范鐵兵，李運(yùn)倫，丁書文

丁書文教授系全國(guó)首屆名中醫(yī)，全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，提出心系疾病熱毒學(xué)說(shuō)，將抗瘧中藥引入心病治療中，同時(shí)指出心病合并汗證表現(xiàn)者，應(yīng)以汗證為心病辨證論治的要點(diǎn)，從汗證論治，參見他癥，見微知著，調(diào)其陰陽(yáng)，療效顯著[1-3]。汗證是指機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理開合失司所致異常汗出的一種病證，可見于自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、脫汗等[4-5]?，F(xiàn)總結(jié)丁書文教授從汗證論治心病的經(jīng)驗(yàn)，以更好地繼承與弘揚(yáng)丁書文教授學(xué)術(shù)思想，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 汗與心生理密切相關(guān)

《素問·宣明五氣》云：“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液”。明確指出心在液為汗?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問集注》謂：“心主血，汗乃血之液也”。這表明，汗液、血液同源，與心密切相關(guān)。心藏神，“汗為心之液”，汗液的分泌需要心神的主宰，“心為汗之樞”[6]?！夺t(yī)宗必讀·汗》謂：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也”?！稖夭l辨·汗論》曰：“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料”。表明陰精是汗液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)?！昂篂樾闹骸保古c心關(guān)系密切。

丁書文教授在前賢論述的基礎(chǔ)上，認(rèn)為汗液的生成有賴于陽(yáng)氣的溫煦與陰精的滋養(yǎng)，誠(chéng)如《素問·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。同時(shí)丁書文教授指出，汗液的分泌與心密切相關(guān)，心為君主之官，藏神，主血脈，津液與血液可以相互轉(zhuǎn)化，為“津血同源”，津液是汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)，“津汗同源”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，汗液的容熱性強(qiáng)，汗液分泌有助于散發(fā)體內(nèi)熱量，維持人體溫度的平衡[7]，汗出尚受神經(jīng)調(diào)控，當(dāng)緊張或機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮會(huì)出現(xiàn)心跳加快，腹腔內(nèi)臟及皮膚血管收縮，豎毛肌收縮，致使出汗或出汗增多，此種汗出與散熱無(wú)關(guān)，表明心理因素或應(yīng)激狀態(tài)可影響神經(jīng)功能而導(dǎo)致汗出，這也表明汗出受心神的調(diào)節(jié)，與心密切相關(guān)[7-8]。

2 汗證與心病相互影響

2.1 汗證可影響心的生理功能致心病 汗液與津液、血液關(guān)系密切，均來(lái)源于人體之陰精，在陽(yáng)氣的溫煦與固攝下維持玄孔的正常開闔，使汗出有常。丁書文教授認(rèn)為，汗出過多，氣血隨汗外泄，耗損心之陽(yáng)氣與陰血，可致心(陽(yáng))氣虧虛，心(陰)血不足；心氣虧虛則心無(wú)所主，心神失守，可見神疲氣短，心虛膽怯，心悸易驚，自汗等癥；心陽(yáng)不足則失于溫煦，衛(wèi)外不固，汗液自泄，汗出過多可致心陽(yáng)暴脫而見危候，可見心悸，脫汗，畏寒肢冷等癥；心氣虧虛、心陽(yáng)不足皆可致汗出，汗出耗損心氣心陽(yáng)，兩者之間形成惡性循環(huán)；心(陽(yáng))氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，心血瘀阻，脈道不利，可見心前區(qū)刺痛、絞痛，大汗出等癥；心陰虛則陰不制陽(yáng)，心陽(yáng)偏亢，擾動(dòng)心神，可見心中煩熱，神志不寧，或虛煩不得眠，亦可見虛火內(nèi)擾，逼液汗出，多以盜汗常見；心血虛則心神失養(yǎng)，血脈不充，可見心悸、失眠、眩暈、健忘、面色無(wú)華等癥，若進(jìn)一步發(fā)展可致心陰虛。

2.2 心病可以汗證為疾病的主要癥狀 陰陽(yáng)氣血平衡是維持臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的保障，而心為君主之官，在液為汗，與汗關(guān)系密切。丁書文教授認(rèn)為，心之陰陽(yáng)氣血失于平衡，勢(shì)必影響心之液，出現(xiàn)汗出異常，臨床可見于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心??；心(陽(yáng))氣虧虛失于固攝、推動(dòng)，則津液外泄，可見自汗、脫汗，亦可導(dǎo)致血行遲緩而見血瘀，心胸疼痛而汗出；心(陰)血不足失于濡養(yǎng)，則心神不寧，虛熱內(nèi)擾，可見盜汗。曾紫微等[9]采用益氣溫陽(yáng)、滋陰止汗法治療慢性心功能不全伴汗證病人25例，治療7 d后臨床總有效率為92.00%。余希文等[10]采用芪參益氣滴丸聯(lián)合參麥注射液治療慢性心力衰竭伴汗證55例，治療10 d后病人汗出癥狀及心功能顯著改善，運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高。

3 心病伴見汗證的治療

丁書文教授針對(duì)心病伴見汗證者，以汗證為辨證論治的要點(diǎn)，在汗證減輕的同時(shí)，心病癥狀也會(huì)相應(yīng)減輕。傳統(tǒng)認(rèn)為自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛，如《臨證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽(yáng)虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)”。丁書文教授認(rèn)為，“陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗”論有失偏頗，誠(chéng)如《景岳全書·汗證》云：“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證。不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽(yáng)有異，何以辯之？曰：但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)，自可見矣”。指出汗證病機(jī)應(yīng)以“陽(yáng)加于陰謂之汗”為基礎(chǔ)，這有助于正確認(rèn)識(shí)自汗與盜汗?；趯?duì)此病機(jī)的認(rèn)識(shí)，丁書文教授針對(duì)以盜汗、陣發(fā)性燥熱汗出、自汗兼盜汗為主癥的心病病人，喜用當(dāng)歸六黃湯治療，認(rèn)為該方配伍正合邪熱熾盛、“陽(yáng)加于陰”、表失固攝、津液外泄之病機(jī)，譴方用藥重視天人相應(yīng)，如自汗見于春夏者，動(dòng)則汗出，多加大黃芪劑量益氣固表，輔以浮小麥?zhǔn)諗恐购?，或合方?yīng)用玉屏風(fēng)散；自汗見于秋冬，見周身疼痛者，多配伍桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[4]。《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》尚有“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”的記載，開創(chuàng)了活血化瘀法治療汗證的先河。丁書文教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，承襲王清任活血化瘀法治療汗證的特點(diǎn)，治療心病汗證時(shí)配伍活血化瘀之品，臨床療效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，60歲，主因胸悶氣短2年，加重4 d，于2015年5月15日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診?，F(xiàn)病史：病人2年來(lái)感胸悶氣短較劇，常伴心慌，服單硝酸異山梨酯片、丹參滴丸效果不佳。近5 d癥狀加重?，F(xiàn)癥見：胸悶氣短，活動(dòng)后心悸較劇，伴有明顯盜汗，下肢乏力，口渴喜飲，偶有頭暈頭痛，納食正常，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：冠心病史2年；糖尿病史5年，現(xiàn)服二甲雙胍，血糖控制良好；高血壓病史3年，血壓最高達(dá)160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用硝苯地平治療。查體：血壓130/80 mmHg，心率90次/min，心肺聽診(-)，雜音(-)。輔助檢查：心電圖ST-T改變。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀、水虧火旺證；盜汗；消渴；眩暈。西醫(yī)診斷：冠心?。?型糖尿?。桓哐獕翰?。處方：黃芪45 g，麥冬30 g，五味子9 g，川芎15 g，冰片0.2 g(沖服)，野葛根30 g，生地20 g，當(dāng)歸9 g，澤瀉30 g，黃連12 g，水蛭6 g，元胡15 g，知母15 g，黃柏12 g，炙甘草9 g。6劑，水煎服，每日1劑。二診：胸悶、憋氣、心慌明顯減輕，乏力不明顯，偶有頭痛，仍盜汗，下肢麻、涼，咽干，納眠可。舌黯，苔薄白，脈細(xì)。守方續(xù)服14劑。三診：諸癥基本消失，ST-T改變較前顯著好轉(zhuǎn)。隨訪諸癥未復(fù)發(fā)。

按：病人老年女性，基礎(chǔ)疾病較多，但血糖及血壓控制尚理想，唯心電圖異常，存明顯胸悶、氣短、乏力癥狀，且舌質(zhì)黯，此皆氣虛血瘀之象，為年高久病，正氣內(nèi)虧，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，血瘀脈中，血不養(yǎng)心所致。病人尚有明顯口干、盜汗、心悸，為氣虛生化無(wú)權(quán)，陰液生成不足，水不制火，心火獨(dú)亢，擾亂心神及血瘀痹阻所致。丁書文教授針對(duì)病人臨床癥狀，以益氣活血、滋陰清熱、止汗為法。方中效仿生脈散之意，用黃芪取代人參，配伍麥冬、五味子、川芎、水蛭、元胡以益氣活血，且配伍活血化瘀之品有承襲王清任活血化瘀以止汗之意。病人口干盜汗顯著，丁書文教授認(rèn)為此為陰虛火旺，水不制火，陽(yáng)加于陰之象，配伍當(dāng)歸六黃湯加減治療。方中大劑量黃芪配伍黃連、黃柏、生地、當(dāng)歸，便是效仿當(dāng)歸六黃湯之意。全方配伍，共奏益氣活血，滋陰降火，斂汗的功效。