朱玉瑩 李軍 郭麗璇 鄧越 鐘炘燮

1 病例摘要

患者，女，28歲，主因“月經(jīng)稀發(fā)5年余”于2015年7月25日初診。患者近5年來月經(jīng)后錯，60～90天1行，經(jīng)期3～4天，量中。2014年12月開始采用雌孕激素人工周期治療3個周期，月經(jīng)仍未至，次月雌激素加量，2015年3月21日行經(jīng)一次，量少，2天凈，就診時已停經(jīng)3月余，無腹痛、腰酸，帶下量少，怕冷，體重下降12 kg，納差，眠可，小便調(diào)，大便日1行，質(zhì)稀不成形，舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈沉細無力。既往痤瘡史17年，無其他慢性病史。未婚，無性生活史。查體見患者乳腺發(fā)育差。2015年7月9日彩超示：子宮3.8 cm×3.6 cm×1.5 cm，內(nèi)膜厚0.45 cm，右卵巢大小1.4 cm×1.0 cm，左卵巢1.4 cm×1.0 cm，卵泡5～6個，大小約0.3 cm。2015年7月10日女性激素六項：卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH):0.48 mIU/mL，促黃體生成素(luteinizing hormone,LH):0.63 mIU/mL，雌二醇(estradiol,E2):19.27 pg/mL，泌乳素(prolactin,PRL):244.90 μIU/mL，孕酮(progesterone,P):0.66 ng/mL，睪酮(testosterone,T):0.244 ng/mL。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷：下丘腦-垂體性閉經(jīng)。處方：(1)育胞湯(菟絲子、女貞子、枸杞子、當歸、熟地黃、酒黃精、黨參、益母草、續(xù)斷、牛膝等)加紫河車、淫羊藿、丹參、茺蔚子、阿膠、炙黃芪，共20劑；(2)兩固湯(熟地黃、覆盆子、枸杞子、山藥、菟絲子、當歸、續(xù)斷、淫羊藿、鎖陽、牛膝等)加巴戟天、黨參、丹參、茺蔚子、阿膠、炙黃芪，共14劑；(3)經(jīng)期第1～3天用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯(黨參、莪術(shù)、丹參、益母草、當歸、赤芍、川芎、熟地黃、澤蘭、牛膝等)加肉桂、炙黃芪、桃仁、紅花、三棱等 ，共3劑。(4)聯(lián)合小劑量雌激素及孕激素治療：戊酸雌二醇片6 mg加維生素B6片200 mg合一起，研為細末，分20份，從(1)方起服，日1份，連服20天；醋酸甲羥孕酮片每日服用4 mg，隨(2)方起服，連服10天。服藥2個月后，月經(jīng)仍未來潮，畏寒減輕，脈象仍沉細無力，復(fù)查FSH:0.34 mIU/mL，LH:0.31 mIU/mL，E2:15.46 pg/mL，彩超示：子宮大小3.1 cm×3.2 cm×2.0 cm，內(nèi)膜厚0.5 cm，右卵巢大小2.1 cm×1.3 cm，較大卵泡0.6 cm×0.5 cm，左卵巢大小2.2 cm×1.4 cm，較大卵泡0.3 cm×0.2 cm。繼予初診方隨癥加減。再服藥2個月后，患者食欲改善，體重增加4 kg，手足涼，足踝及眼瞼輕度浮腫，納眠可，小便調(diào)，大便日1次，可成形，基礎(chǔ)體溫低，服孕酮后體溫上升，波動大，舌黯紅，邊齒痕，苔薄白，脈弦細，比以前有力。原方繼服。

按 患者初診之時，停經(jīng)數(shù)月、疲乏無力、帶下量少、腰酸、食欲不振、便溏、畏寒肢冷，一派脾腎陽虛之像，B型超聲提示子宮和卵巢小、子宮內(nèi)膜薄，說明胞宮空虛，精血不充，此時當治以養(yǎng)血填精、調(diào)補沖任，故郭老師首以自擬經(jīng)驗方育胞湯補腎養(yǎng)肝健脾，使沖任氣血充盛，20天后予自擬兩固湯健脾溫腎以促進陽長，行經(jīng)期治以養(yǎng)血活血通經(jīng)，自擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯祛陳生新，促進子宮內(nèi)膜徹底脫落。同時中西合參，此患者雌激素低、子宮小、子宮內(nèi)膜薄，為雌激素缺乏的表現(xiàn)，當進行雌激素補充，但郭老師認為此患者屬于下丘腦、垂體功能低下，此時不適宜服用大劑量雌激素，以免對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸產(chǎn)生負反饋而抑制下丘腦、垂體的功能，而應(yīng)以小劑量雌激素刺激下丘腦、垂體功能復(fù)蘇?；颊叨\、三診時，月經(jīng)雖一直未來潮，但是癥狀均有好轉(zhuǎn)，說明治療有效，但此時血海仍然不充，不能攻下活血通經(jīng)，以免“竭澤而漁”。因此，效不更方，繼續(xù)原治療。

2016年3月2日復(fù)診：患者體重增加5 kg，手足冰冷較前好轉(zhuǎn)，浮腫已消，食欲改善，2016年2月10日曾出現(xiàn)點滴出血，無腰酸、腹痛，小便調(diào)，大便質(zhì)黏，舌質(zhì)黯較前改善，邊有齒痕，脈弦細，右脈滑而有力，2016年2月13日彩超提示：子宮大小3.1 cm×3.5 cm×2.2 cm，內(nèi)膜厚0.4 cm，左卵巢大小正常，最大卵泡直徑約0.6 cm，右卵巢大小正常，最大卵泡直徑約0.5 cm。FSH:9.79 mIU/mL，LH:6.42 mIU/mL，E2:72.0 pg/mL。繼續(xù)采用中藥序貫療法，易炙黃芪為紅芪，加入仙茅，停用小劑量激素治療，并囑患者測基礎(chǔ)體溫。

按 經(jīng)過半年余的治療，患者體重恢復(fù)正常，月經(jīng)來潮1次， FSH、LH水平已達到正常，說明垂體功能得到明顯改善，但患者稟賦素弱，腎氣虧虛，心脾受損，化源不足，故血?？仗搶?dǎo)致月經(jīng)量少。治療上仍守法繼進，采用中藥序貫療法。因性激素水平基本接近正常，推測性腺軸的功能能夠恢復(fù)，故停用小劑量激素治療，并囑患者測基礎(chǔ)體溫(basal body temperature,BBT)，以判斷患者是否能夠恢復(fù)排卵。

2016年11月16日復(fù)診：末次月經(jīng)2016年11月15日，量少，護墊可，色暗紅，無血塊，小腹墜脹，無腰酸腰痛，經(jīng)前無乳房脹痛，怕冷，納眠可，小便調(diào)，大便質(zhì)黏，不成形，舌淡紅，邊齒痕，苔薄白，脈細滑，上周期BBT高溫相持續(xù)9天。繼續(xù)采用中藥序貫治療。

2017月3月1日復(fù)診：訴近3月月經(jīng)周期為30～35天，經(jīng)期3～4天，量較前增多，每天用1片日用衛(wèi)生巾，可濕透一半，色淡紅，無痛經(jīng)，偶有腰酸，經(jīng)前無乳房脹痛，末次月經(jīng)2017年2月15日，痤瘡較前好轉(zhuǎn)，排卵期偶爾可見透明拉絲白帶，納眠可，小便調(diào)，大便溏，黏膩，舌淡胖，邊有齒痕，苔黃厚，脈細，尺脈弱。上月BBT雙相，上升、下降緩，高溫14天。2017年2月20日查FSH:5.78 mIU/mL，LH:8.25 mIU/mL，E2:33.00 pg/mL?，F(xiàn)已婚，近期有妊娠計劃。繼續(xù)予中藥序貫療法，并于排卵期出現(xiàn)透明拉絲白帶后，服自擬促排卵湯(當歸、丹參、羌活、菟絲子、川芎、黨參、枸杞子、續(xù)斷、益母草、牛膝等)加肉桂、淫羊藿、川椒、紅芪、月季花，至基礎(chǔ)體溫升高。服藥期間監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，不用避孕。

按 經(jīng)過約18個月的治療，患者不但月經(jīng)恢復(fù)正常，而且能夠自主排卵，療效顯著。針對患者有妊娠計劃，繼續(xù)采用中藥序貫療法以調(diào)經(jīng)促孕。

2 討論與分析

女子年滿16周歲月經(jīng)尚未來潮，或已經(jīng)建立起月經(jīng)周期規(guī)律后又因病理因素停止6個月以上，或3個以上月經(jīng)周期者，稱為閉經(jīng)[1]。下丘腦-垂體性閉經(jīng)是由于下丘腦或垂體功能異常導(dǎo)致內(nèi)源性促性腺激素分泌不足，卵巢缺乏促性腺激素的刺激，不能正常排卵，屬于WHO I型排卵障礙(低促性腺激素性性腺功能不足)[2]，以低促性腺激素水平及低雌激素水平為特征。西醫(yī)對該病的治療通常采取人工周期療法，臨床尚可取得短暫療效，但有一定不良反應(yīng)，停藥后建立月經(jīng)周期效果不盡如人意[3]。所以在下丘腦-垂體性閉經(jīng)的治療中，中醫(yī)藥具有促進卵泡發(fā)育、成熟和排卵，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的周期性變化等作用。郭志強教授躬身臨床數(shù)十載，學(xué)驗俱豐，對下丘腦-垂體性閉經(jīng)有深刻獨到的認識，現(xiàn)謹以管窺所得，總結(jié)如下。

2.1 病機虛實夾雜，以虛為主

有關(guān)閉經(jīng)的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)云：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清目眩，時時前后血，病名如何？何以得之？”歧伯曰：“病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也?！惫緩娊淌谡J為下丘腦-垂體性閉經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)閉”“血枯”“不月”“經(jīng)水不通”等范疇，其病因多與脾腎陽虛、氣血不足有關(guān)?！疤旃铩笔悄I中精氣充盈到一定程度時的產(chǎn)物，天癸的至與竭，是月經(jīng)來潮與否的前提條件，又與腎的精氣充盛、衰少息息相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，胃為水谷之海，為多氣多血之腑，脾胃功能協(xié)調(diào)，則沖脈血盛，月事以時下。若先天不足，腎氣虧虛，加之后天失養(yǎng)，脾失健運，則精血乏源，營血虧虛，沖任不充，無血可下而致女子不月。故《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！?/p>

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！敝赋鰦D女因其有周期耗血的生理特點，故血常不足，所謂“有余于氣”，是與“不足于血”相對而言，氣血互生互化、互根互用，血虧日久便會導(dǎo)致氣虛，氣血兩虧，血?？仗?，則經(jīng)閉不行[4]。但郭志強教授認為此病雖屬虛證，但血虧日久，血少而沖任不暢，胞脈受阻，?？芍吗?，故多虛實夾雜，治療時不宜一味大補，既要溫補脾腎，補氣養(yǎng)血，使血充精旺，又要活血通經(jīng)，攻補兼施，使經(jīng)血下行。

2.2 采用中藥序貫療法調(diào)經(jīng)

郭志強教授受《傅青主女科》“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”的啟發(fā)，強調(diào)調(diào)經(jīng)應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期中氣血陰陽消長之變化規(guī)律，補瀉兼施，辨病與辨證相結(jié)合治療，自創(chuàng)中藥序貫療法調(diào)經(jīng)，將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期。經(jīng)后期處于經(jīng)凈之后，胞宮空虛，肝腎精血相對不足，處于陰長期，治療以養(yǎng)血填精、滋補肝腎為主，創(chuàng)經(jīng)驗方育胞湯以資沖任，使沖任氣血充盛，血海有血可藏，同時促進卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增殖，為排卵奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。育胞湯取五子衍宗丸、四物湯、二至丸之意，君藥以菟絲子、女貞子滋補肝腎，益精而聚精；臣以枸杞子、當歸、熟地黃滋陰補血，填精益髓，酒黃精、黨參補氣益精；佐以牛膝、續(xù)斷助君藥補益肝腎之功，益母草養(yǎng)血活血；牛膝苦泄沉降，能引血下行，兼為佐使，一般是從月經(jīng)第4天起連服至出現(xiàn)透明拉絲白帶，說明陰精充盛，重陰轉(zhuǎn)陽，進入經(jīng)間期，經(jīng)間期為氤氳之期，此期陽氣內(nèi)動，由陰轉(zhuǎn)陽，此時交合則有受孕的可能，中藥治療仍以滋補肝腎為主，佐以溫陽活血，促進陰陽轉(zhuǎn)化，方用促排卵湯加減。方中當歸、丹參為君，補血養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)；臣以菟絲子、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，黨參補氣養(yǎng)血，羌活通絡(luò)化濕、芳香開竅；佐用牛膝、續(xù)斷，補養(yǎng)肝腎，調(diào)理沖任，益母草養(yǎng)血活血利水；牛膝引血下行，兼為佐使，從見透明拉絲狀白帶起服至基礎(chǔ)體溫升高停藥，常服3～5劑。接著進入經(jīng)前期，此期為陽長期，脾腎是經(jīng)血之本源，故應(yīng)注重溫補脾腎而固其本，促進黃體發(fā)育，改善或維持基礎(chǔ)體溫升高，以兩固湯加減治療，使血海陰陽俱盛，月事來潮，方中以味厚滋膩的熟地黃為君，滋陰補血，填精益髓；枸杞子、覆盆子、菟絲子、當歸滋腎養(yǎng)肝補血，山藥益氣健脾；佐用續(xù)斷、淫羊藿溫腎補陽；牛膝兼為佐使，引藥入經(jīng)，一般從基礎(chǔ)體溫升高起服至經(jīng)行停藥，常服14劑。月經(jīng)來潮便進入行經(jīng)期，胞宮為奇恒之腑，行經(jīng)期胞宮的生理特點是瀉而不藏，經(jīng)血以通為順，宜通不宜澀，治以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主，郭老師在《婦人大全良方》溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上化裁“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯”，以祛陳生新，促進子宮內(nèi)膜徹底脫落，排出瘀血濁液。方中黨參、莪術(shù)補氣活血，使行中有補，補而不滯；四物湯補血調(diào)血，丹參、益母草、澤蘭助君藥活血調(diào)經(jīng)、利水祛瘀；川牛膝功兼佐使，活血祛瘀，引血下行，藥達病所。

2.3 小劑量雌激素促進性腺軸功能復(fù)蘇

郭老師遵古而不泥古，對于疾病的認識和治療也常常中西合參。西醫(yī)針對下丘腦-垂體性閉經(jīng)患者之FSH、LH及雌激素低下，往往采用雌孕激素人工周期治療，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性改變而使月經(jīng)來潮。但是大劑量雌激素會對下丘腦、垂體產(chǎn)生負反饋，抑制下丘腦和垂體的功能，易致子宮、卵巢萎縮[5]，故郭老師認為不宜服用大劑量雌激素，主張應(yīng)用小劑量雌激素治療。小劑量雌激素與FSH協(xié)同對卵巢內(nèi)卵泡產(chǎn)生刺激作用，長期小劑量雌激素的刺激，“喚醒”了卵巢內(nèi)停止發(fā)育的卵泡，使其重新開始發(fā)育，卵巢顆粒細胞逐漸恢復(fù)分泌雌激素，下丘腦-垂體-卵巢軸逐步恢復(fù)調(diào)節(jié)功能[6]，使月經(jīng)可自發(fā)來潮。使用小劑量雌激素治療，配合中藥周期療法，既可提高臨床療效，減少單用西藥人工周期治療所引起的不良反應(yīng)，又彌補了單用中藥療程長的不足，一舉多得。

3 小結(jié)

郭志強教授在治療過程中遵循月經(jīng)周期中陰陽、氣血變化規(guī)律立法統(tǒng)方，因勢利導(dǎo)，自創(chuàng)中藥序貫療法，注重溫補脾腎、補氣活血，從根本上恢復(fù)患者月經(jīng)周期，同時輔以小劑量雌激素，通過下丘腦和垂體的反饋調(diào)節(jié)機制促進卵泡發(fā)育并排卵，為治療下丘腦-垂體性閉經(jīng)提供了新的臨床思路。