陳紅，李巖，賴曉全，曾鐵英，汪暉

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情發(fā)生以來，國家及地方衛(wèi)生行政管理部門采取了多項防控措施，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[1]，并不斷更新新冠肺炎診療方案，指導(dǎo)疾病的預(yù)防與診療，有效遏制了疫情進一步擴散[2]。新冠肺炎流行期間，無癥狀感染者也可能成為傳染源[3]。大型綜合醫(yī)院手術(shù)室作為醫(yī)院診療、搶救的重要場所，在疫情發(fā)生期間，如何確保醫(yī)護人員在安全、有效的防護措施下實施急診手術(shù)，則顯得尤為重要。為保障患者安全，同時避免醫(yī)務(wù)人員感染，疫情期間我院手術(shù)室在醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護理部的共同指導(dǎo)下，完善確診和疑似新冠肺炎患者急診手術(shù)的處理流程與管理規(guī)范，對急診手術(shù)患者加強安全防護，于2020年1月21日至2月21日順利完成急診手術(shù)87例，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 87例患者，男11例，女76例；年齡17～66(34.24±11.52)歲。5例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，為確診患者；16例術(shù)前胸部CT示磨玻璃樣改變，部分患者伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，為疑似患者；其余無新冠肺炎相關(guān)癥狀?；颊呔屑痹\手術(shù)指征，其中剖宮產(chǎn)術(shù)65例，剖腹探查術(shù)6例，清創(chuàng)術(shù)6例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)3例，其他手術(shù)7例。

1.2急診手術(shù)的安全防護

1.2.1手術(shù)區(qū)改造和分區(qū) 我院緊急對本部院區(qū)手術(shù)室6間手術(shù)間和中法新城院區(qū)(新冠肺炎危重癥患者定點收治醫(yī)院)的1間負(fù)壓手術(shù)間進行隔斷改造。隔離手術(shù)區(qū)域空間位置相對獨立，做到物理分流。將手術(shù)間劃分三區(qū)兩通道，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和感染患者通道，術(shù)后醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運專用通道。制作手術(shù)分區(qū)標(biāo)識，如緩沖區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道等標(biāo)識，并粘貼于相應(yīng)位置，指引醫(yī)務(wù)人員正確進出各個通道；制作穿脫防護服流程圖，粘貼于緩沖間醒目位置，指引醫(yī)務(wù)人員正確穿脫防護用品，起到引導(dǎo)和警示作用[4]。手術(shù)在獨立的負(fù)壓手術(shù)間進行，手術(shù)間保證負(fù)壓值在-5 Pa以下，如果沒有負(fù)壓手術(shù)間，可選擇有獨立凈化機組且空間位置相對獨立的手術(shù)間，術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進行終末消毒處理[5]。

1.2.2醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理科組織全科護理人員專項學(xué)習(xí)新冠肺炎相關(guān)知識，內(nèi)容包括病毒傳播途徑、隔離防護措施、正確分區(qū)、醫(yī)務(wù)人員個人防護、與患者的溝通技巧等。由接受過培訓(xùn)的?？谱o士對手術(shù)室全體人員進行隔離手術(shù)防護相關(guān)知識培訓(xùn)，包括：①穿脫防護用品的規(guī)范流程演示，并制作成視頻在科室微信學(xué)習(xí)群內(nèi)分享，要求人人掌握。②隔離區(qū)劃分、醫(yī)務(wù)人員進出手術(shù)室路線、接送患者路線、手術(shù)配合要點、術(shù)中特殊情況的應(yīng)對技巧、術(shù)后物品處置等。③制定“疑似新型冠狀病毒肺炎急診手術(shù)處理細(xì)則”并完善相關(guān)流程，組織全體護士進行模擬演練，確保掌握并勝任該類患者的急診手術(shù)配合。

1.2.3防護用品配備 嚴(yán)格按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]準(zhǔn)備防護用品，按照穿戴防護用品步驟，在清潔區(qū)配備防護用品盒，將防護用品按序分類放置，標(biāo)識清晰。醫(yī)護人員均需在清潔區(qū)進行二級防護(一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、護目鏡/防護面屏、防護服、一次性乳膠手套和一次性鞋套)后進入隔離手術(shù)區(qū)，參與手術(shù)的醫(yī)護人員進行三級防護(增加全面型防護面屏)。為新冠肺炎疑似患者實施急診手術(shù)時，專門安排1名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護士督導(dǎo)醫(yī)護人員穿戴防護用品，檢查醫(yī)務(wù)人員的防護用品穿戴是否標(biāo)準(zhǔn)，防護服拉鏈處粘貼是否牢固，領(lǐng)口處的橫向粘貼是否緊密[7]，以減少暴露風(fēng)險；所有防護服穿戴好后，再次檢查有無暴露的地方；脫防護服時，強調(diào)2人相互督促，逐層脫下防護用品，避免身體觸碰防護服外面；脫卸過程中，每個步驟后均需實施手衛(wèi)生；同時，脫的過程中避免抖動，防止黏附在防護服上的氣溶膠脫落[8]，引起醫(yī)護人員醫(yī)院感染。手術(shù)醫(yī)生三級防護后進行手術(shù)操作時，佩戴護目鏡呼出的氣體容易導(dǎo)致護目鏡模糊，影響醫(yī)生的手術(shù)視野。佩戴護目鏡之前在護目鏡內(nèi)側(cè)面均勻涂抹防霧劑，自然晾干后使用，佩戴時注意將護目鏡的上緣壓住一次性帽子，下緣壓住口罩上緣，同時在口罩上緣使用防壓水凝膠貼粘貼緊密，既可以預(yù)防鼻梁和面頰部壓傷，也可以有效防止術(shù)中護目鏡模糊，保持清晰的手術(shù)視野，保證手術(shù)醫(yī)生順利進行手術(shù)。

1.2.4手術(shù)患者護理 ①手術(shù)患者轉(zhuǎn)運。設(shè)計患者從發(fā)熱門診或發(fā)熱病房進入手術(shù)室的最短轉(zhuǎn)運路線，避免經(jīng)過人員密集處，安排支助中心人員進行二級防護后使用專用手術(shù)轉(zhuǎn)運床轉(zhuǎn)運患者，通過專用電梯及專用通道轉(zhuǎn)運至指定手術(shù)間。轉(zhuǎn)運床暫存于手術(shù)間，術(shù)后進行終末處理。②術(shù)中患者防護?；颊呷鐬橛材ね饴樽?，術(shù)中呈清醒狀態(tài)，則全程佩戴醫(yī)用防護口罩，避免呼吸道飛沫傳播；如為全麻插管，則在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染。③心理干預(yù)?；颊邽榧痹\手術(shù)，多處于緊張焦慮狀態(tài)，加上進入多重防護的手術(shù)間，更容易產(chǎn)生恐懼心理[9]。巡回護士熱情接待患者進入手術(shù)間，耐心解釋防護的必要性，以緩解患者的恐懼心理。使用溫暖的語言安撫鼓勵患者，因穿著防護服存在溝通不暢，多使用手勢、點頭、輕撫等肢體語言，經(jīng)常詢問患者的感受，及時解決和滿足患者的需求，以減輕患者緊張、焦慮情緒。

1.2.5手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)間內(nèi)盡量減少不必要的儀器、設(shè)備與物品，麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備保障性能良好，處于備用狀態(tài)，備全術(shù)中所需各種藥品。手術(shù)所需的一次性物品，包括一次性敷料、一次性手術(shù)衣、低值耗材，以滿足初始用量為原則；手術(shù)床鋪置一次性中單；手術(shù)間內(nèi)配備含醇速干手消毒劑或醇類復(fù)配速干手消毒劑；手術(shù)間內(nèi)外均放置標(biāo)識清楚的帶蓋污物桶，內(nèi)套雙層黃色醫(yī)療垃圾袋以備用。

1.2.6術(shù)中管理

1.2.6.1醫(yī)務(wù)人員管理 ①人員配置及職責(zé)。所有參與手術(shù)的護士要求3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗并具有較強的臨床應(yīng)急反應(yīng)能力，醫(yī)護人員配置以滿足手術(shù)需求的最少人數(shù)為原則，盡量降低醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。急診手術(shù)共設(shè)置4名護士，即手術(shù)間內(nèi)器械護士及巡回護士各1名，手術(shù)間外供應(yīng)護士1名，清潔區(qū)主班護士1名。供應(yīng)護士主要負(fù)責(zé)從外面向手術(shù)間內(nèi)傳遞手術(shù)所需物品、藥品與血液制品等；清潔區(qū)主班護士主要負(fù)責(zé)外圍無菌物品傳遞，特殊耗材取用、特殊應(yīng)急情況處理。②活動范圍。患者進入手術(shù)間后，所有人員按要求在一定區(qū)域內(nèi)活動，清潔區(qū)主班護士活動范圍為清潔區(qū)、緩沖區(qū)1；手術(shù)間外巡回護士活動范圍為污染區(qū)、緩沖區(qū)2。原則上不得跨區(qū)域活動，如遇緊急狀態(tài)需要跨區(qū)域，須嚴(yán)格遵循該區(qū)域防護要求。為方便供應(yīng)護士與清潔區(qū)人員的有效溝通，配備無線電對講機以方便不同區(qū)域護士的溝通和協(xié)調(diào)。每臺手術(shù)結(jié)束后，由供應(yīng)護士使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒無線電對講機，消毒后置于固定位置，方便護士取用。

1.2.6.2手術(shù)配合 手術(shù)開始后，手術(shù)間門關(guān)閉，嚴(yán)禁將手術(shù)間內(nèi)物品拿出手術(shù)間外，手術(shù)物品清點及記錄均按照手術(shù)用物清點制度落實。手術(shù)過程中，手術(shù)臺上的所有物品不得隨意丟棄，以免造成地面二次污染。出現(xiàn)患者血跡、分泌物污染時，立即使用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液清除[3]或使用能夠達(dá)到高水平消毒的濕紙巾處理。各類手術(shù)配合要點：①開放手術(shù)。在開放手術(shù)切口周圍粘貼一次性手術(shù)切口膜，術(shù)中盡量減少患者分泌物或沖洗液對地面的污染；術(shù)中如需使用電刀，及時吸除電燒過程中產(chǎn)生的煙霧，盡量減少氣溶膠在空氣中擴散。②開顱手術(shù)。術(shù)前充分評估患者術(shù)中出血情況，提前與血庫聯(lián)系備血，避免因隔離區(qū)設(shè)置導(dǎo)致術(shù)中患者輸血延遲。③剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前充分評估新生兒情況，新生兒輻射臺盡量遠(yuǎn)離手術(shù)臺區(qū)域，為新生兒娩出后處置建立相對隔離區(qū)；新生兒娩出后，助產(chǎn)士及麻醉師均佩戴無菌手套，使用一次性面罩，避免接觸性傳播[10]；為新生兒清理面部、口腔時，無菌紗布及吸痰管一用一更換，嚴(yán)禁反復(fù)使用；吸引、擦拭等動作盡量輕柔，避免氣溶膠的產(chǎn)生；復(fù)蘇后，盡量減少新生兒在手術(shù)間的停留時間，由助產(chǎn)士立即將新生兒轉(zhuǎn)入隔離病房進行觀察，助產(chǎn)士再返回手術(shù)室隔離區(qū)按照要求脫去防護用品；新生兒隔離觀察期為14 d，并及時進行核酸檢測。

1.2.6.3標(biāo)本處置 術(shù)中如需留取病理標(biāo)本，則由供應(yīng)護士按要求雙層密封裝載，外貼“新型冠狀病毒感染” 標(biāo)識，交由專人密閉轉(zhuǎn)運至病理科，與病理科人員進行交接。

1.2.7術(shù)后處置

1.2.7.1物品處置 ①可回收物品。手術(shù)器械消毒采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30～45 min，有明顯污染時，采用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑浸泡≥60 min[11]，然后按規(guī)定清洗，密閉包裝外貼“新型冠狀病毒感染”標(biāo)識，運送至消毒供應(yīng)中心集中處理。②不可回收物品。包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等均裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，雙層密封封口后，外貼“新型冠狀病毒感染”標(biāo)識，單獨放置，采用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒醫(yī)療垃圾袋表面，通知工勤人員及時運走，暫存處地面采用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。

1.2.7.2環(huán)境處理 ①術(shù)后處理。對手術(shù)間行終末消毒，使用3%過氧化氫霧化消毒機，20～30 mL/m3干霧霧化，再密閉作用2 h，嚴(yán)格按照使用濃度、使用劑量、消毒作用時間及操作方法消毒，消毒完畢手術(shù)間通風(fēng)30 min，負(fù)壓手術(shù)室則通知專業(yè)維護人員處理。②備用狀態(tài)處理。手術(shù)間和緩沖區(qū)處于備用狀態(tài)時，每日使用紫外線燈照射消毒，每次照射不少于1 h，每天2次[3]。③物表處理。3%過氧化氫霧化消毒后，由護士和保潔工人在二級防護下進行物表與地面消毒。手術(shù)間內(nèi)桌、柜、窗、門(門把手)、儀器設(shè)備、器械臺、操作臺、手術(shù)轉(zhuǎn)運床等均采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈[3]。④地面處理。有肉眼可見污染物時，先完全清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時，用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。消毒作用時間不少于30 min，再用清水拖地。

2 結(jié)果

共實施急診手術(shù)87例，手術(shù)均順利完成。參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員共計153名，其中護理人員72名，均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

3 討論

目前，人們對新型冠狀病毒的來源、傳染性、傳播途徑、診療護理尚處于發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識階段。手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員“零距離”接觸患者的分泌物、體液、血液和產(chǎn)生的氣溶膠，是新型冠狀病毒的高危易感人群[12]。因此，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的防護措施是防止醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎的關(guān)鍵途徑。新冠肺炎疫情期間加強對疑似或確診新冠肺炎急診手術(shù)患者實施安全防護標(biāo)準(zhǔn)化管理,嚴(yán)格手術(shù)區(qū)分區(qū)，規(guī)范手術(shù)室急診手術(shù)處理流程,加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及防護,提升醫(yī)務(wù)人員的防護意識和隔離防護技能，加強患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理等，可有效保障手術(shù)的順利實施,同時保障了醫(yī)務(wù)人員及患者安全。