趙明曦，郭海凌，何懷武，李奇，李尊柱，孫建華，李真，孫紅

中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)是上腔靜脈或右心房局部的壓力，是基本的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。CVP可對(duì)循環(huán)容量進(jìn)行定量評(píng)估，可作為器官保護(hù)的后向壓力指標(biāo)[1]。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign)指南建議，用CVP指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克患者液體復(fù)蘇[2]。CVP雖然是較易獲得的指標(biāo)，但受到諸多因素的影響[3]。準(zhǔn)確獲取CVP是重癥患者治療的基本保證。研究顯示，目前臨床缺乏測(cè)量CVP的統(tǒng)一操作規(guī)范[4]。國外對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員的研究顯示，影響CVP準(zhǔn)確性的傳感器位置、測(cè)量體位等因素存在差異[5]。本研究以113所三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士與醫(yī)生為研究對(duì)象，調(diào)查ICU醫(yī)護(hù)人員CVP測(cè)量及應(yīng)用的臨床現(xiàn)狀，為規(guī)范CVP測(cè)量操作流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～2月，采用分層抽樣與便利抽樣結(jié)合的方法，選取北京市、福建省、河北省、遼寧省等32個(gè)省市113所三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間從事ICU臨床工作；②進(jìn)行過CVP操作；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU進(jìn)修或輪轉(zhuǎn)者。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S-K419)。113所三級(jí)醫(yī)院中，三甲醫(yī)院107所，三乙醫(yī)院6所。共1 032名醫(yī)護(hù)人員接受調(diào)查，男238人，女794人；醫(yī)生149人，護(hù)士883人；初級(jí)職稱725人，中級(jí)262人，副高級(jí)以上45人；綜合ICU 728人，?？艻CU 304人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 問卷為研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-6]并結(jié)合臨床實(shí)際工作自行編制，經(jīng)過2名ICU副主任醫(yī)師、5名ICU資深護(hù)士(1名主任護(hù)師、4名主管護(hù)師)、3名ICU骨干護(hù)士(2名為碩士學(xué)歷，1名為本科學(xué)歷)審閱與修改。問卷包括6個(gè)部分：基本資料，包括性別、年齡、所在科室、職稱及從事ICU工作時(shí)間；CVP測(cè)量方式及渠道(3題單選)；通路管理(3題單選)；體位與傳感器位置(3題單選)；呼吸機(jī)影響及測(cè)量頻率(2題單選)；CVP的應(yīng)用情況(1題多選)。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前，向被調(diào)查單位ICU護(hù)士長解釋調(diào)查目的與意義，將問卷星電子問卷鏈接通過微信發(fā)送給護(hù)士長。護(hù)士長發(fā)送給6～7名護(hù)士和1～2名醫(yī)生填寫，并強(qiáng)調(diào)真實(shí)填寫，不會(huì)造成任何影響，由同一調(diào)查員后臺(tái)進(jìn)行問卷的回收和審核。問卷星填寫無缺項(xiàng)方能提交，且1個(gè)IP地址只能填寫1次，剔除數(shù)據(jù)明顯有邏輯錯(cuò)誤的問卷。最終發(fā)放1 036份問卷，回收有效問卷1 032份，有效回收率為99.61%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1ICU醫(yī)護(hù)人員CVP測(cè)量情況 見表1。

2.2ICU醫(yī)護(hù)人員CVP應(yīng)用情況 監(jiān)測(cè)CVP主要是為了判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇(998人，96.71%)；判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)脫水治療(785人，76.07%)；評(píng)估心功能，指導(dǎo)正性肌力藥物治療(777人，75.29%)；監(jiān)測(cè)CVP分析靜脈回流曲線(326人，31.59%)；根據(jù)CVP波形特征評(píng)估瓣膜功能(224人，21.71%)。

3 討論

3.1臨床測(cè)量CVP渠道選擇正確性不容樂觀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，有9.30%醫(yī)護(hù)人員通過股靜脈測(cè)量CVP，7.07%選擇側(cè)腔測(cè)量CVP。CVP反映上腔靜脈或右心房局部的壓力，導(dǎo)管尖端位于心房入口上2 cm最為理想，根據(jù)解剖位置，不同管腔測(cè)量差異是由于導(dǎo)管開口距離心房位置不同造成的。國外研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染更常發(fā)生于股靜脈[7-8]，經(jīng)股靜脈插管的患者，膿毒癥及血栓性并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[9]。在某些情況下，如患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征[10]，經(jīng)股靜脈測(cè)量CVP并不能反映真實(shí)的CVP數(shù)值。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，主腔與側(cè)腔得到的數(shù)值存在差異[11-12]。三腔中心靜脈不同管腔測(cè)量的CVP差異顯著[13]。因此，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免因不同管腔測(cè)量CVP產(chǎn)生差異，誤導(dǎo)臨床診療，建議不經(jīng)股靜脈測(cè)量CVP，統(tǒng)一測(cè)量主腔CVP。

3.2沖洗液選擇未達(dá)成一致且方波試驗(yàn)應(yīng)用率較低 表1顯示，50.00%醫(yī)護(hù)人員選擇不同濃度的肝素鹽水作為沖洗溶液，46.61%測(cè)量CVP前進(jìn)行方波試驗(yàn)。持續(xù)生理鹽水加壓沖洗與肝素沖洗效果相似，且其適用廣泛[14]。一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究顯示，由于血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致CVC堵管，測(cè)量的CVP高于實(shí)際數(shù)值[15]。肝素可能降低導(dǎo)管血栓的發(fā)生，保持管腔通暢，而肝素鹽水用量過多時(shí)易導(dǎo)致出血，有研究建議采用2.5 U/mL的肝素鹽水沖洗液[16]。因此，臨床中需根據(jù)患者電解質(zhì)及凝血狀況，選擇等滲沖洗溶液。方波試驗(yàn)是快速?zèng)_洗壓力系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)形成快速上升到頂端的方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線。壓力傳感器對(duì)CVP準(zhǔn)確性的影響取決于傳感器的動(dòng)態(tài)反應(yīng)性。目前國內(nèi)僅有方波試驗(yàn)在測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓的應(yīng)用，暫無在測(cè)量CVP中的相關(guān)研究。然而通過方波試驗(yàn)可測(cè)定共振頻率和計(jì)算振幅比率來對(duì)壓力波形進(jìn)行簡單的動(dòng)態(tài)反應(yīng)性評(píng)估。方波試驗(yàn)?zāi)苷f明波形充分衰減，測(cè)量CVP的準(zhǔn)確性。因此，建議強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)與意識(shí)，每次測(cè)量CVP前均需進(jìn)行方波試驗(yàn)。

3.3醫(yī)護(hù)人員未意識(shí)到體位與傳感器位置會(huì)影響CVP實(shí)際測(cè)量值 本研究結(jié)果顯示，97.67%選擇平臥位測(cè)量CVP，當(dāng)體位改變時(shí)，有2.52%認(rèn)為不會(huì)導(dǎo)致CVP的變化。國外研究顯示，更多比例的醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到需要調(diào)整傳感器位置或?qū)⒒颊叻胖闷脚P位重新測(cè)量CVP[5]。不同體位及體位變化會(huì)導(dǎo)致CVP與實(shí)際值出現(xiàn)偏差。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，平臥位、30°或40°半臥位、90°臥位及左右側(cè)臥位對(duì)CVP都有一定的影響[17]。由于病情限制只能采取其他臥位測(cè)量CVP時(shí)，可利用回歸方程算出平臥位CVP數(shù)值[18-20]。因此，為避免測(cè)量誤差，建議同一患者采取同一體位進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)。

教科書中建議平臥位時(shí)將傳感器放置在第4肋間與腋中線交點(diǎn)[21]。本研究中，96.22%選擇將傳感器放置在腋中線與第4肋間(胸部正中定位)，1.45%選擇胸骨角水平下方垂直5 cm處(胸骨角定位)。胸部正中定位由于定位簡單快捷是臨床中最常用的CVP參考點(diǎn)。但從解剖上看其位點(diǎn)低于右心房，測(cè)量的CVP會(huì)被高估[22]。胸骨角定位更加精準(zhǔn)且不受體位和胸廓高度的影響，但定位相對(duì)困難[22]，定位偏差反而會(huì)引起CVP的變化。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者體表標(biāo)記傳感器位置，同時(shí)采取同一體位進(jìn)行CVP測(cè)量，減少不必要的影響。

3.4ICU醫(yī)護(hù)人員專科生理知識(shí)存在不足，臨床測(cè)量頻率差異較大 本研究顯示，20.16%認(rèn)為正壓通氣和呼氣末正壓(PEEP)對(duì)CVP實(shí)際值無影響，21.12%會(huì)將呼吸機(jī)斷開再測(cè)量，58.72%測(cè)量呼吸末的CVP數(shù)值。CVP是受到胸壁壓力和血管大動(dòng)脈變化影響的血管內(nèi)壓力，因此，心包、胸腔和血管阻力等都對(duì)CVP有影響。研究顯示，一定水平的PEEP，CVP與PEEP值呈正相關(guān)，對(duì)判斷病情及指導(dǎo)治療仍具有意義[23]?？梢姴糠轴t(yī)護(hù)人員認(rèn)為正壓通氣和PEEP對(duì)CVP無影響觀念是錯(cuò)誤的，嚴(yán)重者斷開呼吸機(jī)時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，且損傷患者肺泡導(dǎo)致一些不良后果。最新研究以測(cè)量呼吸末CVP為主要標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)護(hù)儀顯示的CVP平均值同樣是可靠的[24]。因此，每次測(cè)量前需保持通氣條件一致，通過觀察CVP值的變化來指導(dǎo)臨床診療。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)指導(dǎo)休克復(fù)蘇時(shí)，66.08%選擇1～2 h/次監(jiān)測(cè)CVP，8.53%偶爾監(jiān)測(cè)，0.39%基本不監(jiān)測(cè)。對(duì)CVP監(jiān)測(cè)頻率，目前尚未有研究報(bào)道。臨床中由于病情需要，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)行液體復(fù)蘇的患者，需要?jiǎng)討B(tài)多次甚至持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP[25]，隨著次數(shù)的增加測(cè)量結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)偏差的可能性逐漸增加，這時(shí)規(guī)范測(cè)量過程避免誤差就顯得尤為重要。但最佳監(jiān)測(cè)頻率仍需更多臨床研究。

3.5對(duì)CVP數(shù)值及波形的正確解讀有利于重癥患者救治 本研究結(jié)果顯示，96.71%和76.07%醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇和脫水治療，用于判斷容量狀態(tài)，31.59%監(jiān)測(cè)CVP分析靜脈回流曲線，21.71%根據(jù)CVP波形評(píng)估瓣膜功能。CVP是客觀存在的數(shù)值，合理的解讀下可為臨床提供有用信息。指南建議將嚴(yán)重感染和感染性休克患者液體復(fù)蘇目標(biāo)用CVP來指導(dǎo)[2]。感染性休克時(shí)，CVP維持8～12 mmHg僅作為液體復(fù)蘇時(shí)的初始指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)治療目的調(diào)整其目標(biāo)值[1]。CVP持續(xù)升高與器官功能不良有關(guān)，可導(dǎo)致感染性休克患者病死率增加[26-27]。Guyton靜脈回流理論提到，靜脈回流量決定于體循環(huán)平均充盈壓和CVP。CVP明顯升高，表明心臟處理靜脈回流的功能出現(xiàn)異常。CVP波形相對(duì)應(yīng)的隨著心動(dòng)周期的變化而變化，正常情況下，壓力曲線出現(xiàn)3個(gè)正向波(a、c、v)和2個(gè)負(fù)向波(x、y)。監(jiān)護(hù)儀一般讀取最大波形和最小波形，2個(gè)波形峰值的平均值為CVP數(shù)值，即a波與c波峰值的平均值。當(dāng)患者出現(xiàn)三尖瓣狹窄時(shí)，v波增加，監(jiān)護(hù)儀讀取的是v波與c波峰值的平均值，導(dǎo)致CVP數(shù)值不準(zhǔn)確。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CVP波形的正確分析將進(jìn)一步規(guī)范CVP測(cè)量過程，提高準(zhǔn)確性。臨床中，CVP雖已廣泛應(yīng)用于判斷容量狀態(tài)，部分用途及專業(yè)知識(shí)仍有待加強(qiáng)教育與培訓(xùn)。

4 小結(jié)

CVP作為血流動(dòng)力學(xué)最為基礎(chǔ)且易獲得的指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。CVP數(shù)值的準(zhǔn)確性是指導(dǎo)臨床診療的前提與關(guān)鍵，然而臨床中CVP測(cè)量流程缺乏規(guī)范性，可導(dǎo)致CVP測(cè)量不準(zhǔn)確，增加中心靜脈堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究調(diào)查113所三級(jí)醫(yī)院，制度規(guī)范相對(duì)較全，但仍存在不足，可見醫(yī)護(hù)人員對(duì)CVP臨床應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)相對(duì)缺乏，仍需加強(qiáng)教育與培訓(xùn)，以進(jìn)一步統(tǒng)一測(cè)量流程，規(guī)范管理方法。