方霜霜 楊洋 國嵩 徐楚楚 魏瑋

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種胃癌前病變，其癌變過程遵循著由炎癥逐漸發(fā)展成腸型胃腺癌的途徑，即“炎-癌”轉(zhuǎn)化途徑[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年有0.1%的CAG患者發(fā)展成為胃癌[2]。因有癌變風(fēng)險的存在，病程雖相對緩慢，但在病程中患者不僅要承受疾病本身的胃脘部疼痛、脹滿、食少納呆等不適，還需面對因疾病而衍生出的一系列焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙。因此，CAG患者的心理狀態(tài)越來越受到醫(yī)生學(xué)者的關(guān)注，研究顯示[3]CAG患者伴有心理障礙的比例高達(dá)54.5%，且明顯影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

“調(diào)樞通胃”理論是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充分整合的結(jié)晶，創(chuàng)新地提出了通調(diào)臟腑之樞脾胃、神明之樞心腦以及開闔之樞少陽來達(dá)到治愈疾病的目的[4]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)的腦-腸-微生物軸、神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)等動態(tài)關(guān)聯(lián)[4-5]。據(jù)此，筆者探討情志因素在CAG“炎-癌”轉(zhuǎn)化過程中的作用，契合于中醫(yī)“既病防變”的治未病思想，為臨床治療CAG伴情志不調(diào)提供思路。

1 慢性萎縮性胃炎病機多變，但情志因素貫穿始終

古代中醫(yī)無CAG這一病名，多以癥狀作為診斷[6-7]，表現(xiàn)為疼痛的診為“胃痛”，以脹滿不適為主的診為“胃痞”或“痞滿”，或根據(jù)主癥診為“呃逆”“吐酸”“嘈雜”等。CAG病證雖異，病因病機卻一致?！端貑枴ちo(jì)大論篇》：“木郁之發(fā), 民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄毒霸廊珪てM》：“怒氣暴傷, 肝氣未平而痞”。《張氏醫(yī)通·嘈雜》：“嘈雜與吞酸一類，皆由肝氣不舒……中脘有飲則嘈，有宿食則酸。”CAG發(fā)病離不開肝木的作用，肝氣郁滯，克犯脾土，清陽不升，濁陰不降，邪毒蘊于胃腑，傷及血絡(luò)，遷延日久終致粘膜萎縮。并且憂思惱怒可導(dǎo)致CAG進展，正如《素問·湯液醪軆論篇》“嗜欲無窮, 而憂患不止, 精氣弛壞, 榮泣衛(wèi)除, 故神去之而病不愈也。”情志過極會傷及人體精氣，出現(xiàn)營衛(wèi)不和，神與形分，精弛神壞，病情不愈及惡化。

現(xiàn)代醫(yī)家對CAG的病機見解豐富，國醫(yī)大師路志正[8]認(rèn)為CAG的基本病機為“寒熱錯雜，本虛標(biāo)實”。治療上應(yīng)抓住主癥，對癥用藥。同時十分重視情志因素的作用，如“臨證當(dāng)順其情志, 曉以利害, 打開其郁結(jié)之心扉。”國醫(yī)大師李佃貴[9-10]認(rèn)為CAG當(dāng)以濁毒論治，濁毒內(nèi)蘊是基本病機，然其發(fā)病過程為由氣入血，情志失調(diào)不可不顧，提出化濁解毒調(diào)肝法治療CAG。唐旭東[11]教授認(rèn)為脾虛、氣滯、血瘀是CAG的基本病機，氣機失調(diào)是諸多病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，臨床上善用行氣藥來治療CAG。

綜上，CAG病因復(fù)雜，病程漫長，病機多變，但情志因素貫穿始終，古今醫(yī)家均對調(diào)理情志有共識。

2 “調(diào)樞通胃”與情志病聯(lián)系

“調(diào)樞通胃”理論根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，繼承與創(chuàng)新于《脾胃論》和《傷寒論》，是以中焦脾胃為診療全身疾病的切入點，力求達(dá)到“脾胃健運, 納化有常, 水濕不生, 百骸通調(diào)”的目的[4]。其三條樞機均與情志因素密切相關(guān)，神明之樞心腦為情志病的發(fā)病之所，臟腑之樞脾胃為情志失調(diào)最常見的受病之所，二者之間離不開經(jīng)絡(luò)的聯(lián)通作用。

2.1 心腦為情志病發(fā)病之所

情志為“七情”與“五志”的合稱，分受五臟所主，統(tǒng)屬心所領(lǐng)?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》：“心者，君主之官, 神明出焉?！薄爸髅鲃t下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官危?！鼻橹静〉牟∥皇紫仍谛?，心為五臟六腑之大主，神明清明，五臟應(yīng)心而發(fā)，情志乃條達(dá)順暢。其次在腦，腦為元神之腑，正如張錫純“神明藏于腦而發(fā)于心。”《三因極一病證方論》:“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸官，百神所集?！笨芍呢?fù)責(zé)維持正常生理之運行，主動而有為；腦為百神之主宰，主靜而無為[12]。心腦相通，神機轉(zhuǎn)運，二者同為神明之樞?！鹅`樞·本臟篇》:“志意和則精神專直, 魂魄不散, 悔怒不起, 五臟不受邪矣?！鄙衩骱停龤庾?，則臟腑榮而不受邪；神明昏亂，CAG易由淺入深，從炎向癌轉(zhuǎn)變。

近年來，醫(yī)家對心腦在CAG發(fā)病中的認(rèn)識趨于一致。劉啟泉[13]臨床發(fā)現(xiàn)噯氣為CAG患者最常見的主癥，“心為噫”，認(rèn)為噯氣由心所主，CAG的病位實在心，提出清心火、通心竅、溫心陽、滋心陰的治則。韓佩珊[14]認(rèn)為心胃母子相依，情志病的始動因素為情志不調(diào)耗傷心血。李斌[15]認(rèn)為腦為髓海，脾胃為后天之本，二者交互關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)代神經(jīng)胃腸病學(xué)的發(fā)展已經(jīng)證實了大腦與胃腸之間通過腦腸肽互動聯(lián)系，腦腸肽作為雙向遞質(zhì)，具有保護胃黏膜，調(diào)節(jié)胃腸動力、內(nèi)臟感覺、胃酸分泌、胰酶分泌等作用[16]。研究表明[17]CAG不同證型患者的腦腸肽水平有明顯差異，說明腦在CAG的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。

2.2 脾胃為情志失調(diào)的受病之所

臟腑之樞脾胃是CAG的病位所在，情志致病首犯脾胃。情志失調(diào)在中醫(yī)多表述為“肝郁氣滯”，《四圣心源》“風(fēng)木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁?！卑俨〗陨跉?，肝主疏泄，司氣機之升降出入，且木氣剛暴，人身諸病，總關(guān)乎肝郁氣滯。其中脾胃為木之子，不論肝木太過或不及，均首犯脾胃，正如《臨證指南醫(yī)案》“肝藏厥氣, 乘胃入膈?！薄案螢槠鸩≈? 胃為傳病之所?！鄙厢t(yī)治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，故當(dāng)CAG患者表現(xiàn)為情志失調(diào)時，即可視為報警癥狀，此時治以調(diào)肝理脾，可阻止疾病進展。

此外，脾胃自身特點決定了易為情志所困。脾胃是一對相反相成的臟腑，兩者無時無刻不在維持著升降、燥濕、陰陽的動態(tài)平衡，情志失暢，氣機失調(diào)，穩(wěn)態(tài)失守，升降逆亂，中焦不通，輕者發(fā)為胃痞，重者不通則痛，發(fā)為胃痛。調(diào)肝理脾是基本治法，肝脾同調(diào)，標(biāo)本兼顧，可達(dá)“通胃”的目的。胃以通為用，此處“通胃”不單指“下法”，是脾胃功能恢復(fù)正常的概括，通則氣機條暢、神清志安、納化有常。

2.3 情志因素循經(jīng)絡(luò)發(fā)揮作用

少陽為樞，即交通之樞紐，手少陽三焦經(jīng)連接心包經(jīng)和膽經(jīng)，行于上肢與頭面，入里下膈遍屬三焦。足少陽膽經(jīng)接肝經(jīng)，從頭面發(fā)出，循行于胸腹及下肢。少陽經(jīng)與頭面聯(lián)系密切，可聯(lián)通心腦和臟腑，為情志因素作用的路徑。情志不暢的患者在少陽經(jīng)循行部位上首先出現(xiàn)壓痛，而后由表入里出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)。情志不遂，影響心腦神明之腑，循經(jīng)作用，順乘臟腑之樞脾胃，氣機壅塞，出現(xiàn)脹滿、腹痛、納差食少等CAG的表現(xiàn)。且經(jīng)氣不行，由“滯”及“瘀”，可使CAG向病程后期進展[18-19]，甚至從炎向癌轉(zhuǎn)變。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)絡(luò)的作用機制有了部分闡釋，大量證據(jù)證明心腦與脾胃之間可以通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)。曾芳[20]應(yīng)用腦功能核磁證明了針刺可通過調(diào)節(jié)多個功能腦區(qū)來治療消化不良，包括腦島、前扣帶回皮層、下丘腦等。神經(jīng)失蹤技術(shù)的應(yīng)用也證明了經(jīng)絡(luò)上的穴位與臟腑的傳入神經(jīng)可在一定部位互相重疊[21]，證明了經(jīng)絡(luò)具有溝通不同臟腑的作用。

3 “調(diào)樞通胃”理論指導(dǎo)治療

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐?！鼻橹疽蛩卦谖迮K有不同的體現(xiàn)方式，受五臟功能和五神的共同調(diào)節(jié)。調(diào)理情志這一治法自古有之，且其內(nèi)涵豐富，是中醫(yī)形神一體觀的臨床應(yīng)用。脾胃為后天之本，為最易受情志所傷之處，正如張介賓所言:“脾胃之傷于情志者，較之飲食寒暑為更多也?！惫使P者通過調(diào)肝理脾、開竅安神、和解少陽這三種調(diào)理情志之法來介紹CAG的治療方法和癌變的預(yù)防策略，具體如下：

3.1 開竅安神——通調(diào)神明之樞

脾胃為心身敏感臟腑，心脾相關(guān)[22-23]，脾腦相關(guān)[15,24]均有較多論述?！鹅`樞·本神篇》:“心有所憶謂之意?！逼⒅饕?，為諫議之官，輔助君主之官協(xié)調(diào)情志活動，為認(rèn)知活動的重要環(huán)節(jié)。且心神之功能有賴中焦脾胃化生水谷，上濟于心。脾胃之功能又有賴心神對情志的正常調(diào)攝，如怒郁橫逆犯脾、憂郁心脾兩傷、思郁郁結(jié)在中等?！鹅`樞·癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！蹦X為髓海，其主宰百神的功能以脾胃消化五谷，化生精微，充養(yǎng)腦髓為基礎(chǔ)。

筆者通過門診觀察發(fā)現(xiàn)許多CAG患者伴有不同程度的睡眠障礙和焦慮抑郁。故開竅安神為CAG治療和防變中不可不考慮的要點，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)可選用不同的開竅安神之法，如睡眠不安以陰血不足為主的，加用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、首烏藤等養(yǎng)血寧心安神之品；以躁動不安為主的，加用牡蠣、珍珠粉、磁石等重鎮(zhèn)安神之品；以情志抑郁為主的，加用合歡花、玫瑰花、白梅花等輕柔舒肝之品。

3.2 調(diào)肝理脾——通調(diào)臟腑之樞

肝脾同居膈下，足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)都循行于腹部兩側(cè)。肝脾兩經(jīng)的經(jīng)氣不暢，會直接導(dǎo)致所循行部位的臟器功能不調(diào)，包括與肝經(jīng)相關(guān)的悲傷、焦慮、憂郁、絕望等情緒障礙和以脾經(jīng)相關(guān)的乏力納差、食后腹脹、飲食不化等。同時，與之相接的膽經(jīng)與胃經(jīng)也會出現(xiàn)相應(yīng)病理表現(xiàn)，包括CAG的胃痛、痞滿、反酸燒心、呃逆噯氣等。

治療上尤需重視肝脾同調(diào)，肝為剛臟，其性易亢，肝在志為怒，且肝主疏泄，疏泄不及易釀生火熱，故肝臟致病多見火旺之侯。《靈樞·九針十二原》:“陰中之至陰,脾也?！逼橹陵幹K，為陰土，陽氣易衰，陰氣易盛。故調(diào)肝理脾亦是平調(diào)寒熱之法，需疏肝理氣與溫脾健運共用。CAG伴情志不調(diào)可選用半夏瀉心湯為主方，方中半夏消痞散結(jié)，降逆止嘔為君藥；干姜辛散溫中，黃芩、黃連苦寒，疏肝泄熱消痞共為臣藥；人參、大棗甘溫補中，健運脾氣，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用可達(dá)調(diào)肝理脾，寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)之功，為臨床治療CAG伴癌前病變的常用處方。

3.3 和解少陽——通調(diào)開闔之樞

開闔之樞蘊含著“開為敷布,闔為受納,樞為轉(zhuǎn)輸”[25]之意，其中少陽為樞，為開闔之關(guān)鍵。CAG的病機多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜[8]，氣機郁滯貫穿于整個疾病的始終，久病多瘀，血瘀多為疾病后期的表現(xiàn)。有研究顯示[19-20]，胃絡(luò)淤血證為重度腸化和重度萎縮最常見的中醫(yī)證型，未病先防的原則指導(dǎo)醫(yī)者在CAG患者出現(xiàn)血瘀癥狀之前就需重視調(diào)治和預(yù)防。所以氣機郁滯的治療也需要貫穿整個病程，治療方法為和解少陽。

CAG是一個慢性病，在和解少陽，條暢情志的具體應(yīng)用上不應(yīng)局限于疏肝健脾的針刺療法，亦或是疏肝解郁之藥。更重要的，建立遠(yuǎn)期的醫(yī)患溝通方式，對CAG患者進行合理的遠(yuǎn)期隨訪與監(jiān)控，在這個過程中及時疏導(dǎo)患者的不安和疑慮，讓患者樹立正確的疾病觀，從根本上緩解焦慮抑郁情緒。

4 結(jié)語

綜上所述，CAG病程長，患者普遍伴有恐癌心理，情志不遂加重胃脘部癥狀，身體不適則更添心理負(fù)擔(dān)，兩者互為因果?；凇罢{(diào)樞通胃”理論，調(diào)節(jié)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的情志這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可使樞機運轉(zhuǎn)流暢，切斷惡性循環(huán)，其效顯著。在臨證時，應(yīng)仔細(xì)辨證，全面考慮，整體調(diào)節(jié)，平衡樞機，不拘于方藥或是針石，飲食調(diào)護、心理疏導(dǎo)、生活指導(dǎo)等均需辨證應(yīng)用。