肖志偉 郭葦 林麗珠

1996年王永炎院士明確提出“虛氣留滯”病機(jī)學(xué)說(shuō)[1]，指出因元?dú)馓澨?，氣血相失，?dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，形成氣滯、痰凝、血瘀、經(jīng)脈不暢等病理改變。虛氣留滯理論的內(nèi)核，是“郁虛相搏，虛氣內(nèi)生，氣化乏力，氣運(yùn)不暢，氣血津液等流動(dòng)性物質(zhì)發(fā)生瘀滯”，具有以虛為本，以滯為標(biāo)，具有因虛而滯的動(dòng)態(tài)病機(jī)特點(diǎn)[2]。癌因性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是困擾廣大癌癥患者的常見(jiàn)臨床癥狀，發(fā)生率高達(dá)70%以上，具有發(fā)展快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)(一般大于6個(gè)月)，不能通過(guò)休息和睡眠得到緩解[3]，極大地影響了癌癥患者的身心健康。盡管如此，針對(duì)癌因性疲乏，目前仍缺乏廣泛認(rèn)可和確切有效的干預(yù)手段?；诒孀C論治的中醫(yī)藥治療在CRF診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)其病因病機(jī)仍然缺乏統(tǒng)一共識(shí)，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，本課題組發(fā)現(xiàn)癌因性疲乏的病機(jī)特征契合“虛氣留滯”動(dòng)態(tài)辨證體系，本文從“虛氣留滯”理論出發(fā)，探討癌因性疲乏的病機(jī)特點(diǎn)以及“虛氣留滯”病機(jī)對(duì)其治療的指導(dǎo)意義。

1 “虛氣留滯”的源流與病機(jī)特征

“虛氣”的概念，首見(jiàn)于《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》“故令有形之地受無(wú)形之虛氣，而生化萬(wàn)物也”，指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的天之六氣；同時(shí)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》又指出“太陽(yáng)臟獨(dú)至，厥喘，虛氣逆，是陰不足，陽(yáng)有余也”，認(rèn)為“虛氣”有上逆之象，它的運(yùn)行不循常道，與陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。后世諸多醫(yī)家對(duì)“虛氣”的生理病理有諸多詮釋，“虛氣”存在氣機(jī)逆亂和運(yùn)動(dòng)性特征，因此，不能等同于“氣虛”和“氣郁”。“虛氣”可見(jiàn)于多個(gè)臟腑，具有氣虛、氣滯、氣逆的特征，為氣化不利，動(dòng)力不足，運(yùn)化不利，通道郁滯。“虛氣”是因臟腑虧虛或氣血陰陽(yáng)失調(diào)而形成的內(nèi)生邪氣，具有虛實(shí)夾雜的特性。

“虛氣留滯”一詞，首見(jiàn)于楊士瀛《仁齋直指方》，其言“虛者，時(shí)脹時(shí)減，虛氣留滯，按之則濡，法當(dāng)以溫藥和之?！敝赋隽艘蛱摱鴾善⑽笟馓搶?dǎo)致脾胃氣滯，后世針對(duì)“虛氣留滯”導(dǎo)致的脾胃虛痞形成了比較成熟的理論方藥體系?！傲魷蹦艘颉疤摗倍桑饕藲鉁?、血瘀、痰凝、經(jīng)絡(luò)不暢的病理過(guò)程?！疤摎饬魷辈C(jī)是基于“氣—血—津—液”辨證系統(tǒng)提出的，為中醫(yī)虛實(shí)病機(jī)理論提供了思路，主要強(qiáng)調(diào)以虛為本、以滯為標(biāo)，具有因虛而滯的動(dòng)態(tài)病機(jī)特點(diǎn)，“虛氣”與“留滯”互為因果、相互裹挾，推動(dòng)疾病呈現(xiàn)螺旋式發(fā)展。其應(yīng)用可延伸到腦血管疾病[4-5]、冠心病[6]、抑郁癥[2]、代謝性疾病[7]等多個(gè)系統(tǒng)疾病，這些疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，存在具有“虛氣留滯”特征的共同病理環(huán)節(jié)。

2 癌因性疲乏的“虛氣留滯”病機(jī)新認(rèn)識(shí)

2.1 癌因性疲乏以“虛”為本，以“滯”為標(biāo)

癌因性疲乏在中醫(yī)學(xué)中屬于“虛勞”范疇，以臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)虧損為主要病機(jī)，表現(xiàn)為神疲倦怠，氣短懶言，失眠或嗜睡，不能集中注意力，認(rèn)知能力下降，悲傷、易怒等癥狀。虛勞的根本原因就在于“正虛”，人體正氣不足。如《靈樞·百病始生》云“壯人無(wú)積，虛則有之”；《諸病源候論·積聚病諸候》亦曰：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不得宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！卑┮蛐云７Φ牟∥?，主要在肝、脾、腎三臟。脾虛失運(yùn)，肝失疏泄，腎精失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，從而“虛氣”內(nèi)生，正氣不足。同時(shí)，因“邪之所湊，其氣必虛”，癌毒消耗、化療、放療等“外邪”作用，進(jìn)一步損傷正氣，以致生化乏源、氣血虛損。

在“虛氣”內(nèi)生的基礎(chǔ)上，氣血津液運(yùn)化輸布失常，進(jìn)而形成氣滯、濕聚、痰結(jié)、血瘀、瘀毒等邪實(shí)“留滯”。因元?dú)廨敳际С＃绊懠把?，?dǎo)致血虛血瘀，可見(jiàn)面唇色淡或青紫，心悸失眠，肢體麻木或疼痛；或影響及津液，水液停蓄，成痰成飲，以致胸滿咳嗽、痰多喘促，或脘腹脹滿、噯氣食少，或肢體浮腫、沉重脹痛等病癥?！夺t(yī)方集解》曰“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者”，虛氣裹挾有形之物，如氣血津液等，以致痰濕、瘀血、毒結(jié)。其中，“痰”“瘀”在癌癥患者邪實(shí)留滯中具有突出地位，痰邪是導(dǎo)致積聚發(fā)生發(fā)展的主要因素，正如“凡人身上中下有塊者多是痰”。肝失疏泄、脾失運(yùn)化、肺失通調(diào)、腎失溫煦，均可致三焦氣化不利，水飲聚而成痰。因氣血運(yùn)行郁滯，久而成瘀，從而導(dǎo)致血瘀、痰瘀等兼夾病證。

總體而言，癌因性疲乏以“虛”為本，“留滯”為標(biāo)，“虛”而鼓動(dòng)無(wú)力，積而成郁，痰濁瘀毒內(nèi)生成“滯”，導(dǎo)致病情的發(fā)展。

2.2 情志失調(diào)是“虛氣”內(nèi)生，氣郁“留滯”的重要原因

在中醫(yī)學(xué)中，情志是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚“七情”的統(tǒng)稱[8]。情志乃五臟氣化而生，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！逼咔樘^(guò)或不及，傷及于氣，擾亂氣機(jī)，久不得舒，內(nèi)應(yīng)臟腑受損而內(nèi)傷，這是當(dāng)今心身疾病的重要原因?！妒?jì)總錄》云“喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營(yíng)養(yǎng)肌肉”，情志內(nèi)傷，始之于氣，首先影響體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而傷及內(nèi)臟，影響先后天氣血化生，肌肉無(wú)以充養(yǎng)，從而致“虛勞”或“痿證”。《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得達(dá)者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成痰核?！备螝獠皇?，脾虛氣滯在癌因性疲乏患者中較為常見(jiàn)，患者往往多見(jiàn)情緒低落、易怒、納差，腹脹，疼痛，舌苔白或白膩，舌底脈絡(luò)曲張等癥狀，與肝氣郁結(jié)，脾虛不運(yùn)證候相符，臟腑氣機(jī)失調(diào)也將進(jìn)一步加重疲乏的發(fā)展。

2.3 癌因性疲乏的病機(jī)特點(diǎn)契合“虛氣留滯”動(dòng)態(tài)辨證體系

“虛氣”在癌因性疲乏的病機(jī)發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，同時(shí)也是癌癥發(fā)病的內(nèi)在根本原因，并貫穿其發(fā)展始終。早期以脾氣虧虛、肝氣郁滯為主，病久則傷及腎陰，以致氣陰兩虛。這里要強(qiáng)調(diào)的是，“虛氣”不等同于“氣虛”，還包括氣機(jī)郁滯、氣機(jī)逆亂的現(xiàn)象，以致氣機(jī)當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，癌毒則易于郁結(jié)留滯，在氣失固攝的情況下發(fā)生轉(zhuǎn)移，流竄停留于它臟，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，進(jìn)而加重疲乏。因此，“虛氣”是癌因性疲乏發(fā)生發(fā)展的根本原因。

癌因性疲乏的病機(jī)較為復(fù)雜，以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，其中，脾虛是疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的關(guān)鍵病機(jī)，氣郁是痰濁、瘀血、邪毒等病理產(chǎn)物出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)[9]。張永慧等[10]采用聚類分析方法研究癌因性疲乏患者的中醫(yī)證候，通過(guò)對(duì)所采集的200例CRF患者臨床癥狀及中醫(yī)四診進(jìn)行聚類分析，確定肝氣郁結(jié)證、脾氣虧虛證、腎陽(yáng)虛證、脾胃陰虛證、寒濕困脾證、肺氣虧虛證等6個(gè)證候分型。結(jié)果顯示，脾氣虧虛證出現(xiàn)率最高(占35.2%)，其他依次為肺氣虧虛證(占22.7%)、肝氣郁結(jié)證(占14.47%)、寒濕困脾證(占11.51%)、腎陽(yáng)虛證(占8.88%)，脾胃陰虛證出現(xiàn)率最低(占7.24%)。脾氣虧虛、肝氣郁結(jié)、肺氣虧虛等證型普遍存在氣虛、氣逆、氣滯等“虛氣”病理表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致濕、痰、瘀等“留滯”病邪，這也佐證了“虛氣留滯”理論在CRF患者證型分布中的適用性。癌因性疲乏的發(fā)生，往往偏向于“滯”，滯而不榮，虛而更甚，“滯”與“虛—郁”形成負(fù)向反饋調(diào)控，與“虛氣留滯”的動(dòng)態(tài)辨證體系不謀而合。

3 癌因性疲乏的辨治思路

3.1 以“培元補(bǔ)虛、開郁通滯”為基本治則

根據(jù)癌因性疲乏的病機(jī)特點(diǎn)，辨治思路宜以“培元補(bǔ)虛、開郁通滯”為基本治則。培元以“補(bǔ)脾氣、固腎氣”為先，開郁以“怡情志、調(diào)肝郁”為要，通滯以“祛痰瘀、散結(jié)滯”為重。結(jié)合臟腑辨證，時(shí)時(shí)注意補(bǔ)脾氣、宣肺氣、暢氣機(jī)，標(biāo)本兼治。

3.2 臟腑辨證，重在肝脾

健脾以“補(bǔ)虛”，疏肝以“開郁”。癌因性疲乏患者多存在肝氣郁結(jié)、脾虛濕蘊(yùn)。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰“肝者，罷極之本”，“罷極”具有疏泄、調(diào)節(jié)之意。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)氣血津液的生成、輸布和代謝具有重要作用，《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”肝失疏泄則氣機(jī)失調(diào)，必然導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，臟腑筋脈失養(yǎng)而產(chǎn)生疲勞乏力。而脾作為“后天之本”，居中土，主運(yùn)化，主肌肉，運(yùn)化水谷精微及水濕，若脾氣受損，中氣不足，則氣化失常，“中焦受氣取汁”功能受損，氣血生化乏源，四肢肌肉失養(yǎng)而見(jiàn)四肢乏力。張仲景治療虛勞病以“建中”湯主之，亦有注重調(diào)理脾胃，建立中氣之意。

肝與脾生理上緊密聯(lián)系，病理上也極易相互傳變，張仲景提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。脾為后天之本，脾氣旺則五臟強(qiáng)，欲肝脾同治當(dāng)從疏肝健脾，調(diào)肝養(yǎng)血入手，兼顧行氣解郁，利濕化痰。因肝失疏泄，氣血運(yùn)行失常者，以疏肝行氣解郁為主，越鞠丸合柴胡疏肝散加減；因肝血不足，筋脈失養(yǎng)者，以補(bǔ)肝柔肝養(yǎng)血為主，補(bǔ)肝湯加減；若脾虛氣血生化乏源，宜甘溫扶脾，培元補(bǔ)中，以小建中湯加減；若脾虛生濕，肢體困重者，宜運(yùn)脾化濕，以參苓白術(shù)散加減。

3.3 根據(jù)癌因性疲乏病機(jī)傳變規(guī)律擬定具體治則

癌因性疲乏的臟腑傳變規(guī)律，初期以肝為主，中期以脾為要，后期可及心腎。在證候要素方面，初期以氣郁、氣滯為主、痰濕為輔；中期以痰濕為主，可見(jiàn)血瘀；延及后期，氣郁不暢，痰瘀內(nèi)生，膠結(jié)互損，損氣傷陽(yáng)，日久傷腎，故以腎氣不足、氣血虧虛為主。因此，疾病初期，當(dāng)疏肝健脾、化痰祛濕；疾病中期，當(dāng)健脾補(bǔ)氣，活血祛瘀；若至后期，則以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、培元固本為主要治則。

4 基于培元補(bǔ)虛、開郁通滯為主的癌因性疲乏臨床療效分析

4.1 益氣除痰法契合“虛氣留滯”病機(jī)，并取得良好臨床療效

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院林麗珠教授提出“虛”“痰”為癌癥發(fā)病的核心病機(jī)，形成了益氣除痰、理氣散結(jié)為主的綜合治療方案，其研究團(tuán)隊(duì)開展了多項(xiàng)應(yīng)用益氣除痰法治療癌因性疲乏的臨床研究，益氣以補(bǔ)虛，除痰以開郁通滯，這在治法上與“虛氣留滯”病機(jī)相契合，臨床應(yīng)用益氣除痰法治療惡性腫瘤患者化療相關(guān)性疲勞療效顯著，并可提升患者生活質(zhì)量[11-13]。

4.2 疏肝解郁、健脾補(bǔ)虛相關(guān)方藥可有效改善癌因性疲乏

Li Chen等[14]采用疏肝健脾顆粒治療乳腺癌患者癌因性疲乏，通過(guò)多中心、單臂臨床試驗(yàn)，選擇患有癌因性疲乏且滿足中醫(yī)肝郁脾虛辨證標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者，服用疏肝健脾顆粒劑8周，隨訪12周；觀察在治療前、治療第4周、第8周及第12周患者Piper疲乏量表、ECOG體能狀況、肝郁脾虛中醫(yī)證候量表等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效改善乳腺癌患者的疲乏、焦慮抑郁狀況、體能狀況，降低肝郁脾虛中醫(yī)證候積分。此外，韓國(guó)Jong Soo Jeong等[15]采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中經(jīng)典方劑Bojungikki-tang(補(bǔ)中益氣湯)治療癌因性疲乏，取得了良好的療效。

因此，基于培元補(bǔ)虛、開郁通滯為主要治則的臨床研究或者方藥應(yīng)用，在多項(xiàng)癌因性疲乏研究中均取得良好療效，這些臨床研究在一定程度上佐證了“虛氣留滯”病機(jī)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié)語(yǔ)

癌因性疲乏具有正虛—?dú)庥簟魷牟C(jī)發(fā)展特點(diǎn)，“虛氣留滯”創(chuàng)新病機(jī)理論不僅契合癌因性疲乏的病機(jī)規(guī)律以及證候變化，還可以動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地指導(dǎo)癌因性疲乏的臨床實(shí)踐，并避免證候分型治療模式的不足。