楊瑞蘭 老膺榮

[摘要] 運(yùn)氣辨治是主流辨證論治以外的另一種思維方式，更重視中醫(yī)病機(jī)的作用。自汗為臨床常見(jiàn)疾病。在五運(yùn)六氣視角下，自汗基本病機(jī)為金運(yùn)不及，炎火乃行。紫菀湯為陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中針對(duì)六乙年金運(yùn)不及所設(shè)方劑。基于運(yùn)氣理論并結(jié)合顧植山教授辨象-辨時(shí)-握機(jī)的思維模式，運(yùn)用紫菀湯治療自汗效果滿意。本文通過(guò)分析兩則自汗驗(yàn)案的運(yùn)氣病機(jī)特點(diǎn)及診療過(guò)程，介紹五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)下三因司天方紫菀湯治療自汗的臨床辨證思路，為臨床診療自汗提供新的參考和理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 五運(yùn)六氣;紫菀湯;自汗;三因司天方

[中圖分類號(hào)] R24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0127-04

[Abstract] Clinical syndrome differentiation pattern combined with five evolutive phases and six climatic factors theory is another way of thinking， which pays more attention to the role of traditional Chinese medicine pathogenesis. Spontaneous sweating is a common clinical disease. The deficiency of lung qi causing spontaneous sweating has the basic pathogenesis in the perspective of five evolutive phases and six climatic factors theory. Ziwan Decoction is the prescription of Chen Wuze established in Treatise on Three Categories of Pathogenic Factors， which is pointed at Liu Yi years inferior to metal. Ziwan Decoction treating the spontaneous sweating produces satisfied clinical efficacy under the guidance of five evolutive phases and six climatic factors theory and the thinking of professor Gu Zhishan. Using the theory of five evolutive phases and six climatic factors， this paper analyzes two cases to introduce the traditional Chinese medicine pathogenesis characteristics and clinical syndrome differentiation pattern combined with five evolutive phases and six climatic factors， to provide a new idea and the theoretical basis for spontaneous sweating.

[Key words] Five evolutive phases and six climatic factors; Ziwan Decoction; Spontaneous sweating; Sanyin Sitian Fang

目前對(duì)汗證的中醫(yī)辨證治療有很多名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[1-3]，主流的中醫(yī)辨證分型，包含病因、病機(jī)、病性、病位、病勢(shì)等諸多要素，而運(yùn)氣辨治自汗，強(qiáng)調(diào)運(yùn)氣格局與病機(jī)，兩者不可等量齊觀。龍砂醫(yī)學(xué)重視五運(yùn)六氣理論的臨床應(yīng)用[4]，陳無(wú)擇所創(chuàng)制的三因司天方是將五運(yùn)六氣理論與臨床聯(lián)系起來(lái)的重要環(huán)節(jié)。運(yùn)用三因司天方中六乙年代表方紫菀湯辨治自汗具有明顯的針對(duì)性，其基本病機(jī)為金運(yùn)不及，炎火乃行。

1 汗證

關(guān)于汗證的記載，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》[5]云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！比梭w正常情況下，由于陽(yáng)氣蒸騰津液而產(chǎn)生汗。因此，汗液生成離不開(kāi)陽(yáng)氣的運(yùn)行和調(diào)攝以及陰津的充足和輸布。《素問(wèn)》[5]又稱“汗為心之液”，提示汗出與心火的關(guān)系極為密切。而心火熾盛、陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理疏松，均可導(dǎo)致汗出異常。而津能載氣，大量的汗出同時(shí)也導(dǎo)致氣隨汗泄，而體弱氣虛之人，氣的固攝作用弱，亦可致汗出加重，從而進(jìn)一步加重陽(yáng)氣外泄。傳統(tǒng)上，汗證可分為自汗和盜汗，自汗具有動(dòng)則汗出之特點(diǎn)，《景岳全書·汗證》云：“自汗者，濈濈然無(wú)時(shí)，而動(dòng)作則益甚。”

2 五運(yùn)六氣及三因司天方概念

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)[6]是中醫(yī)學(xué)中探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影響的一門學(xué)說(shuō)。人體與自然環(huán)境是一個(gè)有機(jī)整體，運(yùn)氣的變化往往會(huì)誘發(fā)或加重人體疾病。對(duì)此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]中的運(yùn)氣七篇大論及其他相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)論述，并提出了相應(yīng)的干預(yù)原則。根據(jù)“運(yùn)氣七篇”上記敘的因不同歲運(yùn)及司天格局導(dǎo)致的民病病機(jī)與癥狀特點(diǎn)，宋代醫(yī)家陳無(wú)擇在《三因極一病證方論卷之五》[7]總結(jié)撰寫了“五運(yùn)時(shí)氣民病證治”及“六氣時(shí)行民病證治”，給出了十六首相應(yīng)的方藥，制訂了運(yùn)氣辨治方藥體系，即“陳青田支干一十六方”。起源于江南地區(qū)的清代醫(yī)家繆問(wèn)對(duì)其進(jìn)行了系統(tǒng)的整理與注釋，刊為《三因司天方》[8]。清代王旭高編寫了《運(yùn)氣證治歌訣》[9]，以助醫(yī)家理解記憶。于此之后，運(yùn)氣思路與方藥的臨床應(yīng)用逐漸成為了龍砂醫(yī)學(xué)的鮮明學(xué)術(shù)特色。

3 運(yùn)氣視角對(duì)自汗的病機(jī)認(rèn)識(shí)及辨治思路

3.1 六乙年運(yùn)氣特點(diǎn)

關(guān)于六乙年運(yùn)氣特點(diǎn)，《三因極一病證方論卷之五》[7]原文云：“遇六乙年，從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。為水所復(fù)，則反頭腦戶痛，延及囟頂，發(fā)熱口瘡，心痛。紫菀湯，治肺虛感熱，咳嗽喘滿，自汗衄血，肩背瞀重，血便注下，或腦戶連囟頂痛，發(fā)熱口瘡，心痛。”可見(jiàn)凡遇到歲干為乙的年份（乙丑、乙亥、乙酉、乙未、乙巳、乙卯），均為歲金不足之年，也就是說(shuō)，這六年的歲運(yùn)為金運(yùn)虛弱的年份，而這種金運(yùn)不及五行狀態(tài)有一個(gè)特定的術(shù)語(yǔ)稱謂——“從革”（五運(yùn)六氣中，歲運(yùn)均有平氣、不及和太過(guò)三個(gè)狀態(tài)，又稱“三紀(jì)”，相應(yīng)的金運(yùn)平氣謂之“審平”，金運(yùn)太過(guò)謂之“堅(jiān)成”。故此處的“從革”與《尚書 洪范》中的“金曰從革”不是同一個(gè)概念）。

六乙年為金運(yùn)不及之年，該年的運(yùn)氣特點(diǎn)為“炎火流行，火勝水復(fù)”，直接受影響的藏象系統(tǒng)是金所對(duì)應(yīng)的肺藏系統(tǒng)。根據(jù)五行生克規(guī)則，肺金不足，心火相對(duì)亢盛，故稱歲金不足，炎火盛行。肺氣本虛之年，更易感受亢盛的心火，致使肺虛更甚，遂出現(xiàn)自汗之證，此可予紫菀湯主治。而熱邪傷肺，不僅出現(xiàn)自汗，亦可見(jiàn)咳嗽、喘滿，甚者可見(jiàn)衄血、肩背瞀重、血便注下等典型的肺氣不足、心火亢盛諸證。另外，從五運(yùn)六氣的勝?gòu)?fù)規(guī)則推導(dǎo)，若虛弱的肺金生子腎水來(lái)報(bào)復(fù)心火時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)腦戶連囟頂痛、發(fā)熱口瘡、心痛的癥狀?？傊?，在五運(yùn)六氣理論的視角下，六乙年的運(yùn)氣格局所致的民病自汗有著特異性的基本病機(jī)——金運(yùn)不及，炎火乃行。

3.2 六乙年代表方紫菀湯

紫菀湯為陳無(wú)擇《三因極一病證方論卷之五》[7]“五運(yùn)時(shí)病證治”方中六乙年的運(yùn)氣病證治方。清代繆問(wèn)釋《三因司天方》[8]并對(duì)紫菀湯的方解有精辟分析，認(rèn)為“凡歲金不及之年，補(bǔ)肺即當(dāng)瀉火，以折其炎上之勢(shì)”。王旭高《運(yùn)氣證治歌訣》[9]：肺虛熱甚之證，降氣補(bǔ)肺，清金瀉火，每相須為用也?！叭舴谓鹱责H，火乘其敝”，本方之定法是補(bǔ)肺即當(dāng)瀉火，即恐火熱郁肺日久，肺氣傷甚，虛不受補(bǔ)，火壅于肺，方藥配清肺瀉肺之品，伍降氣苦瀉之類，權(quán)當(dāng)補(bǔ)肺之用。紫菀湯針對(duì)金運(yùn)不足，綜合寒熱時(shí)氣，立足太陰，放眼陽(yáng)明，扶土助金，兼以清火抵水為法[10]，其方意：方用紫菀降氣和血，杏仁泄肺之逆氣，地骨皮、桑白皮清瀉肺火;參、芪固肺脾之氣兼以攝陰，白芍，五味子酸收斂肺氣而補(bǔ)肺，用甘草瀉心火而除煩，與姜棗同具和氣，亦助益脾氣，該方從肺金之位入手，立足于氣血，運(yùn)化中央脾土，開(kāi)動(dòng)太陰升降之機(jī)，同時(shí)增強(qiáng)收斂之力，以達(dá)瀉火祛邪、扶正御寒之功。

紫菀湯雖為六乙年證治方，但司天方的應(yīng)用不贊成機(jī)械地推算時(shí)間點(diǎn)的氣候與所發(fā)生的疾病而選方，提倡根據(jù)實(shí)際運(yùn)氣特點(diǎn)靈活使用，即在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下選擇契合病機(jī)的司天方治療疾病[11-12]。對(duì)于部分久病不愈的自汗患者，其病因病機(jī)復(fù)雜，故臨床辨治時(shí)除了針對(duì)金運(yùn)不及、炎火乃行的基本病機(jī)外，還需要結(jié)合不同時(shí)段的運(yùn)氣病機(jī)合用其他治方（包括三因方或其他經(jīng)方時(shí)方）進(jìn)行治療。有鑒于此，筆者在辨治自汗時(shí)，結(jié)合顧老師辨象-辨時(shí)-握機(jī)的思維[13]，試用紫菀湯辨治自汗，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，下文通過(guò)2個(gè)病例介紹相應(yīng)的臨床思維，敬請(qǐng)同道斧正。

4 病案記述

4.1 病案一

患者，女，34歲，2018年11月19日就診于廣東省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”），節(jié)氣：立冬。主訴：“產(chǎn)后汗多3年”?；颊哂?015年8月，產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)乳房疼痛高熱汗出（具體診治不詳），之后出現(xiàn)汗多，以頭頸背部為主，無(wú)味，質(zhì)稀如水，無(wú)鹽結(jié)晶，活動(dòng)后出現(xiàn)，畏風(fēng)寒，遇風(fēng)頭痛，易感冒，感冒時(shí)鼻塞、流涕、咽痛、惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗，近2個(gè)月來(lái)每2周感冒1次，胸悶氣少，傍晚6點(diǎn)寒戰(zhàn)，夜12點(diǎn)睡前腹瀉，入睡困難，易醒難續(xù)，夢(mèng)多，健忘，煩躁激惹，口干飲溫水多不解，口臭，痰少難咯出，納差，白天大便日一行，質(zhì)軟，小便常。月經(jīng)調(diào)，白帶常。舌脈：面唇舌暗，苔白微黃膩，脈數(shù)，雙寸浮。辨病為自汗，病機(jī)：金運(yùn)不足，火盛乘之，肺氣耗散，寒濕侵襲。處以紫菀湯合香蘇散、備化湯化裁。紫菀10 g、白芷10 g、五爪龍30 g、桃仁10 g、地骨皮10 g、桑白皮10 g、甘草10 g、香附10 g、紫蘇梗10 g、木瓜15 g、茯苓30 g、牛膝10 g、防風(fēng)10 g、澤瀉10 g、陳皮5 g、澤蘭10 g，共5劑。水煎服，每劑煮成400 mL，上下午各服200 mL。

1周后復(fù)診癥狀明顯減輕，白天汗出減少2/3。處方以上診原方加訶子10 g，共5劑。5 d后再次復(fù)診，患者訴白天汗出繼續(xù)減輕2/3，夜間無(wú)明顯汗出，原方續(xù)服。后患者連續(xù)于我院門診在原方基礎(chǔ)上治療，2019年1月14日復(fù)診時(shí)汗出已正常，無(wú)胸悶氣少，健忘、煩躁、激惹明顯減輕，口中和，納眠可。舌薄白，脈細(xì)。鞏固治療，后獲全功。

運(yùn)氣格局分析：汗多出現(xiàn)于2015年乙未年，運(yùn)氣格局為歲運(yùn)少商，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉。王旭高《運(yùn)氣證治歌訣》[9]：“凡遇六乙年，從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行，民病咳逆上氣，身熱咳逆上氣，身熱咳衄，汗出，肩背臂痛。”對(duì)發(fā)病之時(shí)的運(yùn)氣因素分析可見(jiàn)，患者之汗證符合前述金運(yùn)不足、炎火乃行的基本病機(jī)。就診之時(shí)為戊戌年，五之氣，歲運(yùn)太徵，火運(yùn)太過(guò)，炎暑流行，肺金受邪，太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉，客氣少陰君火加臨主氣陽(yáng)明燥金。病程自從革之年始發(fā)，金虛火勝，火為水遏，遷延不愈，至赫曦之年，火盛乘金，寒水司天，又類金虛生子以復(fù)火之狀，病情更甚。加之剛剛立冬，嶺南暑火仍炎熾，《王旭高臨證醫(yī)書合編》[14]“肺屬燥金而惡火，火就燥，燥火本為同類，故肺受火刑為病，與燥氣自傷無(wú)異。所謂自傷，氣之削也”。故總體運(yùn)氣病機(jī)：金運(yùn)不足，火盛乘之，肺氣耗散，寒濕侵襲。

辨證握機(jī)分析：《金匱要略》[15]“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙;亡血復(fù)汗，汗多，故令郁冒;亡津液，胃燥，故大便難”?；颊弋a(chǎn)后失血多汗耗損津液和陽(yáng)氣，寒氣入里郁閉于內(nèi)，陽(yáng)氣不能外達(dá)固攝，則可見(jiàn)汗多，胸悶氣少，煩躁激惹。肺虛不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則外寒易侵襲人體，故見(jiàn)畏風(fēng)寒，遇風(fēng)頭痛，易感冒，脈浮;體內(nèi)陽(yáng)氣虧耗則見(jiàn)傍晚寒戰(zhàn)。納差，口干飲溫水多不解，夜睡前腹瀉，均脾虛之候，脾虛不能生肺，故汗出之證3年不愈。陽(yáng)氣不足，則推動(dòng)及溫煦力弱，痰濕瘀血內(nèi)停，則見(jiàn)唇舌暗，苔白微黃膩。故總體病機(jī)為肺脾陽(yáng)虛，濕瘀熱互結(jié)停滯。

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（收稿日期：2019-09-29? 本文編輯：李亞聰）