布失常，使燥邪進(jìn)一步亢盛[4]。燥傷津血而為瘀，瘀血久羈則為燥，如此惡性循環(huán)。

《金匱要略·血痹虛勞病》曰：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之?！睂?duì)瘀血致燥的癥狀作了描述。干燥綜合征臨床中所見諸多瘀血證候，瘀阻于肌膚可見肌膚甲錯(cuò)、皮膚紫癜、瘀斑、雷諾現(xiàn)象等；瘀阻于胃腸，故見吞咽困難、胃脘刺痛、大便干結(jié)等；瘀阻于肝，故見雙眼干澀、視物模糊等；瘀阻于腎，則見關(guān)節(jié)骨痛、牙齒脫落、齒根發(fā)黑等；心血瘀阻故見胸滿悶、舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑等；瘀阻于胞宮可見女子陰道干澀、月經(jīng)量少或閉經(jīng)，甚則腹痛、腹中腫塊。現(xiàn)代研究[5]亦發(fā)現(xiàn)：干燥綜合征患者體內(nèi)存在瘀血的病理依據(jù)。干燥綜合征患者存在細(xì)胞及體液免疫功能異常，表現(xiàn)為促炎因子的升高和抑炎因子的降低，炎癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致凝血功能的異常，而凝血功能的異常又會(huì)加重炎癥反應(yīng)，兩者互為因果[6]。王丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)：干燥綜合征患者往往血液呈高凝狀態(tài)，存在微循環(huán)障礙。周玉林等[8]發(fā)現(xiàn)：干燥綜合征患者伴有血漿可溶性凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(sTM)水平升高，存在不同血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血液黏稠度增高，與中醫(yī)學(xué)中的“瘀血證”相似。

3 治 療

臟腑氣血陰津虧虛是干燥綜合征的病理基礎(chǔ)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“燥者濡之”的治則，即治療燥證以滋陰潤(rùn)燥為主，臨床常用麥冬、沙參、百合、石斛等滋養(yǎng)肺胃之品。但干燥綜合征之燥或因亡液，或因津凝不布，單用甘潤(rùn)之品緩其燥往往效果一般。故治療不可單以潤(rùn)治燥，干燥綜合征合并瘀血證患者，此時(shí)治燥更需有所側(cè)重，若不活血?jiǎng)t津不得升，若不祛瘀則陰不得復(fù)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：干燥綜合征早期病情較輕，患者出現(xiàn)輕微口眼干燥癥狀，常常未予重視，然其病情纏綿、變化復(fù)雜，多數(shù)患者就診時(shí)已為疾病中后期，或已伴系統(tǒng)損害。此時(shí)患者體內(nèi)已存在瘀血所致津液輸布障礙，并不完全為津液缺乏。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏故不通?！惫省梆鲅略铩痹诓〕讨胁豢珊鲆??！督饏T要略》中瘀血的基本治則是活血化瘀或攻下瘀血。在治療瘀血的過程中，根據(jù)瘀血形成的原因，結(jié)合瘀血部位不同，瘀血形成的程度輕重及個(gè)體差異而采用不同側(cè)重的治療方法?；蛞蜓⒀獰?、氣虛、氣滯等，于活血化瘀藥物中配以溫經(jīng)通絡(luò)，或配以清熱涼血，或配以補(bǔ)氣、行氣等藥物。臨床上常選用活血化瘀藥，如當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、三七、大黃、水蛭等。配伍附子、桂枝、吳茱萸、生姜等溫經(jīng)通陽，牡丹皮、赤芍、生地黃等清熱涼血。熱盛者，配伍清熱解毒之品，如白花蛇舌草、敗醬草、夏枯草、玄參、蒲公英等。配伍黨參、白術(shù)、甘草、陳皮、厚樸等補(bǔ)氣、行氣，常能收到良好療效。因此，筆者認(rèn)為在干燥綜合征的治療中，疾病的早期可適當(dāng)配伍活血藥預(yù)防瘀血形成，瘀血證出現(xiàn)后更應(yīng)重視活血化瘀藥物的運(yùn)用，正所謂未病先防，既病防變。干燥綜合征重視活血化瘀治法，瘀血去，氣機(jī)暢，津液才能正常布散，臨床可達(dá)到更好地治療效果。

4 病案舉例

患者，女，48歲，2011年11月30日初診。主訴：反復(fù)口眼干燥1年余?；颊哂?010年開始無明顯誘因出現(xiàn)眼干無淚、口干，后逐漸發(fā)展至進(jìn)食干性食物需水送服。輔助檢查示：抗核抗體ANA(+)，抗SSA 抗體(+)，抗SSB抗體(+)，Schirmer試驗(yàn)(雙眼)<5 mm/min。腺唇活檢病理檢查可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷為干燥綜合征，給予潑尼松、羥氯喹、人工淚液治療，患者口干、眼干癥狀緩解。間斷復(fù)診。2017年5月6日，患者因“右下肢麻木、疼痛6個(gè)月余”再次入院。癥見：口干明顯，吞咽干物需水送服，口腔齲齒，兩眼干澀刺痛，視物模糊，時(shí)有胸悶，右下肢麻痛，得溫痛減，遇寒加重，間歇性跛行。伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，雙下肢皮膚紫癜，大便干結(jié)難解，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白、少津，脈細(xì)。雙下肢血管彩超檢查示：右側(cè)脛后及脛前動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)股、腘及左側(cè)脛后及脛前動(dòng)脈未見異常，雙下肢深淺靜脈未見異常。雙下肢動(dòng)脈CTA檢查示：右下肢動(dòng)脈栓塞-右側(cè)股淺動(dòng)脈下段、腘動(dòng)脈全段、脛前動(dòng)脈全段、脛后動(dòng)脈全段及腓動(dòng)脈近端閉塞。后行右下肢動(dòng)脈造影+置管溶栓術(shù)，術(shù)后予激素及免疫抑制劑等控制病情。西醫(yī)診斷：①干燥綜合征；②右下肢動(dòng)脈栓塞 。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬瘀毒互結(jié)。治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，活血化瘀通絡(luò)。處方：桂枝12 g，桃仁10 g，紅花8 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，陳皮15 g，獨(dú)活12 g，海風(fēng)藤15 g，蜈蚣1條。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。囑患者清淡飲食，忌辛辣。服藥半個(gè)月后門診復(fù)診，口眼干燥、右下肢及關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，繼以上方加減。調(diào)理半年，諸癥明顯緩解。隨訪半年，病情穩(wěn)定，無血栓復(fù)發(fā)。

按 干燥綜合征以陰虛津虧為本。陰虛生內(nèi)燥，傷津液，陰津耗傷則津不運(yùn)血，血行澀滯不暢，瘀血乃成。瘀血形成之后，一方面阻礙氣機(jī)升降，使津液敷布失常；另一方面瘀而化熱，進(jìn)一步耗傷津液，加重干燥癥狀。患者病程較長(zhǎng)，早期重視不足失于治療，病久損傷正氣，邪氣入絡(luò)，氣虛無力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，瘀血停滯為患，故臨床以一派瘀血證為主要表現(xiàn)。本方用桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，且桃仁可潤(rùn)血之燥、散血之積；配合白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；生地黃涼血；患者病久纏身，耗傷正氣，正虛邪戀，重則可致陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生，不能溫運(yùn)血脈而加重瘀血，以桂枝辛溫通陽行血，并可佐制涼血藥傷了陽氣；久瘀阻絡(luò)，血脈不通，肢體關(guān)節(jié)疼痛，需獨(dú)活、海風(fēng)藤、蜈蚣等祛風(fēng)通絡(luò)；陳皮行氣調(diào)中，助氣血津液運(yùn)行。另干燥綜合征多發(fā)于中老年婦女，如血虛陰虧之體，復(fù)加情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，可致氣滯血瘀，臨證可適當(dāng)佐以行氣疏肝之品，均取得良好療效。