申達(dá)光

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部,在此作用力下所造成的損傷,其中以對(duì)沖性顱腦損傷為最為復(fù)雜,而暴力作用的對(duì)沖部位產(chǎn)生的腦損傷稱之為重型顱腦損傷,當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生時(shí),可造成重型對(duì)沖性顱腦損傷［1］。在重力擊打下,發(fā)生枕部著力減速傷時(shí),暴力所致的枕部接觸物體時(shí)沖擊點(diǎn)處作用力大,相對(duì)的其腦部發(fā)生的對(duì)沖部位移動(dòng)范圍也大,造成腦部組織在頭骨處滑動(dòng),因此造成腦底面產(chǎn)生嚴(yán)重挫裂傷,常合并出血,且損傷部位多有顱骨骨折出現(xiàn)。在此類患者中,經(jīng)頭部CT 檢查發(fā)現(xiàn),其伴或不伴硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫,根據(jù)患者實(shí)際情況的不同、所受的作用力大小不同,造成患者的腦部出血情況也各異,但是唯一的特點(diǎn)為無論何種情況,患者的預(yù)后均極差,致死、致殘率極高［2］。我國顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的規(guī)范為《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》,但目前尚無對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷患者治療的統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范,一般是利用挫傷、水腫發(fā)生的位置優(yōu)先決定手術(shù)最佳位置,但因受傷特點(diǎn)所致經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致急性腦膨出或者對(duì)側(cè)往往會(huì)出現(xiàn)更大的血腫,使患者再次遭受痛苦,亦影響術(shù)后恢復(fù)。為獲得最佳手術(shù)方案,本研究選取本院收治的重型對(duì)沖性顱腦損傷患者,采取不同手術(shù)方案,旨在為臨床此類患者的手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2019年3月收治的74例重型對(duì)沖性顱腦損傷患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組37例。對(duì)照組男21例,女16例；年 齡26～67 歲,平 均年 齡(42.7±8.2) 歲。實(shí)驗(yàn)組男22例,女15例；年齡28～68 歲,平均年齡(43.2±8.3)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像(MRI)檢查,均存在明確的外傷史,符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)(2004年)》中重型對(duì)沖性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有意識(shí)障礙、瞳孔變化等為主要癥狀；身體可耐受手術(shù)；可配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；其他臟器損傷出血；手術(shù)禁忌證；拒絕配合隨訪、對(duì)手術(shù)及麻醉不耐受者。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)：患者取頭高腳低仰臥位,采用氣管插管、全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,手術(shù)切口起于顴弓上耳屏直到中線旁,并向前延伸到前額部發(fā)際。再經(jīng)骨窗后至乳突前方,前至額極,肌皮瓣翻轉(zhuǎn)到前方下側(cè),顯露額顳頂區(qū),術(shù)中骨窗最大面積為15 cm×12 cm,注意使減壓窗盡可能低至顱中窩底,徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死組織、出血灶,置引流管,對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張縫合。而對(duì)側(cè)視顱內(nèi)壓高低情況設(shè)計(jì)骨瓣大小,具體手術(shù)操作同,上并且將對(duì)側(cè)硬膜外出現(xiàn)的血腫清除。手術(shù)完善過程中竭盡全力縮短手術(shù)時(shí)長,如若術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或者腦部膨出,需即刻完成氣管插管復(fù)查頭CT,如若出現(xiàn)腦挫裂傷則立即執(zhí)行對(duì)側(cè)開顱血腫清除術(shù)。并且將對(duì)側(cè)硬膜外出現(xiàn)的血腫清除。手術(shù)完善過程中盡量縮短手術(shù)時(shí)長,如若術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或者腦部膨出,需即刻完成氣管插管復(fù)查頭部CT,如若出現(xiàn)腦挫裂傷則立即執(zhí)行對(duì)側(cè)開顱血腫清除術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者采取著力部位硬膜外清除血腫聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。先將損傷位置硬膜外血腫清除,之后即刻行單側(cè)或者雙側(cè)的額顳部血腫清除,最后同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)所有患者進(jìn)行6 個(gè)月的有效隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d 顱內(nèi)壓及對(duì)側(cè)中線移位程度、血腫厚度、并發(fā)癥二次出血、腦脊液漏、外傷性癲癇、切口疝、急性腦膨出、顱內(nèi)感染發(fā)生情況、臨床療效。臨床效果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分進(jìn)行判定［6］：GOS 評(píng)分為5 分,病情有明顯的好轉(zhuǎn),術(shù)后伴有輕度缺陷但是可以正常生活為顯效；GOS 評(píng)分為4 分,病情有一定程度的好轉(zhuǎn),能從事某種工作,伴有明顯的缺陷但是具有獨(dú)立生活的能力為有效；除外以上情況為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、3、5 d 顱內(nèi)壓分別為(20.73±1.76)、(16.12±1.33)、(14.23±1.01)mm Hg,均低于對(duì)照組的(23.22±2.01)、(18.75±1.28)、(15.76±1.12)mm Hg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.669、8.667、6.171,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后對(duì)側(cè)中線移位程度及血腫厚度比較 術(shù)后,實(shí)驗(yàn)組對(duì)側(cè)中線移位程度(0.62±0.07)mm、對(duì)側(cè)血腫厚度(1.23±0.15)mm 均低于對(duì)照組的(1.43±0.15)mm、(3.52±0.34)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.765、37.483,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者僅1例發(fā)生外傷性癲癇,對(duì)照組出現(xiàn)1例二次出血、1例腦脊液漏、1例外傷性癲癇、1例切口疝、1例急性腦膨出,2例顱內(nèi)感染,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.70%(1/37)低于對(duì)照組的18.92%(7/37),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.045,P=0.025＜0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者23例(62.16%)顯效,11例(29.73%)有效,3例(8.11%)無效,治療總有效34例(91.89%)；對(duì)照組患者10例(27.03%)顯效,17例(45.95%)有效,10例(27.03%)無效,治療總有效27例(72.97%)。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率91.89%高于對(duì)照組的72.97%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.573,P=0.032＜0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷在臨床中包含多種類型,以其發(fā)病率排序,主要包括對(duì)沖性腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷及各種硬膜外、下、腦內(nèi)血腫損傷等,目前在臨床中所有重型顱腦損傷中,以重型對(duì)沖性顱腦損傷發(fā)生率最高,因其疾病變化較快,術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)出血灶,導(dǎo)致患者的致殘、病死率最高［7］。在醫(yī)療技術(shù)不斷更新的今天,隨著各大檢測儀器的不斷創(chuàng)新,對(duì)各型腦挫裂傷、出血、水腫的病理機(jī)制不斷深入研究、認(rèn)識(shí),臨床治療觀念也在不斷地更新。早期開顱手術(shù),由于開顱窗較小,無法完全觀察顱腦受傷情況,造成止血不徹底,出血血腫清除不徹底等,影響患者的手術(shù)效果［8］。近幾年發(fā)展出來的大骨瓣減壓技術(shù)使此類手術(shù)越來越精確化,較早期傳統(tǒng)手術(shù)而言,術(shù)者更能充分暴露出手術(shù)帶止血區(qū)域,減輕腦部血管受壓,有效避免了再次血腫壓迫傷出現(xiàn),有效的維持了腦部組織的供氧、供血系統(tǒng),更好的完成血腫的清除。但由于對(duì)沖性顱腦損傷的特殊性與多變性,當(dāng)出現(xiàn)重型對(duì)沖性損傷,患者的額底與顳部的周圍腦組織是損傷的著力點(diǎn),其周圍會(huì)出現(xiàn)減速損傷,造成顱底部的骨質(zhì)發(fā)生對(duì)沖運(yùn)動(dòng),使腦部組織發(fā)生傷害,使腦部血流量減少。如減速傷害發(fā)生的過程越短顱內(nèi)出血的可能性就更高更嚴(yán)重。因?yàn)椴∏椴粩嘧兓?所以一次CT 影像無法正確判斷患者腦部損傷情況。因此根據(jù)重型對(duì)沖性顱腦損傷的形成特點(diǎn),可以總結(jié)并歸納其手術(shù)的重點(diǎn),有效清除額顳部位血腫,之后再行清除硬膜下的血腫。黎建華［7］研究中指出,涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院治療重型對(duì)沖性顱腦外傷患者,實(shí)施不同手術(shù)方案治療,結(jié)果雙側(cè)骨瓣減壓開顱術(shù)治療總有效率高于單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)組,術(shù)后1、3、7 d 顱內(nèi)壓低于單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且腦切口疝發(fā)生率較低。可見在重型對(duì)沖性顱腦損傷患者手術(shù)方案的選擇中,單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)效果差于雙側(cè)骨瓣減壓術(shù),且張照立等［8］、黃海生［9］、陳小紅［1］研究結(jié)果中,亦證明了以上觀點(diǎn)。本研究中,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、3、5 d 時(shí)顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。術(shù)后對(duì)患者行頭CT 掃描,可見實(shí)驗(yàn)組中線移位程度及對(duì)側(cè)血腫厚度少于對(duì)照組(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%,明顯低于對(duì)照組患者的18.92%(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率為91.89%,高于對(duì)照組的72.97%(P＜0.05)。作者認(rèn)為在臨床中重型顱腦損傷患者手術(shù)后二次出血非常常見,因此在此類患者的治療方案選擇上,應(yīng)以《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》中相關(guān)手術(shù)指征、方法為宗旨,優(yōu)先針對(duì)占位效應(yīng)顯著側(cè)病變進(jìn)行開顱減壓。在臨床實(shí)際應(yīng)用中,應(yīng)充分考慮各部位血腫或挫傷的進(jìn)展速度,對(duì)患者的病情密切監(jiān)測,針對(duì)具體病例具體分析。同時(shí),在完善相關(guān)治療的前提下,縮短手術(shù)時(shí)間,在行血腫清除術(shù)后,根據(jù)對(duì)側(cè)血腫、腦挫裂傷變化決定行單側(cè)或雙側(cè)開顱手術(shù)。

綜上所述,在重型對(duì)沖性顱腦損傷患者的手術(shù)選擇中,采取著力部位硬膜外清除血腫聯(lián)合雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方案,可明顯減輕患者術(shù)后顱內(nèi)壓,減少對(duì)側(cè)中線移位及血腫厚度,在安全性較高的前提下,有效的獲得較好的臨床治療效果。