張海宇 田佳星

1 病例摘要

患兒，女，7歲，2008年2月14日初診，患者主因間歇性嘔吐4年余就診。2003年夏季生食黃瓜后出現(xiàn)間歇性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不能飲食，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“胃腸炎”，對(duì)癥治療后嘔吐反復(fù)發(fā)作，體重下降。2004年1月23日在涼州區(qū)醫(yī)院診斷為“幽門不全梗阻”，行“胃空腸吻合術(shù)”，術(shù)后患兒周期性腹痛伴嘔吐，且發(fā)作頻繁。2004年3月在西安市兒童醫(yī)院行“上消化道造影”檢查示：十二指腸和空腸幾乎同時(shí)顯影，十二指腸順逆蠕動(dòng)均增強(qiáng)，診斷為“腸系膜上動(dòng)脈綜合征”，行“十二指腸空腸Rou-y吻合術(shù)”，術(shù)后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2004年至2007年期間，患兒嘔吐反復(fù)發(fā)作，食欲不佳，體重由18 kg下降至13 kg，依靠靜脈點(diǎn)滴維持營(yíng)養(yǎng)?？滔掳Y：惡心嘔吐，時(shí)伴腹痛，每日凌晨3點(diǎn)嘔吐胃內(nèi)容物以及黃色黏液1～2次，遇寒加重，納差，進(jìn)食少，大便無(wú)力，1～2日一行，小便可。面黃肌瘦，體型瘦小，身高100 cm，體重13 kg，BP：80/50 mmHg。西醫(yī)診斷：腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，十二指腸空腸Rou-y吻合術(shù)后，發(fā)育不良癥。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬脾胃氣虛，濕濁內(nèi)停。處方：連蘇飲、半夏干姜散合枳術(shù)湯加減，具體如下：黃連3 g、蘇葉梗各3 g、清半夏3 g、干姜3 g、二丑各1.5 g、枳實(shí)3 g、炒白術(shù)9 g、紅參2 g，打成散劑，煮散劑沖服，每日1劑。

按 患兒年幼體弱，因誤食生冷，直中胃腑，胃失和降故出現(xiàn)間歇性嘔吐，調(diào)護(hù)不當(dāng)，致使病邪伏留，反復(fù)嘔吐，營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致患兒短期內(nèi)體重下降，而小兒近期明顯消瘦，腹膜后脂肪減少是引起腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的后天因素之一[1]。小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征主要臨床表現(xiàn)包括消瘦、嘔吐、腹痛、飯后飽腹感等腸梗阻癥狀，保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療解除十二指腸梗阻[1]。因此，患兒前后兩次進(jìn)行手術(shù)治療，雖對(duì)癥治療，解除病理性壓迫，但小兒“脾常不足”，脾胃運(yùn)化功能本未健旺，又被飲食內(nèi)傷，后行手術(shù)創(chuàng)傷，故以“稚陰稚陽(yáng)”之體受損為重要基礎(chǔ)，病起于內(nèi)傷飲食，病邪伏留胃腑是致病關(guān)鍵，是以從“臟腑風(fēng)濕”論治[2]，當(dāng)透邪以祛其因，扶正以固其本，標(biāo)本兼顧。仝小林教授以連蘇飲和半夏干姜散共奏止嘔之效，其中蘇葉、蘇梗清宣透邪，薛生白自注“肺胃之氣，非蘇葉不能通也”[3]，合黃連辛開苦降，調(diào)暢肺胃氣機(jī)，使胃中郁熱從肺道宣散于外，半夏干姜散溫中散寒以和胃止嘔[4]；小兒易傷于飲食，而六腑以通為用，故以枳實(shí)合二丑以通胃腑，又重用白術(shù)配伍紅參健脾益氣以護(hù)其本，體現(xiàn)了“養(yǎng)正積自除”[5]。

2008年7月23日二診：服上方半年，嘔吐好轉(zhuǎn)50%，現(xiàn)排便不通時(shí)嘔吐，偶有晨起惡心嘔吐，遇冷出現(xiàn)小腹部疼痛，按之有水聲，大便成形，日1次，體重增加2 kg。處方：上方加吳茱萸1 g、酒大黃1 g、茯苓9 g，打粉吞服，每日1劑。

按 經(jīng)半年調(diào)理，患兒嘔吐好轉(zhuǎn)，效不更方，故在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。患兒便結(jié)不通則加重嘔吐，故以小劑量酒軍通降泄?jié)幔挥隼湟娦「雇?，則以吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔，《得配本草》言其可溫中下氣，“治一切厥逆之氣”[6]；患兒脾胃虛弱，“脾為生痰之源”，久病脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故以茯苓健脾滲濕。

2009年2月4日三診：服上方半年，嘔吐明顯減輕，然2008年11月4日因腹痛就診于中國(guó)人民解放軍第十醫(yī)院，入院查腹部B型超聲示：(1)膽囊炎伴結(jié)石；(2)膽囊內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，考慮泥沙樣小結(jié)石。診斷為“膽囊炎伴膽結(jié)石”，建議行“膽囊切除術(shù)”，家屬要求保守治療。現(xiàn)患兒間歇性腹痛伴嘔吐，大便通暢，日1～2次，體重增加6 kg、舌象正常，手心不熱。予小柴胡湯加減，處方：柴胡6 g、黃芩9 g、清半夏6 g、紅參2 g、海金沙15 g、金錢草15 g、廣郁金6 g、酒大黃1 g、白芍9 g、炙甘草3 g、生姜3片，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，服藥期間檢測(cè)腹部B型超聲，膽結(jié)石消失則停藥，及時(shí)復(fù)診。

按 經(jīng)前1年的調(diào)理，患兒嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，然小兒臟腑較弱，病邪纏綿，此次膽囊炎伴膽結(jié)石癥發(fā)作，累及肝膽，橫克脾土，胃氣上逆，嘔吐復(fù)發(fā)。仝師見患兒形體消瘦，面色萎黃，聞其聲低氣怯，故從肝論治，態(tài)靶同調(diào)[7]，予小柴胡湯加減治療慢性膽囊炎以“調(diào)態(tài)”，配伍大劑量海金沙、金錢草排出膽囊結(jié)石以“打靶”。靶藥大劑量海金沙、金錢草排石可去慢性膽囊炎之因，靶方小柴胡湯既調(diào)理膽囊的炎癥狀態(tài)，又疏肝行氣解脾胃氣逆之困?！督饏T玉函經(jīng)》言“若欲治疾，當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑，開通經(jīng)脈”[8]，故更換湯劑，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰“有故無(wú)殞”[9]，若膽結(jié)石已去，則停藥。

2009年7月29日四診：服上方5劑，2009年2月17日和2009年2月18日分別于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院和蘭州軍區(qū)總醫(yī)院檢查，腹部B型超聲均示：膽囊未見明顯異常。因此停服上方，且癥狀好轉(zhuǎn)，遂停藥5月?，F(xiàn)因食涼飲冷復(fù)發(fā)嘔吐，晨起嘔吐，每2～3日1次，嘔吐物為白色酸水，時(shí)有黃綠色液體，食欲不佳，情緒低落，二便調(diào)，體重17.5 kg、較半年前下降1.5 kg。舌苔白，舌底瘀滯。予連蘇飲、半夏干姜散合旋覆代赭湯加減，處方：蘇梗3 g、藿梗3 g、黃連1 g、清半夏3 g、干姜3 g、吳茱萸6 g、旋覆花3 g、代赭石6 g、檳榔片3 g、二丑各1.5 g、炒白術(shù)6 g、酒大黃2 g，水煎服150 mL，三餐前沖服，1次各50 mL。

按 患兒脾胃虛弱，應(yīng)合理飲食，忌生冷油膩，然不遵醫(yī)囑，未能及時(shí)復(fù)診，調(diào)護(hù)不當(dāng)，以致病情反復(fù)。此階段以脾胃功能異常為病理基礎(chǔ)，傷于飲食，嘔吐復(fù)發(fā)，纏綿不愈，符合“臟腑風(fēng)濕”特點(diǎn)，故依前法，透邪以蘇梗、藿梗給邪以出路，兼能清宣理氣，干姜、吳茱萸溫中散寒以驅(qū)邪外出，扶正以炒白術(shù)健脾益氣，配伍小腸動(dòng)力藥檳榔片、黑白丑消食導(dǎo)滯[10]，旋覆花、代赭石、清半夏降逆和胃止嘔，是降氣的靶藥。全方從“臟腑風(fēng)濕”論治脾胃寒濕之態(tài)以治其本，運(yùn)用靶方靶藥調(diào)理患兒嘔吐之癥以治其標(biāo)，態(tài)靶結(jié)合，標(biāo)本同治。

2019年1月22日五診：服上方半年，嘔吐基本消失，后每遇冷食涼嘔吐復(fù)發(fā)時(shí)，以上方煮散沖服，調(diào)治約10年余，病情平穩(wěn)?，F(xiàn)患兒時(shí)值中考，每于受涼或生氣后出現(xiàn)臍下腹痛，繼而嘔吐，食欲不振，痛經(jīng)。身高：152 cm，體重36 kg，體重指數(shù)：15.58，血壓：98/59 mmHg，心率：101次/分。舌體胖大齒痕，舌苔淡黃微膩，散在片狀瘀斑，舌底瘀滯，脈細(xì)弦數(shù)，重按無(wú)力。予反左金丸合小半夏湯加減，處方：吳茱萸15 g、黃連3 g、白芍30 g、姜半夏15 g、生姜30 g、茯苓15 g、三七9 g、浙貝母9 g、莪術(shù)9 g，水煎服，三餐睡前各50 mL，共14劑。

按 患兒10余年以來(lái)，病情平穩(wěn)，現(xiàn)因考試壓力，情志不暢，肝郁氣滯，不通則痛而腹痛，寒濕犯胃，氣機(jī)不利則嘔吐，又因素體脾胃虛弱，久病入絡(luò)，故治當(dāng)疏肝解郁，溫中和胃，兼以活血化瘀，通絡(luò)止痛。吳茱萸和黃連，劑量5∶1，取反左金丸之意，性熱以溫胃運(yùn)脾，入肝可疏散寒邪[11]，配伍大劑量白芍，類戊己丸之意，緩急止痛[12]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“久病血瘀”，故患兒舌面片狀瘀斑，舌底瘀滯，癥見腹痛、痛經(jīng)，因此，以莪術(shù)、三七、浙貝母活血祛瘀，此組藥亦為仝師臨床化斑之靶藥；小半夏湯降逆和胃止嘔，是治療嘔吐的靶方[10]。此方從肝論治氣血寒凝之態(tài)，又結(jié)合了止痛止嘔的靶方靶藥，共奏態(tài)靶同調(diào)之效。

2 討論

2.1 審因論治

嘔吐是臨床常見的癥狀之一，病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，外感內(nèi)傷等多種疾病均可引起嘔吐，現(xiàn)認(rèn)為其主要病機(jī)為胃失和降[13]。在臨床診療過(guò)程中，當(dāng)先辨癥論治，解決疾病的突出矛盾，再辨證論治，確定治療的整體方向，然后辨病論治，把握治療的特異性，同時(shí)審因論治，祛除疾病源頭[14]，如陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中言：“凡治病，先須識(shí)因；不知其因，病源無(wú)目。”仝師辨治嘔吐，在辨癥、證、病的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)審因論治的重要性，其總結(jié)為“酒嘔正氣蘇連飲，痰嘔小半加茯苓，食嘔保和枳術(shù)湯，寒嘔反左入理中”[10]。此醫(yī)案審因論治小兒嘔吐，可分為以下幾個(gè)階段：第一階段，患兒誤食生冷，寒邪犯胃導(dǎo)致嘔吐，對(duì)癥治療后調(diào)護(hù)不當(dāng)，遷延不愈；第二階段，嘔吐因腸系膜上動(dòng)脈壓迫所致，行手術(shù)治療雖解除病理壓迫，但亦傷及患兒正氣；第三階段，患兒脾胃嬌弱，不耐風(fēng)寒，感邪無(wú)力驅(qū)邪外出，病邪伏留，嘔吐反復(fù)發(fā)作，故從“臟腑風(fēng)濕”論治，透邪扶正；第四階段，慢性膽囊炎伴膽結(jié)石誘發(fā)小兒嘔吐，故疏肝利膽以緩解炎癥，化石排石以去其病因；第五階段，困于升學(xué)壓力，患兒情志失調(diào)，且久病入絡(luò)，氣血寒濕郁結(jié)氣機(jī)引起腹痛伴嘔吐，故從肝論治，調(diào)暢氣機(jī)，緩急止痛，降逆止嘔。

2.2 態(tài)靶同調(diào)

基于臨床實(shí)踐，仝師提出“態(tài)靶因果”的“十字”辨治方略，即“以病為參，以態(tài)為基，以癥為靶，以因?yàn)橄龋怨麨橐馈盵7]?！皯B(tài)”包括“常態(tài)”和“病態(tài)”，“常態(tài)”如《內(nèi)經(jīng)》言“陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài)，“病態(tài)”指人體失衡的病理狀態(tài)，如熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)、燥態(tài)、虛態(tài)、實(shí)態(tài)等，從宏觀角度，調(diào)整病態(tài)轉(zhuǎn)歸為常態(tài)，是“調(diào)態(tài)”的基本思路，反映了中醫(yī)的整體觀念。如本醫(yī)案中，仝師以連蘇飲合半夏干姜散調(diào)節(jié)脾胃寒濕之態(tài)，小柴胡湯改善膽囊炎呈現(xiàn)的炎癥狀態(tài)[15]，調(diào)肝膽失和之態(tài)，反左金丸主入肝經(jīng)解氣機(jī)郁結(jié)之態(tài)。在宏觀“調(diào)態(tài)”的基礎(chǔ)上，當(dāng)結(jié)合微觀定靶，增強(qiáng)治療的精準(zhǔn)性[7]。靶方在一定程度上既可以調(diào)態(tài)又可以打靶，總結(jié)仝師治療嘔吐的靶方，如濕態(tài)用小半夏湯，脾胃寒濕之態(tài)以半夏干姜散，食積之態(tài)用枳術(shù)丸、保和丸，風(fēng)寒濕熱夾雜外侵內(nèi)伏所成的“臟腑風(fēng)濕”之態(tài)宜連蘇飲、藿香正氣散，肝寒犯胃所致脾胃虛寒之態(tài)予反左金丸、理中湯。靶藥的特異性更強(qiáng)，如此醫(yī)案中用到的大劑量海金沙、金錢草是化石排石的靶藥，旋覆花、代赭石是降逆的靶藥，莪術(shù)、三七、浙貝母是化斑祛瘀的靶藥，促進(jìn)消化道動(dòng)力的靶藥又根據(jù)部位而各有側(cè)重，如枳實(shí)促進(jìn)胃動(dòng)力，檳榔、二丑可促進(jìn)小腸動(dòng)力，大黃則促進(jìn)大腸動(dòng)力[10]。

2.3 劑型服法

中醫(yī)藥劑型多種多樣，《神農(nóng)本草經(jīng)》序中言：“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煎者。”臨床常根據(jù)疾病的緩急、藥性的強(qiáng)弱、患者的體質(zhì)等具體病情選擇合適的劑型[16]。仝師治療急危重癥或慢性病急性發(fā)作宜湯劑，如此醫(yī)案中運(yùn)用小柴胡湯配伍大劑量海金沙、金錢草化石排石，以治療慢性膽囊炎伴膽結(jié)石急性發(fā)作；而急病緩解期或慢性病則選擇丸(蜜丸)、散(細(xì)粉服散、粗粉煮散)、膏(膏方)、丹(水丸)，其中對(duì)于需長(zhǎng)期服藥的慢性消化道疾病，因散劑可直達(dá)病所，且節(jié)約藥材，簡(jiǎn)便效廉[17]，而常應(yīng)用。此外，對(duì)于嘔吐或脾胃極度虛弱，藥入即吐或嘔泄不止者，可煮散頻頻飲服。如此醫(yī)案中患兒脾胃虛弱，反復(fù)嘔吐，故首診先以煮散少量多次飲服，待二診嘔吐緩解，打粉混勻，溫水調(diào)服，使藥粉直接作用在胃腸道[10]。