譚陪芯 冉青珍

1 病案摘要

患者，女，30歲，2018年11月6日來廣東省中醫(yī)院就診。主訴：月經(jīng)期咳血1年余?；颊咂剿卦陆?jīng)30天來潮1次，經(jīng)行7天，無痛經(jīng)。近1年月經(jīng)期必咳血，單次咯血量濕紙巾50 mm×50 mm，鮮紅，持續(xù)4～7天，伴嘔吐，無胸痛，有咽喉不適感，不伴咳喘。非經(jīng)期無咳血，月經(jīng)量較既往減少三分之一，經(jīng)前咽喉痛，乳房脹痛。末次月經(jīng)10月25日。懷孕3次，生產(chǎn)2次，流產(chǎn)1次。經(jīng)行7天，咯血7天，第3天咯血最多，色鮮紅有血塊?？淘\：患者大便軟硬不調(diào)，眠差入睡難，右側偏頭痛。舌淡暗略胖苔薄黃微膩，脈細弦。輔助檢查：曾于當?shù)匚麽t(yī)院行一系列檢查。咽喉鏡提示慢性咽喉炎，癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)35.4 U/ML。2017年12月經(jīng)期肺部CT提示：左肺上葉見單斑片灶，考慮炎癥，伴肺泡積血可能。當月月經(jīng)后復查胸片，兩肺心隔未及異常。當?shù)匚麽t(yī)院考慮診斷為肺部子宮內(nèi)膜異位癥，鑒于該病易復發(fā)的特性及發(fā)病部位的特殊性，不建議手術，且不建議激素治療，遂轉診求治于中醫(yī)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行吐衄；辨證：肝火犯肺；治法：養(yǎng)血柔肝，清肝潤肺；處方：逍遙散合黛蛤散加減，當歸15 g、酒白芍30 g、土炒白術15 g、柴胡10 g、茯苓20 g、干姜10 g、薄荷5 g、炙甘草5 g、海蛤殼先煎15 g、青黛沖服3 g、阿膠烊服10 g、艾葉10 g、熟地黃20 g、砂仁后下5 g，水煎服，共7劑。

2018年11月20日二診，現(xiàn)值經(jīng)前期?？淘\：急躁，口干，尿黃，乳房脹痛，大便硬。舌紅舌體瘦，苔薄白，脈弦大數(shù)有力。治法：平肝順氣，活血止血。處方：順經(jīng)湯加減，當歸15 g、生地黃15 g、酒白芍20 g、牡丹皮10 g、北沙參15 g、茯苓30 g、荊芥5 g、茜草10 g、鹽懷牛膝10 g、澤蘭15 g、酒川牛膝10 g、蘆根10 g、白茅根10 g，水煎服，共10劑。

2018年12月4日三診，末次月經(jīng)11月27日，服上方后本次經(jīng)行僅第3天咯血1次，量較前明顯減少，僅于紙巾上散見點滴血跡。第1天月經(jīng)量可，后量少，持續(xù)7天?？淘\：近期無頭痛，感胃脘刺痛，咽喉癢，刷牙易嘔吐，失眠多夢乏力，心煩不安，手足心熱。辨證：心肝陰虛。治法：養(yǎng)血安神，佐養(yǎng)肺清熱。處方：膠艾湯合酸棗仁湯加減，阿膠烊服10 g、艾葉10 g、當歸10 g、川芎10 g、 熟地黃20 g、酒白芍15 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、知母5 g、黃連5 g、海蛤殼15 g，水煎服，共12劑。

2018年12月21日四診，又值經(jīng)前期?？淘\：心煩易怒，乳房脹痛，大便偏爛，尿不黃，口干喜飲。舌紅苔薄白，脈沉細弦無力。辨證：肝血不足，虛火犯肺。治法：養(yǎng)血柔肝，清熱潤肺，但受效不更方思維禁錮，仍用二診時的順經(jīng)湯加減。

2019年1月2日五診，上診方藥辨證欠妥，本次月經(jīng)(12月30日)經(jīng)期咯血，量較上月多，甚至接近就診前，咯血2天，經(jīng)行3天?？淘\：大便爛，入睡困難，多夢，口干，咽干。舌紅苔薄白，脈沉細遲無力。辨證：脾肺兩虛，肺陰不足。治法：培土生金，肺脾雙補。處方：歸脾湯加減，炒白術20 g、黃芪20 g、酸棗仁15 g、木香后下5 g、炙甘草5 g、當歸10 g、制遠志5 g、西洋參先煎10 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、生姜10 g、大棗10 g、桑葉10 g、北沙參10 g，水煎服，共12劑。

2019年1月24日六診,刻診：乳房脹，入睡困難，疲倦乏力，語聲低微。口干，咽喉不適有異物堵塞感。大便偏硬。舌淡紅苔薄白，脈沉細無力。辨證：脾虛不攝，肺陰不足。治法：培土生金，肺脾雙補。處方：歸脾湯合補肺阿膠湯加減，炒白術20 g、黃芪20 g、酸棗仁10 g、木香后下5 g、當歸10 g、制遠志5 g、黨參20 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、牛蒡子5 g、甘草5 g、阿膠烊服10 g、桔梗10 g，水煎服，共10劑。

2019年2月22日七診，末次月經(jīng)2月8日，7天干凈。本次僅少量血絲。經(jīng)后右邊偏頭痛。刻診：仍有咽喉不適，刷牙嘔吐減輕。舌淡偏暗，苔薄白中微厚膩。辨證：脾虛不攝。治法：健脾養(yǎng)心，行氣散結。處方：歸脾湯合半夏厚樸湯加減，炒白術20 g、黃芪20 g、黨參20 g、當歸10 g、炙甘草5 g、黃精10 g、制遠志5 g、酸棗仁10 g、木香后下5 g、茯苓15 g、清半夏10 g、厚樸10 g、蘇梗10 g、蘇子包煎10 g、沉香5 g，水煎服，共7劑。

八、九、十診仍在辨證論治的基礎上以歸脾湯加減。至十診(2019年3月25日)末次月經(jīng)3月17日至3月24日，本次月經(jīng)無咯血，經(jīng)量不多，色鮮紅。

2 病案分析

2.1 經(jīng)行吐衄之病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見的婦科疾病，是由有活性的子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的其他部位生長引起的一種疾病，可侵犯身體單個或多個器官。肺部子宮內(nèi)膜異位癥臨床較少見，一般表現(xiàn)為月經(jīng)期不同程度的咯血，診斷可根據(jù)周期性咯血，結合肺部影像學改變，確診需手術切除病理學檢查[1]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及月經(jīng)期月經(jīng)后影像學檢查的變化，臨床診斷符合肺部子宮內(nèi)膜異位癥，最終確診仍需配合手術切除病理學檢查。

經(jīng)行吐衄為每值經(jīng)期或經(jīng)行前后，有規(guī)律出現(xiàn)吐血或衄血，并伴有經(jīng)量減少或不行的病變。經(jīng)行吐衄多由血熱氣逆，經(jīng)血不能下行反而上逆所致?！杜平?jīng)綸》引葉以潛之說：“有月經(jīng)上行口鼻者，是火載血上行，氣之亂也?！?行經(jīng)之前，沖任脈旺，血海滿盈，肝木之氣太過，所謂“氣有余便是火”，因而不受肺金制約，反而乘侮肺金。肺金本燥，最忌火灼，肝火太過，火性上炎，灼傷肺絡，血亦隨氣火上逆，故經(jīng)行吐衄。

2.2 治療過程前段辨證論治及處方分析

本案患者初診辨證為肝氣郁結，肝脾不調(diào)之證，擬方逍遙散合黛蛤散加減治療。逍遙散首見于《太平惠民合劑局方·卷九·治婦人諸疾》適用于肝郁血虛的病機所導致的各種疾病。本方以柴胡、白芍、薄荷舒達肝氣，當歸、白芍養(yǎng)血和肝，白術、茯苓、炙甘草、干姜健脾和胃?！缎l(wèi)生鴻寶》中黛蛤散主治肝經(jīng)火盛，木火刑金之咳痰帶血證。方中青黛咸寒清肝火，瀉肺熱；蛤粉入肺經(jīng)，清熱利濕，清肺化痰。二者相合，使肝火得降，肺熱得清，則妄行之血歸經(jīng)，吐衄自止。加入阿膠、艾葉、熟地黃與逍遙散中當歸、酒白芍、炙甘草組成為膠艾湯去川芎?！督饏T要略》的膠艾湯具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止血之效。川芎走竄，故去之以防動血?；颊呱嗵Ρ↑S微膩，濕阻中焦，宜芳香開胃，加入砂仁辛散溫中，行氣化濕。另外，加入砂仁使方中滋膩藥物阿膠、熟地補而不滯，促進藥物吸收。

二診月經(jīng)周期為經(jīng)前期，此時陽長陰消，陽氣相對旺盛?；颊吒螝庥艚Y，郁而化火，火熱上擾，辨證為肝火旺盛之證。擬方《傅青主女科》順經(jīng)湯加減。傅青主謂：“治法似宜平肝以順氣，而不必益精以補肝腎矣。雖然經(jīng)逆而吐血，雖不大損夫血，而反復顛倒，未免太傷腎氣，必須于補腎之中，用順氣之法，始為得當?！?順經(jīng)湯平肝逆，滋腎陰，調(diào)肝血，方中沙參養(yǎng)陰潤肺，白芍、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生地黃清熱涼血，生津養(yǎng)陰，潤腸通便，牡丹皮、黑芥穗滋陰降火，涼血止血，茯苓健脾益肺[2]。順經(jīng)湯妙在加入黑芥穗引血歸經(jīng)，舒達肝氣，“是和血之法，寓順氣之法”，使肝氣不逆。患者癥見口干、尿黃故加入蘆根、白茅根，生津止渴，清熱利尿。月經(jīng)期以下為順，加入酒川牛膝引血下行，活血通經(jīng)。懷鹽牛膝補益肝腎，強腰膝。茜草、澤蘭活血化瘀。全方使陰液足而虛火清，肺燥除而吐衄自止。補腎調(diào)經(jīng)中加引血歸經(jīng)之品，血隨氣行，氣安則血安，氣動則血動。

三診時經(jīng)行吐血較前明顯減少。經(jīng)后沖任陰血虧虛，患者血虛不能斂氣，陽氣外浮，血不養(yǎng)心，辨證為心肝陰虛。擬方膠艾湯合酸棗仁湯加減，治以養(yǎng)血安神，佐養(yǎng)肺清熱。膠艾湯可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止血。酸棗仁湯功能養(yǎng)血安神，清熱除煩?！督饏T要略·血痹虛勞病》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈街兴釛椚蕿榫?，用量最重，以養(yǎng)肝血，安心神；茯苓、知母為臣，茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，助君藥安神除煩；川芎為佐，調(diào)暢氣機，舒達肝氣，與君藥相配，酸收辛散并用；甘草和中緩急[3]。方中加入黃連，取黃連阿膠湯之意，善治心火亢盛之不寐與經(jīng)行吐衄。咽喉不適，故海蛤殼清肺化痰，軟堅散結。

2.3 經(jīng)前期診治受效不更方思維禁錮的影響

四診時為經(jīng)前期，受效不更方思維禁錮續(xù)用順經(jīng)湯合黛蛤散加減。雖然經(jīng)前期沖任陽氣相對旺盛，患者癥見心煩易怒，乳房脹痛，口干喜飲，舌紅苔薄白等熱象?？苫颊呙}沉細弦無力，大便溏，尿不黃，里熱已不及二診時旺盛，再者經(jīng)過多次經(jīng)行吐衄，虛象漸顯，是二診方藥辨證欠妥，雖有虛象，仍以順經(jīng)湯合黛蛤散平肝清肺，犯虛虛之戒，導致癥狀反復，本次月經(jīng)(12月30日)經(jīng)期咯血較多。

2.4 治療過程后段辨證論治及處方分析

治療過程后段辨證為肺脾兩虛，治以歸脾湯加減為主，培土生金，肺脾雙補。

五診時為經(jīng)后期，患者辨證為肺脾兩虛，氣陰不足。擬方歸脾湯加減治療，以培土生金，肺脾雙補?！墩w類要》歸脾湯適用于心脾氣血兩虛之證。方中人參、黃芪、白術、甘草補氣健脾；當歸補血養(yǎng)心，酸棗仁、茯苓、遠志寧心安神；更以木香理氣醒脾，以防補益氣血藥膩滯礙胃[4]。改原方人參為西洋參，以補氣養(yǎng)陰，清熱生津，亦能大補元氣，養(yǎng)肺、脾、心之陰，為氣陰兩補之藥；肺臟氣陰不足，故佐清熱潤肺之品；苦杏仁潤肺下氣化痰；桑葉為輕揚宣散之品，清透肝肺虛熱而不過于苦寒；北沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津。

六診時為經(jīng)前期，辨證為脾虛不攝，肺陰不足之證。擬方歸脾湯合補肺阿膠湯加減治療。歸脾湯補益氣血，健脾養(yǎng)心，培土生金。《醫(yī)方考》中補肺阿膠湯云：“肺虛有火，嗽無津液，咳而哽氣者，此方主之?！狈街邪⒛z，滋陰補肺，養(yǎng)血止血；牛蒡子宣肺清熱，化痰利咽；杏仁宣降肺氣，止咳平喘；甘草調(diào)和諸藥，補益脾胃;加入桔梗，宣肺化痰利咽，引藥上行。全方共奏培土生金，肺脾雙補之功。

七診經(jīng)行吐衄好轉，僅少量血絲，刷牙嘔吐減輕。仍有咽喉不適，是痰氣郁結于咽喉所致。舌淡暗，苔薄白中微厚膩，為脾虛不攝，痰濕中阻之征。擬方歸脾湯合半夏厚樸湯加減。歸脾湯補益氣血，健脾養(yǎng)心?！督饏T要略》半夏厚樸湯可行氣散結，降逆化痰。氣不行則郁不解，痰不化則結難散。方中半夏辛溫入肺胃，化痰散結，降逆和胃，為君藥；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結降逆，為臣藥；茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰；生姜辛溫散結，和胃止嘔，且制半夏之毒；厚樸行氣寬胸、宣通郁結之氣，為佐藥[5]。改原方蘇葉為蘇子及蘇梗?！侗静菔觥吩疲骸吧w葉、莖、子俱能和氣，但葉則和而散，莖則和而通，子乃和而降?！碧K葉長于發(fā)散表寒，理氣寬胸；蘇子長于降肺氣；蘇梗長于順氣寬中，故咽喉異物堵塞感選用下氣之蘇子與順氣之蘇梗，更為合適。加入沉香溫中行氣降氣。全方共奏補脾益肺，行氣散結之功，則痰氣郁結得化。

3 結語

月經(jīng)周期中不同時期氣血陰陽都有很大的變化。經(jīng)行吐衄與內(nèi)傷吐衄不同，需根據(jù)月經(jīng)周期中的生理病理變化而調(diào)整方藥。經(jīng)前經(jīng)后雖無吐衄癥狀，但確是治療的關鍵時期?；颊咧委熯^程前段治則以疏肝清熱，清肝平肺為主，后經(jīng)藥物治療及多次經(jīng)行吐衄耗傷陰血，虛象漸顯，后段治則以培土生金，肺脾雙補為主。四診時受效不更方思維禁錮，方藥辨證欠妥，使癥狀有所反復。后期重新調(diào)整方藥，幸而仍能力挽狂瀾，終獲良效。