席榕 李昱頡 楊東方

臨床醫(yī)學分科既是一個學術(shù)問題，同時也是一個醫(yī)療管理問題。分科方式既反映了臨床醫(yī)學的基本框架結(jié)構(gòu)，又能夠在很大程度上規(guī)范社會求醫(yī)行為?！叭逯T戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”。元代，作為古代醫(yī)學發(fā)展的又一個巔峰時期，已具有相當成熟完備的醫(yī)學知識體系。普遍情況認為元代醫(yī)學分為十三科，分別為：大方脈、雜醫(yī)科、小方脈科、風科、產(chǎn)科、眼科、口齒科、咽喉科、正骨科、金瘡腫科、針灸科、祝由科、禁科[1]。經(jīng)考證，元代前期設(shè)置十三科，至元貞年間都曾將醫(yī)學分為十三科[2]312-314，1108。

1 元代官方醫(yī)學十科考證

實際上根據(jù)《元典章》記載，元代曾經(jīng)將醫(yī)學合并為十科：“當時都省令太醫(yī)院講究到程試太醫(yī)合科目一十三科，合為十科，各有所治經(jīng)書篇卷、方論條目。今欲后之學醫(yī)，亦須精通《四書》，不精通者，禁治不得行醫(yī)?！盵2]1109-1110且據(jù)《元典章》記載，至元二十二年期間分科方式已經(jīng)發(fā)生變化，程試太醫(yī)合設(shè)科目由之前的十三科改為：大方脈雜醫(yī)科、小方脈科、風科、產(chǎn)科兼婦人雜病、眼科、口齒兼咽喉科、正骨兼金瘡科、瘡腫科、針灸科、祝由兼書禁科[2]1110?！锻ㄖ茥l格》也有記載：“大德九年五月……蒙都省令太醫(yī)院講究到合設(shè)科目一十三科，合為十科，各有所治經(jīng)書篇卷方論條目?！盵3]《至正條格》條格卷三一《醫(yī)藥·科目》中也有相應(yīng)記載：“大德九年五月，禮部移準太醫(yī)院關(guān)：各處設(shè)立醫(yī)學，講究到合設(shè)科目一十三科，合為十科，各有所治經(jīng)書篇卷、方論條目。”陶宗儀《南村輟耕錄》記曰：“醫(yī)有十三科，考之《圣濟總錄》，大方脈雜醫(yī)科、小方脈科、風科、產(chǎn)科兼婦人雜病科、眼科、口齒兼咽喉科、正骨兼金鏃科、瘡腫科、針灸科、祝由科則通兼言。”陶宗儀先說十三，但列舉卻是十科，自相矛盾。醫(yī)學科目早合為十科了，“十三科”應(yīng)為筆誤，也說明以前曾為十三科后更改為十科[4]。據(jù)此可以認定元代十科確實存在，且這種分科方式始于大德年間。這十科分別是：大方脈雜醫(yī)科、小方脈科、產(chǎn)科兼婦人雜病科、風科、口齒兼咽喉科、正骨兼金鏃科、瘡腫科、針灸科、祝由書禁科、眼科，且這種分科方式對元代的醫(yī)家也產(chǎn)生了一定的影響。成書于至正五年時的《世醫(yī)得效方》是元代醫(yī)學家危亦林“依按古方，參以家傳”，仿前代《圣濟總錄》十三科編次體例，按元代所定醫(yī)學科目分門別類整理編纂的一部方書。卷十四至卷十五為產(chǎn)科兼婦人雜病科，卷十七為口齒兼咽喉科，卷十八為正骨兼金鏃科，沿用了大德年間十科的分科方式[5]。

2 前代官方醫(yī)學分科

上古時期，關(guān)于醫(yī)學分科的記載最早見于周朝?！吨芏Y·天官》記載周朝的醫(yī)生已將醫(yī)學分為食醫(yī)(營養(yǎng)衛(wèi)生)、疾醫(yī)(內(nèi)科)、瘍醫(yī)(外科)和獸醫(yī)。此時雖有分科意識，但分科較為粗淺，且當時巫醫(yī)并行，醫(yī)學尚未與巫術(shù)分開，也未形成官辦的醫(yī)學教育。兩晉南北朝以前，中國還沒有官辦的醫(yī)學教育機構(gòu)，醫(yī)學教育一般是通過師徒家傳或私淑學習，個別授受[6]。魏晉南北朝開始出現(xiàn)了官辦醫(yī)學組織，據(jù)《唐六典》記載：“晉氏宗正屬官有大醫(yī)令、丞……宋、齊太醫(yī)令，丞隸侍中。梁門下省領(lǐng)太醫(yī)令、丞……陳因之。后魏有太醫(yī)博士、助教。北齊太常寺統(tǒng)太醫(yī)令、丞。后周有大醫(yī)下大夫、小醫(yī)上士?！盵7]408-409這些都是為醫(yī)學教育設(shè)置的，現(xiàn)存史料記載粗略，難以詳細考證，此時尚未出現(xiàn)正式的醫(yī)學分科教育。

到了隋唐時期，醫(yī)學教育繼續(xù)發(fā)展。隋朝已有較為正式的官辦醫(yī)療教育機構(gòu)，即太醫(yī)署。太醫(yī)署為隋朝最高醫(yī)政及醫(yī)學教育管理機構(gòu)，屬太常寺管理。但是隋“太醫(yī)署”的規(guī)模不大，設(shè)置不全，所以只能算是醫(yī)學校的初級階段，并不能算正規(guī)的醫(yī)學[8]。 隋朝時已經(jīng)將醫(yī)藥分開設(shè)置，由藥園師和主藥負責藥物種植采收等任務(wù)。將醫(yī)學分科為醫(yī)科、按摩科、祝禁科。雖然隋朝國祚短暫，但其在醫(yī)學史上的意義仍舊是不可磨滅的。

唐朝的醫(yī)學制度多由隋朝的基礎(chǔ)上演變而來，并進行了豐富和發(fā)展，相對健全許多。此時的太醫(yī)署并不是純粹的醫(yī)學教育機構(gòu)，醫(yī)事管理和行政職能更加明顯。唐朝太醫(yī)署可謂世界上最早的醫(yī)科學校，比歐洲最早的醫(yī)?！獯罄_勒諾醫(yī)學院(846 年)還早兩百多年[9]。醫(yī)學教育主要由太醫(yī)令負責，各科均有詳細、有針對性的課程設(shè)置，“醫(yī)博士掌以醫(yī)術(shù)教授諸生習本草、甲乙脈經(jīng)，分而為業(yè)：一曰體療，二曰瘡腫，三曰少小，四曰耳目口齒，五曰角法”[7]410。

進入宋代，經(jīng)濟水平和綜合國力都有所提升，官辦醫(yī)學的分科教育更加細致，更加符合當時的要求，被遼金元效法，并一直沿用至明清。宋代開國之初，醫(yī)事制度沿襲唐代，設(shè)立太醫(yī)署。宋代官辦醫(yī)學教育正式成立于仁宗慶歷四年(1044年)。據(jù)《宋會要輯稿》記載：“八月二十二日太常寺言：‘近置太醫(yī)局，領(lǐng)屬本寺，昨令權(quán)就鼓吹局講說。今招到諸科生徒已八十余人，其鼓吹局三間窄隘，兼逼南郊，每日教樂、講說不便，欲乞移就武成王廟’從之?！盵10]2877宋代分科在前代的基礎(chǔ)上有了更大的革新和發(fā)展，其分科體系也更加多元化。其分科體系，史料中有嘉祐九科、政和八科、紹興十科、隆興九科、乾道八科、紹熙慶元九科等多種記載，但實際上長期實行、影響較大的分科體系只有兩個[9]。一是元豐九科，二是崇寧“醫(yī)學”之“設(shè)三科，通十三事”[11]。元豐九科大多沿襲嘉祐年間的分科，只是合并的科目有所不同?！对S備對》記載：“太醫(yī)局九科學生額三百人，大方脈一百二十人，風科八十人，小方脈二十人，眼科二十人，瘡腫兼折傷二十人，產(chǎn)科十人，口齒兼咽喉科十人，針兼灸科十人，金鏃兼書禁科十?！盵12]116-117

徽宗崇寧二年，設(shè)立太醫(yī)學，提升醫(yī)士的地位，當時“設(shè)三科，通十三事”[10]164。這三科分別是方脈科、針科、瘍科。三科下面又分成不同的二級學科。其中，方脈科分為大方脈、小方脈、風科、產(chǎn)科；針科分為針、灸、口齒、咽喉、眼耳；瘍科分為瘡腫、傷折、金瘡、書禁，加起來一共十三科[10]2213。

宋代“重文治，抑武事”，政府重視醫(yī)學發(fā)展，官辦醫(yī)學教育興盛，醫(yī)學書籍普及，廣招名仕，培養(yǎng)人才。在這種氛圍下，醫(yī)學的地位達到史無前例的高度，涌現(xiàn)了大批“儒醫(yī)”，儒醫(yī)們懸壺濟世或著書立說，極大地推動了中國古代醫(yī)學的發(fā)展，對元代也造成了不可磨滅的影響。

3 民間醫(yī)學分科

元代除了官方開辦的醫(yī)學院校以外，地方醫(yī)學也有日益加強的趨勢，其中主要原因有二：元代的醫(yī)士地位有所上升，更多的受到元政府的任用。由于元政府在任用官吏上大量提拔蒙古人和色目人，斷絕了儒士的仕途之路，儒士若想實現(xiàn)自己的理想，選擇醫(yī)學不失為一條捷徑。此外自宋代范仲淹提出“不為良相，便為良醫(yī)”的觀點后，更多的儒士開始轉(zhuǎn)變對醫(yī)學的觀點，醫(yī)學不再是一種方技，而是一種實現(xiàn)自我抱負的途徑。元代戴良云“醫(yī)以活人為務(wù)，與吾儒道最切近”，所以元代從醫(yī)的儒士大大增加。民間醫(yī)學受到官方醫(yī)學的較大影響，依照官方體系進行分科，并且接受官方醫(yī)學體系的管理。元代地方醫(yī)學采取三皇廟學管理，醫(yī)者有專門的醫(yī)戶，每月定時到三皇廟前焚香祝禱，并向官派的地方醫(yī)學博士匯報病例，分享治病經(jīng)驗等，故其分科也沿用官方醫(yī)學的體系，分為十科。

4 分科改革原因

宋代仁宗嘉祐五年出現(xiàn)了大方脈、小方脈、眼、瘡腫、口齒、針、書禁、金鏃、傷折、風科、產(chǎn)科等十一個專業(yè)名稱[10]。元初的十三科多源自于此，并在此基礎(chǔ)上增加了雜醫(yī)科。十科與十三科的主要區(qū)別在于：將大方脈科與雜醫(yī)科合并，口齒與咽喉科合并，祝由科與禁科合為祝由書禁科，正骨與金瘡腫科整合為正骨兼金鏃科和瘡腫科，改產(chǎn)科為產(chǎn)科兼婦人雜病科，共計十科。分科的改革不是空穴來風，而是受到一些因素的影響。其中最主要的因素有以下五點。

4.1 軍事征戰(zhàn)需要

元代戰(zhàn)爭頻繁，元軍的強大離不開騎兵，元代的騎兵是當時世界上最強大的軍隊，使用的主要武器為冷兵器。征戰(zhàn)中騎兵不可避免骨折，脫臼等外傷，客觀上促進了骨傷科、瘡腫科的發(fā)展。元代著名醫(yī)學家危亦林搜羅五世經(jīng)驗之方，積十年之功，著成《世醫(yī)得效方》，是中國第一部正骨學專著。由于跌撲傷和箭傷，是當時戰(zhàn)爭上主要創(chuàng)傷，書內(nèi)記載手術(shù)方法極詳細，而且處置方法也多合理，其中記載了四肢骨折和脫臼(腳各有六出臼，四折骨)，更配有脊椎骨析(背脊骨折)，并皆記載了整復法[13]?！妒泪t(yī)得效方》是一本創(chuàng)傷外科專著，在正骨方面有精確記述，對麻醉藥的組方、適應(yīng)證、劑量均有具體說明，對傷科的發(fā)展有很大貢獻。外科方面也誕生了經(jīng)典著作，有朱丹溪的《外科精要發(fā)揮》，齊德之的《外科精義》，總結(jié)了元代及前代各種方書的學術(shù)思想，為外科的發(fā)展做出了極大貢獻。加之十三世紀中葉阿拉伯醫(yī)學的正骨術(shù)傳到中國，使元代的骨傷醫(yī)學有了很大的發(fā)展，促使正骨兼金鏃科成為獨立的學科[14]。

4.2 貴族養(yǎng)療需要

蒙古國時期的四位大汗都未能終享高年：太祖成吉思汗終于66歲，太宗窩闊臺終于56歲，定宗貴由終于43歲，憲宗蒙哥終于52歲[15]。且常年在外征戰(zhàn)致作息不規(guī)律及嗜酒的惡劣生活習慣嚴重摧殘了他們的身體健康。蒙古貴族同樣具有相同的健康問題，以顯赫的木華黎家族為例，木華黎本人終于54歲，其子孛魯因終于32歲，孛魯之子塔思終于28歲[16]。疾病嚴重威脅著蒙古貴族們的健康，對于這些手握重權(quán)的的上層貴族來說，一旦他們的健康狀況出現(xiàn)問題，可能讓有異心之人有機可乘，發(fā)生謀權(quán)篡位之事，引起一場血雨腥風，國家政局就會動蕩不安，所以他們的健康是至關(guān)重要的大事。

4.3 社會生產(chǎn)發(fā)展需要

元初社會動蕩，戰(zhàn)火連綿，百姓流離失所，民生凋敝，苦不堪言?！渡狡卵颉やP(guān)懷古》寫到：“傷心秦漢經(jīng)行處，宮闕萬間都做了土。興，百姓苦；亡，百姓苦！”《至正民謠》中唱到：“葦生成旗，民皆流離；葦生成槍，殺伐遭殃?！鼻鹛帣C詩云“十年兵火萬民愁，千萬中無一二留?！薄盁o限蒼生臨白刃，幾多華屋變青灰”。這些詩句可謂戰(zhàn)后百姓的生活寫照，戰(zhàn)后數(shù)年內(nèi)勞動力減少，直接影響到元政府的稅收和各方面供給。為了盡快恢復民生，元政府出臺了一系列利民政策，鼓勵生育，同時也是為了安撫民心。此時，地方醫(yī)學建設(shè)作為民生工程而發(fā)展起來。生活趨于穩(wěn)定，醫(yī)療衛(wèi)生得到保障，人口出生率上升，社會秩序才會逐漸恢復正常。雖然傳統(tǒng)的封建禮教使得元代婦女地位無論怎樣變化，都始終無法超越男子在社會中的主導作用和地位，但由于蒙古文化和歷史因素的影響，作為統(tǒng)治階級的蒙古族婦女占據(jù)了重要的社會經(jīng)濟地位，使得元代婦女整體地位略有上升[17]。由此，產(chǎn)科兼婦人雜病科得到了足夠的重視和發(fā)展。

4.4 醫(yī)學教育需要

教育是科學進步和社會發(fā)展的基石，元代統(tǒng)治者注重發(fā)展醫(yī)學，自然也將醫(yī)學教育擺在重要地位。元建國后逐步在全國設(shè)立官方院校，選拔優(yōu)秀學生，學生赴學時可以根據(jù)自己的喜好或者特長報名，分科學習不僅減輕了學生的學習負擔，也讓醫(yī)學教育更加井然有序，更大大提高了?？浦委熕?。

十科有各自的學習書目，但首先各科學生都要精通《春秋》《四書》《爾雅》《三禮》等書，這些是對宋代“儒醫(yī)”的繼承，同時保證了醫(yī)學生的基本文化水平。各科學生都要學習《素問》，除祝由書禁科外，其余九科學生均要學習《神農(nóng)本草》《難經(jīng)》。另外，根據(jù)學科不同還加習《圣濟總錄》中的不同卷和《傷寒論》《千金翼方》等內(nèi)容，針灸科學生加習《銅人針灸經(jīng)》。由十三科改為十科后，學生學習的課程更加集中，各科課程之間的聯(lián)系也更加緊密，學生們可以更好地做到“一專多通”。

4.5 知識積累因素

綜合上述因素，元代統(tǒng)治者注重醫(yī)學發(fā)展，醫(yī)學分科的成熟對于醫(yī)學發(fā)展有一定的積極作用。合理分科可以培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，也是醫(yī)學知識積累和技術(shù)進步的必然結(jié)果。宋代九科將瘡腫折傷合為一科，金鏃書禁科合為一科，這種分科方式尚未突出骨傷科的特色，也存在一定的不合理性。至元代將祝由科與書禁科合并，金鏃科和正骨科合并，這種方式更加合理，分別突出了兩個學科的特色，產(chǎn)科內(nèi)增設(shè)婦人雜病科，口齒與咽喉科合并，增設(shè)與合并的各科具有一定的共性，且學科內(nèi)存在病因病機的交叉，將兩科合二為一有助于研究二者共性，發(fā)現(xiàn)其存在的內(nèi)在聯(lián)系。

5 十科改革的利弊

由十三科改革為十科有利有弊，并非萬全之策。合并科目有助于醫(yī)政機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學教育機構(gòu)進行管理，也突出了部分科目的重要性，可以培養(yǎng)出專業(yè)性較強的人才，應(yīng)對軍隊、百姓、貴族等不同人群的需要，在一定程度上解決了元初缺少醫(yī)務(wù)人員的問題。然而十科改革上存在一定的缺陷，十科雖然將具有相關(guān)性的學科合并，便于教學管理，但從某些層面上導致了部分學科被忽視，研究不再像之前一樣系統(tǒng)，如雜醫(yī)科被合并入大方脈科，對于雜病的研究可能不如原先細致，其側(cè)重點將更加偏向于大方脈科，對于一些特殊雜病的關(guān)注度將會下降不少。

總體看來，元十科改革利大于弊，且比較符合當時的時代特點和社會需求，對于穩(wěn)定元政府的統(tǒng)治，改善元代百姓的生活水平均有積極的作用，然而這種分科方式只持續(xù)到元代結(jié)束，并沒有真正延續(xù)下去，明代取代元朝后，對醫(yī)學體系進行了改革，分科方式也產(chǎn)生了不小的變動。

6 十科改革并未延續(xù)的原因

至明代，則采取在地方設(shè)立官辦醫(yī)學，就地培養(yǎng)醫(yī)學人才的方法。明初分科方式大多沿襲元代，據(jù)《明史》記載：“太醫(yī)院掌醫(yī)療之法。凡醫(yī)術(shù)十三科，醫(yī)官、醫(yī)生、醫(yī)士，?？埔迾I(yè)：曰大方脈，曰小方脈，曰婦人，曰瘡瘍，曰針灸，曰眼，曰口齒，曰接骨，曰傷寒，曰咽喉，曰金鏃，曰按摩，曰祝由。”[18]明隆慶五年，太醫(yī)院進行分科調(diào)整，于原十三科內(nèi)減金鏃、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”為“正骨”，改“瘡瘍”為“外科”，這樣就形成了醫(yī)學十一科[19]。

明代的十一科與元代相比：首設(shè)痘疹科、外科；取消了風科、祝由書禁科、雜醫(yī)科、按摩科；將傷寒單獨設(shè)科。明十一科與元十科相比，又有了一定的改進。痘疹(天花)是一種烈性傳染病，可造成流行，最終導致死亡、失明或毀容的后果。它原非中國固有，有人認為是東漢時期馬援征交趾后第一次從國外傳入中國的，在魏晉時代又有多次傳入，一度造成流行。到了十五世紀，天花的流行日益猖厥，對人類危害極大[20]。其實在宋代已有關(guān)于痘疹的專著(宋聞人規(guī)撰《痘疹論》)，卻未設(shè)?？?。明代為應(yīng)對天花的危害，設(shè)立痘疹科，無疑是一大創(chuàng)舉，推動了中醫(yī)學的進展。風科專治各種風病，實際上是大方脈(內(nèi)科)的一個分支內(nèi)容。宋元時期，醫(yī)家特別強調(diào)風邪在致病因素中的重要性，因而獨立設(shè)風科[21]。進入明代，醫(yī)家對病因病機的認識程度更加廣泛，風邪作為病因的重要程度有所下降，故和雜醫(yī)科一起被大方脈科合并。祝由書禁科自唐代起一直興盛不衰，《唐六典》記載：“太醫(yī)令掌諸醫(yī)療之法，丞為之二。其屬有四，曰醫(yī)師、針師、按摩師、祝禁師?！盵7]409直到明代才被廢除，且至清末都不再出現(xiàn)。其實祝禁科一直存在一定的弊端，其中不乏沒有真才實學、依靠符咒術(shù)法渾水摸魚之人，容易誤導古代醫(yī)學客觀發(fā)展。明代廢除祝禁科顯示出明代醫(yī)學已經(jīng)進步到一定的高度，統(tǒng)治者更加相信自然科學的力量。至于按摩科的取消，考慮是因為嘉靖皇帝過于崇尚道術(shù)以致太醫(yī)院醫(yī)政混亂，隆慶年間高拱實施吏治改革所致[22]。

7 結(jié)語

元代是蒙古族建立的王朝，雖然國祚短暫，但給中醫(yī)學帶來又一個春天，是中醫(yī)學的又一個發(fā)展巔峰。元代統(tǒng)治者為醫(yī)人提供了很多入仕的機會，醫(yī)人紛紛通過保舉、醫(yī)學科舉等方式進入仕途。得到君主寵信的醫(yī)人，甚至可以對朝政發(fā)表自己的見解，元代醫(yī)人的政治地位明顯提高了[23]。由于元代的戰(zhàn)爭頻繁，疾病傳播，蒙醫(yī)自身的力量已經(jīng)無法解決建國后的實際需要，漢醫(yī)作為維系民生重要紐帶，得以繼承和發(fā)展，并得到了元政府的支持和維護。在這種適于醫(yī)學發(fā)展的條件下，元代醫(yī)學得到了廣闊的發(fā)展空間，各方面都有了長足的進步。改革后的元十科，更加符合元代的政治、經(jīng)濟、社會需求，更加具有元代的歷史特色，并極大地推動了元代醫(yī)學的前進。

現(xiàn)今中醫(yī)學的分科方式受到現(xiàn)代醫(yī)學的影響較大，但古代的分科方式尚存于其中，大多數(shù)醫(yī)院忽視了中醫(yī)學本身的特點，分科方式一味照搬西醫(yī)的思路，反而弄巧成拙，不利于中醫(yī)發(fā)揮專長，也不利于西醫(yī)參考借鑒，更使中西醫(yī)無法互相溝通。對于臨床，最重要的是療效，而非囿于分科方式，中醫(yī)院分科應(yīng)當形成一個適應(yīng)中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律、有利于發(fā)揮專長、大部分患者可以準確就診的分科方式。古代醫(yī)學在漫漫歷史長河中形成的具有生命力和自身發(fā)展特色的分科方式足以證明其具有相當?shù)暮侠硇院透叨鹊臍v史價值，其中蘊含的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律值得思考、學習和借鑒。